Diepe veneuze trombose (DVT) is een veel voorkomende en potentieel verwoestende aandoening die kan leiden tot blijvende invaliditeit met een aanzienlijke morbiditeit en zelfs mortaliteit. Schattingen van de incidentie van DVT lopen uiteen van 350.000 tot 600.000, met sommige schattingen van wel 2 miljoen, wat leidt tot 100.000 tot 650.000 sterfgevallen.
Volgens de National Alliance for Thrombosis and Thrombophilia, zal ongeveer 60% van de patiënten bij wie DVT ontstaat, herstellen zonder verdere symptomen. Echter, 40% zal een zekere mate van post-trombotisch syndroom, (PTS) hebben en in 4%, zal ernstige PTS ontwikkelen. Het American Venous Forum suggereert dat PTS zich zal ontwikkelen bij tot tweederde van de patiënten met DVT. Hoewel de ernst van PTS kan variëren, kunnen de tekenen en symptomen levensstijlbeperkend zijn en pijn, oedeem, teleangiëctasie, hyperpigmentatie, lipodermatosclerose, en ulceratie omvatten. De ernstigere symptomen van PTS komen naar verluidt voor bij 7% tot 23% van de getroffen patiënten, terwijl veneuze ulceratie wordt gezien bij 5% tot 10% van de patiënten.
PTS wordt verondersteld te ontstaan nadat eerdere veneuze trombose leidt tot veneuze hypertensie als gevolg van veneuze obstructie, valvulaire schade en veneuze insufficiëntie (reflux). Veneuze hypertensie kan leiden tot veranderingen in de capillaire en lymfatische microcirculatie die capillaire lekkage, afzetting van fibrine, sequestratie van erytrocyten en leukocyten, trombocytose en ontsteking veroorzaken. Deze veranderingen verminderen de zuurstofvoorziening van huid en weefsel, wat op zijn beurt de klinische verschijnselen van PTS veroorzaakt. Factoren die kunnen resulteren in PTS zijn onder meer:
-
De omvang van DVT;
-
De snelheid van recanalisatie;
-
Episodes van ipsilateraal DVT-recidief;
-
De omvang van veneuze reflux; en
-
Veneuze valvulaire functie.
Kahn en collega’s toonden aan dat leeftijd, eerdere DVT, uitgebreidere DVT, en ernst na 1 maand de beste voorspellers waren van de ernst op lange termijn.
Diagnose van Postthrombotisch Syndroom
De diagnose PTS wordt gesteld wanneer de klassieke tekenen en symptomen zich ontwikkelen bij patiënten met een voorgeschiedenis van DVT. Twee klinische instrumenten kunnen worden gebruikt om de graad van PTS te helpen meten: de Villalta-schaal en de CEAP (Clinical manifestations, Etiological factors, Anatomical distribution and Pathophysiological conditions)-classificatie, die hier niet zullen worden besproken. Diagnostisch onderzoek met veneus Doppler-compressieonderzoek is nuttig voor de identificatie van PTS bij patiënten met klassieke tekenen en symptomen, maar zonder een voorgeschiedenis van DVT. Bij patiënten met een voorgeschiedenis van DVT is Doppler-echografie nuttig bij het bepalen van de huidige omvang van DVT, de mate van rekanalisatie evenals collateralisatie, en of invasieve behandeling mogelijk voordeel oplevert.
Evaluatie van veneuze insufficiëntie is belangrijk bij het documenteren van de aanwezigheid en ernst van veneuze reflux. Bij patiënten met trombose die zich uitstrekt tot in het iliacale systeem of bij wie de klinische tekenen of symptomen wijzen op een meer centrale betrokkenheid (bilaterale betrokkenheid, voorgeschiedenis van inferieure vena cava (IVC)-filterplaatsing, oppervlakkige varicositeiten op het bekken of de buikwand), kan verdere beeldvorming met computertomografie of magnetische resonantie venografie voordelig zijn om de centrale omvang van de trombus vast te stellen. Meer geavanceerde beeldvorming geeft ook een overzicht van de anatomie, het identificeren van anatomische varianten en May-Thurner compressie en het uitsluiten van extrinsieke compressie van een bekkenmassa; het is ook nuttig voor het plannen van potentiële toegangsplaatsen (bijvoorbeeld, mogelijke interne jugulaire benadering indien uitgebreide IVC en bekkentrombose aanwezig zijn).
Behandeling van DVT
De gouden standaard bij de behandeling van chronisch veneus vaatlijden is het onder controle houden of verbeteren van de symptomen, het verminderen van oedeem, veneuze hypertensie en reflux en het bevorderen van de genezing van veneuze ulcera. Een traditionele methode voor de behandeling van DVT en de preventie van PTS-sequelae is adequate anticoagulatie van de juiste duur om recidiverende DVT te verminderen. In combinatie met elastische compressiekousen (ECS) met gradatie is aangetoond dat dit het risico op PTS vermindert. In een vroeg stadium kan het nodig zijn om het been te hoog te leggen of te beginnen met ECS-therapie met kniehoge kousen van 20 tot 30 mm Hg. Naarmate de pijn, het oedeem en de ontsteking verdwijnen, kan de patiënt overgaan op de ECS van 30 tot 40 mm Hg. Het American College of Chest Physicians beveelt het gebruik van ECS aan gedurende minimaal 2 jaar vanaf het begin van DVT, of langer indien een voordeel wordt gezien. Afhankelijk van de ernst van de PTS en het voordeel van de ECS, kan compressietherapie levenslang zijn. Als veneuze stasis ulcera aanwezig zijn, aanhouden ondanks agressieve medische behandeling, of tekenen van infectie vertonen, kan verwijzing naar een lymfoedeemkliniek, wondverzorgingskliniek, en mogelijk een infectieziektespecialist geïndiceerd zijn. Bovendien kan een evaluatie van de oppervlakkige reflux en een mogelijke endoveneuze ablatietherapie of het gebruik van paardenkastanjezaadextract worden overwogen. Bij patiënten met chronische en occlusieve veneuze trombose die posttrombotische sequelae vertonen die resistent zijn tegen standaardtherapieën, moet echter een agressievere aanpak worden overwogen om de veneuze uitstroom te verbeteren.
