Niets door de mond (NPO) en intraveneuze (IV) vloeistoffen
NPO, de traditie van het routinematig onthouden van eten en drinken tijdens de bevalling, is in het verleden op grote schaal toegepast. Nog in 1985 werd in een boek over verloskunde gezegd: “In principe moeten voedsel en orale vloeistoffen tijdens de bevalling worden ingehouden. “20 De traditionele reden hiervoor is het voorkomen van aspiratie; het risico lijkt echter klein en aspiratie is geen belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij de moeder gebleken. Geboorteverzorgers die het NPO-beleid toepassen, gebruiken meestal infuusvloeistoffen. Een routinematig NPO- en IV-vloeistofbeleid is niet wetenschappelijk onderbouwd en kan risico’s inhouden, zoals immobilisatie, overvloed aan vloeistof en hyperglycemie van de moeder.7,9,21 Als ze de keuze hebben, geven de meeste vrouwen de voorkeur aan orale vloeistoffen tijdens de bevalling. Een redelijk alternatief voor een vrouw die geen infuusvloeistoffen wil of nodig heeft, maar later tijdens de bevalling wel infuustoegang wil (bijvoorbeeld voor pijnmedicatie), is een heparineslot.
Enema’s
Enema’s bij vroege bevalling worden van oudsher gebruikt in de overtuiging dat ze de bevalling verkorten, de pijn verminderen en fecale besmetting tegengaan. Er zijn geen studies die een verschil hebben aangetoond in de duur van de bevalling bij vrouwen die wel of geen klysma kregen. Er zijn geen gegevens bekend over een toename van neonatale infecties of een toename van perineale wondinfecties bij vrouwen die geen klysma hebben gekregen. In feite is er geen medisch bewijs voor het routinematig gebruik van klysma’s bij vrouwen tijdens de bevalling.21 Eén meta-analyse stelt: “Er is onvoldoende bewijs om het gebruik van klysma’s tijdens de bevalling aan te bevelen. Klysma’s veroorzaken ongemak en brengen kosten met zich mee en tenzij er bewijs is om het gebruik ervan te bevorderen, moet dit worden ontmoedigd. “22
Perineaal scheren
Perineaal scheren of het scheren van het schaamhaar tijdens de bevalling wordt in sommige settings veelvuldig toegepast. Van oudsher werd het scheren uitgevoerd om wondinfecties te verminderen en de wond beter te laten sluiten. Het scheren van de huid vermindert echter niet chirurgische wondinfecties, en preoperatieve reiniging zonder scheren resulteert in minder kans op infectie. Het scheren kan leiden tot een verhoogd postpartum ongemak. Het routinematig scheren van het perineum bij barende vrouwen is wenselijk noch noodzakelijk.1,5,23 In gevallen waarin het perineum lang of dicht behaard is, kunnen deze haren korter worden geschoren indien dit nodig is voor het herstel van de scheur. Als zij de keuze hebben, geven de meeste vrouwen er de voorkeur aan het routinematig scheren van het perineum te vermijden.
Amniotomie
Amniotomie, of het opzettelijk breken van de foetale membranen, is een gevestigde traditie bij bevallingen in de Verenigde Staten. Het doel van amniotomie is onder meer het amnionvocht op meconium te onderzoeken, de toepassing van interne bewakingsapparatuur te vergemakkelijken en de arbeidstijd te verkorten. Er zijn echter potentiële nadelige effecten gesuggereerd, waaronder navelstrengprolaps, infectie van moeder of foetus, foetale scheur of hoofdhuidinfectie, foetaal cefalohematoom, verhoogd caput, en verhoogde scheefstand van foetale schedelbeenderen. Dierstudies melden een grotere kracht van cervicale dilatatie met het hoofd alleen dan wanneer de foetale membranen intact zijn. De meeste RCT’s tonen aan dat amniotomie tussen 3 en 6 cm ontsluiting de bevalling met 1 tot 2 uur verkort en een trend laat zien naar vermindering van het gebruik van oxytocine en een 5-minuten Apgar score van minder dan 7.24 Eén RCT toonde aan dat amniotomie de incidentie van dystocie, gedefinieerd als een periode van ten minste 4 uur, na 3 cm ontsluiting verminderde, met een gemiddelde snelheid van ontsluiting van minder dan 0,5 cm/uur.25 De meeste RCT’s over amniotomie vonden plaats in centra waar een groot percentage van de moeders epidurale anesthesie kreeg.24,26
De Cochrane review stelt:
De tendens naar een toename van het aantal keizersneden die in de metaanalyse werd waargenomen, gecombineerd met het (ongepubliceerde) bewijs van een toename van het aantal foetale hartafwijkingen per uur, en de toename van de frequentie van keizersneden wegens foetale nood die in één multicenter trial werd waargenomen, suggereren dat we ons enthousiasme voor een beleid van routinematige vroege amniotomie moeten temperen. De nadelige effecten van amniotomie (op FHR tracings, en bijgevolg op het risico van een keizersnede wegens foetale nood) zullen waarschijnlijk het grootst zijn in centra waar elektronische foetale monitoring (EFM) routinematig wordt gebruikt zonder foetale bloedafname van de hoofdhuid als hulpmiddel. Deze effecten zouden waarschijnlijk worden afgezwakt door foetale bloedafname, door amnio-infusie in aanwezigheid van zorgwekkende variabele vertragingen, of door een combinatie van beide. In wezen houdt dit in dat interventies moeten worden aangeboden om de secundaire effecten van een eerdere routine-ingreep te minimaliseren. Gezien de huidige stand van de kennis, lijkt het een redelijke benadering om amniotomie te reserveren voor bevallingen die traag verlopen.24
Als amniotomie tijdens de bevalling moet worden uitgevoerd, moet aan de volgende criteria worden voldaan:
a.
Vertex presentatie
b.
Engagement in het bekken; als er sprake is van polyhydramnios of een niet-gaged presenterend deel, is het verstandig om de vliezen te puncteren met een small-gauge naald om navelstrengprolaps te voorkomen
c.
Een voldoende ontsluiting van de baarmoederhals om een atraumatische procedure mogelijk te maken, maar ten minste 3 cm ontsluiting
d.
Evaluatie van de foetale harttonen onmiddellijk voor en na de procedure
Actief weeënmanagement (AML)
O’Driscoll en collega’s4 introduceerden in het begin van de jaren zeventig AML bij primigravidas in het National Maternity Hospital in Dublin, Ierland. Het oorspronkelijke doel van AML was de bevalling van elke patiënte te verzekeren binnen 12 uur na opname voor bevalling. AML wordt nu erkend als een nullipare bevallingsmethode die het aantal primaire keizersneden laag (5-7%) en stabiel heeft gehouden gedurende 30 jaar in het National Maternity Hospital. In dezelfde periode is het aantal keizersneden in de Verenigde Staten verzesvoudigd. Er is veel belangstelling geweest voor het aanpassen van aspecten van AML aan settings in de Verenigde Staten.
Het Ierse AML protocol is van toepassing op nullipare patiënten met een singleton foetus in de vertex positie; in de afwezigheid van foetale nood, meconium, macrosomia, malpositie, en grote bloedingen; omvat de aanwezigheid van een vroedvrouw tijdens de bevalling; en omvat uitgebreide prenatale voorlichting. Uit de resultaten van vier RCT’s in de Verenigde Staten blijkt momenteel niet dat het routinematig gebruik van AML duidelijke voordelen oplevert voor nullipare patiënten. De meeste centra in de Verenigde Staten die het AML-protocol gebruiken, bieden niet de arbeidsondersteunende diensten aan die in de Ierse studies worden vermeld; daarom zijn de verkregen resultaten misschien niet even gunstig. De belangrijkste elementen van AML gebruikt in het National Maternity Hospital in Dublin zijn als volgt:
a.
Standaard prenataal onderwijsprogramma: Nullipare patiënten wordt geleerd dat zodra de diagnose van bevalling is gesteld, zij hoogstwaarschijnlijk binnen 12 uur zullen bevallen en constante ondersteunende zorg zullen krijgen van een verpleegkundige-midwife.
b.
Nauwkeurige diagnose van bevalling: Aan de hand van de weeëncriteria van regelmatige, pijnlijke weeën in aanwezigheid van volledige cervicale effacement, gescheurde vliezen of bloederige uitvloeiing, wordt getracht deze diagnose nauwkeurig te houden.
c.
Amniotomie: Een amniotomie wordt uitgevoerd na het diagnosticeren van de bevalling.
d.
Continue emotionele ondersteuning: Een kraamverzorgster geeft constante verpleegkundige en emotionele steun gedurende het gehele arbeidsproces.
e.
Intermitterende foetale auscultatie en beweging tijdens de arbeid: Patiënten worden aangemoedigd om tijdens de bevalling te bewegen en worden met tussenpozen gecontroleerd met behulp van foetale auscultatie.
f.
Prompt diagnose en behandeling van ineffectieve weeën van de baarmoeder: Voortgang van de weeën waarbij geen cervicale ontsluiting van ongeveer 1 cm/uur optreedt, wordt behandeld met de instelling van oxytocinevergroting met een beginsnelheid van 4 tot 6 mU/min en in die stappen verhoogd tot een maximale infusiesnelheid van 34 tot 40 mU/min. Deze doses zouden in de meeste Amerikaanse ziekenhuizen als hoog, buitensporig of gevaarlijk worden beschouwd. Patiënten in Dublin mogen vaak van de monitor af (er wordt gebruik gemaakt van intermitterende auscultatie) en uit bed terwijl zij oxytocine krijgen, hetgeen waarschijnlijk van invloed is op de resultaten. Oxytocine wordt ook vaak gestart in de tweede fase wanneer de voortgang en indaling traag zijn.
g.
Continue Interne Medische Audit: Elk nulliparous weeëndossier wordt op wekelijkse basis bekeken om te controleren of het arbeidsmanagementprotocol wordt nageleefd.
De grootste Amerikaanse trial van AML die probeerde het volledige Ierse model te repliceren, toonde geen daling aan van het aantal keizersneden.27 Grote verschillen bestonden in continue elektronische FHR-monitoring, ambulatie tijdens de bevalling, en in het management van de tweede fase, waar het aantal keizersneden acht keer hoger was dan in de Ierse studies. Het toedienen van oxytocine in de tweede fase was een belangrijke factor. Een metaanalyse van de drie beste Noord-Amerikaanse studies van AML toonde een daling van de primaire keizersnede met 34% (odds ratio , 0,66; 95% betrouwbaarheidsinterval , 0,54-0,81), waardoor de componenten van AML het overwegen waard zijn in de gezinsgerichte kraamzorg.28