Trombolytische therapie. De rol van trombolytische therapie in de preventie van PTS bij patiënten met acute DVT wordt momenteel onderzocht met de ATTRACT (Acute Venous Thrombosis: Thrombus Removal with Adjunctive Catheter Trial)-studie (gesponsord door de Society of Interventional Radiology en het National Institutes of Health National Heart, Lung and Blood Institute). Patiënten met acute DVT worden willekeurig toegewezen aan hetzij alleen antistolling, hetzij antistolling met trombolytische therapie, die het gebruik van een farmaco-mechanisch apparaat kan omvatten om de DVT te verwijderen. Het gerapporteerde voordeel is de snelle verwijdering van de trombus en het herstel van de doorgankelijkheid met behoud van de veneuze klepfunctie, waardoor veneuze insufficiëntie en dus PTS worden verminderd. De incidentie van PTS zal in beide cohorten worden geëvalueerd om de doeltreffendheid van trombolytische therapie bij het verminderen van PTS te bepalen. Een literatuuroverzicht op PubMed toonde geen studies die de doeltreffendheid van endovasculaire interventie voor chronische DVT evalueerden.
Ultrasound versnelde trombolyse. Meer recent zijn de resultaten van interventionele behandeling bij patiënten met symptomatische chronische DVT (> 30 dagen na het begin van de symptomen) gerapporteerd. De onderzoeker presenteerde single-center uitkomsten van agressieve therapie bij de behandeling van symptomatische chronische DVT op het 2009 Veith Symposium on Vascular and Endothelial Issues in New York. De studie toonde aan dat wanneer het volledig doorkruisen van de chronische trombus succesvol was, symptomatische verbetering werd bereikt bij alle patiënten. Tijdens deze retrospectieve beoordeling van 53 patiënten werd aangetoond dat het gebruik van ultrasone versnelde trombolyse (EkoSonic Endovascular System, EKOS Corp., Bothell, Washington) een positief effect had en de uitkomsten verbeterde in vergelijking met standaard katheter-geleide trombolyse.
Het exacte werkingsmechanisme van EKOS en welke factoren kunnen leiden tot betere uitkomsten zijn niet volledig begrepen. In onze praktijk wordt echter het voordeel van het gebruik van standaard endovasculaire technieken om de harde, chronische trombus te doorkruisen en “ruimte” te creëren voor stromingskanalen met ballonmaceratie gevolgd door ultrasone versnelde trombolyse ’s nachts (figuur) steeds duidelijker. Mijn ervaring is dat dit kan leiden tot een betere veneuze uitstroom, en wanneer dit wordt uitgevoerd in combinatie met therapeutische antistolling (injectie met enoxaparine-natrium) gedurende 8 weken en een standaard ECS-regime, wordt een aanzienlijke vermindering van de symptomen en een betere kwaliteit van leven bereikt. Tot dusver hebben wij verbeterde resultaten vastgesteld wanneer met de behandeling met enoxaparine-natrium is begonnen. Patiënten moeten therapeutische antistolling ondergaan vóór de ingreep en de antistolling moet worden gehandhaafd tijdens de gehele procedure. Veneuze doorgankelijkheid op lange termijn en klinische verbetering zijn waargenomen. Er zijn nu patiënten die 3 jaar na de ingreep nog steeds een veneuze doorgankelijkheid hebben, zoals blijkt uit Doppler-onderzoek en uit voortdurende verlichting van de symptomen. Het succes van deze behandeling ligt in de mogelijkheid om de harde occlusieve klonter te doorbreken. Dit vergt vaak tijd en doorzettingsvermogen omdat uitgebreide occlusies waarbij de IVC, iliacale en femorale venen betrokken zijn, een volledige dag in beslag kunnen nemen om succesvol te zijn. De ontwikkeling van nieuwere hulpmiddelen die “wegbeitelen” en die het gemakkelijker maken om de occlusies te doorbreken, zou een belangrijke vooruitgang betekenen in het vermogen om patiënten met chronische DVT en PTS te behandelen.
Figuur. Algoritme voor agressieve behandeling van chronische DVT en posttrombotisch syndroom. CBC = compleet bloedbeeld; CT = computertomografie; DIC = gedissemineerde intravasculaire stolling; DVT = diep veneuze trombose; ECS = elastische compressiekous; EKOS = EkoSonic Endovasculair Systeem; IJ = inwendig jugulair; IVC = inferior vena cava; MRV = magnetic resonance venography; PTS = postthrombotisch syndroom
Conclusie
Samenvattend verdient de agressieve behandeling van chronische DVT en PTS-sequelae verder onderzoek. Tot nu toe is aangetoond dat deze behandeling gunstig is. Wanneer succesvolle stroomkanalen zijn gecreëerd en een verbeterde veneuze uitstroom is bereikt, kan een verbeterde levenskwaliteit worden bereikt, met de mogelijke mogelijkheid voor de patiënt om terug te keren naar de werkplek. Als positieve resultaten op lange termijn kunnen worden bereikt, kan de sociaal-economische last die door ernstige PTS wordt veroorzaakt, worden verminderd. Met toegewijde interventionisten die de weg wijzen, kan de last van chronische DVT en PTS worden verminderd, terwijl hoop wordt geboden dat een verbeterde kwaliteit van leven kan worden bereikt.