CASE PRESENTATION
Een 49-jarige, bijna gepensioneerde politieagent wordt naar u doorverwezen voor een cataractevaluatie. Hij klaagt over ernstige schittering tijdens het rijden ’s nachts. De patiënt verklaart dat hij nooit een bril heeft gedragen en hoopt zijn afhankelijkheid van een bril na de operatie tot een minimum te beperken.
Bij onderzoek is zijn gezichtsscherpte +0,50 D = 20/50 OD en +1,50 D = 20/30 OS. Het spleetlamp onderzoek is consistent met posterieure polaire cataracten (figuur 1). Keratometrie metingen onthullen 4,20 D en 2,60 D van corneale astigmatisme (figuur 2) in zijn rechter en linker oog, respectievelijk.
Wat is uw chirurgische aanpak van een posterior polaire cataract? Zou u een torische IOL plaatsen in geval van een achterste kapselbreuk? Wat zou uw plan van aanpak zijn voor deze specifieke patiënt?
LISA B. ARBISSER, MD
Congenitale posterieure polaire cataracten ontwikkelen zich langzaam, maar veroorzaken symptomen die een operatie noodzakelijk maken. Ik zou het contralaterale oog van de patiënt testen op verblinding en een bilaterale refractieve benadering overwegen.
Topografie (idealiter met iTrace ) toont latent regelmatig astigmatisme dat zich naar verwachting postoperatief zal manifesteren, maar gemaskeerd wordt door lenticulair astigmatisme. De torische rekenmachine (gebaseerd op manuele keratometrie metingen) toont residueel astigmatisme aan met de AcrySof IQ Toric SN6AT5 IOL (Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX) die perifere astigmatische keratotomieën op de steile as noodzakelijk zal maken. Zonder bioptie met LASIK en een multifocale IOL zou blended vision de minst brilafhankelijke optie zijn. Omdat ik meer restcilinder in het rechteroog van de patiënt zou verwachten, zou ik streven naar een resultaat van -1,25 tot -1,50 D in zijn rechteroog. Bij succes zou ik emmetropie in zijn linkeroog nastreven.
Ik beschouw posterieure polaire cataracten als corticaal-kapsulaire verklevingen zonder elasticiteit in de verklevingsring en niet als posterieure capsulaire agenese. Routine phaco krachten gemakkelijk scheuren het achterste kapsel, een complicatie die ik heb vermeden in 58 opeenvolgende gevallen. Ten eerste voorkom ik het verdiepen of ondiep maken van de voorste oogkamer totdat de hechting loslaat. Ten tweede voorkom ik overvulling van de voorste kamer, laat ik de fles zakken en til ik de iris van het perifere kapsel af voordat ik de phaco-voet in positie 1 zet. Daarna til ik de fles op om retropulsie van de iris te voorkomen. Vervolgens vul en stabiliseer ik de kamer met viscoelastic wanneer ik de instrumenten verwijder. Ik hydrodelineeer alleen de endonucleus, en ik vermijd zowel hydrodissectie als alle rotatie van kernmateriaal.
Voor zachte lenzen, zoals in dit geval, gebruik ik een Rosen phacosplitter om per laag naar de plaque te graven terwijl ik de binnenste kern met de phacotip opzuig (weinig of geen echografie vereist). Zodra het lenticulaire materiaal zich van de centrale aanhechting heeft losgemaakt, verwijder ik de perifere epinucleus met I/A in plaats van met de phacotip als deze stap moeilijk is. Vervolgens polijst ik voorzichtig het achterste kapsel met een Terry rakel onder een oogheelkundig viscoschirurgisch apparaat (zelden is een geplande posterieure capsulorhexis nodig indien “niet polijstbaar”) en implanteer een torische IOL op mijn routinematige manier.
Als het achterste kapsel scheurt, is de anterieure capsulorhexis een kritieke back-up. Als de complicatie vroeg wordt herkend, is het mogelijk om posterieure kapselbreuken (ze beginnen centraal) om te zetten in echte posterieure continue kromlijnige capsulorhexen, waardoor routinematige implantatie van een torische lens mogelijk wordt. Ik zal de IOL langzaam en voorzichtig in de lenshouder plaatsen en de lens tot de juiste hoek roteren voordat ik de haptiek laat openen. Als de posterieure continue curvilineaire capsulorhexis mislukt, dan zal ik de lens voorwaarts vangen door de anterieure capsulorhexis met de haptieken in de zak.
Nadat ik de medische noodzaak heb gedocumenteerd, zou ik dezelfde principes toepassen op het andere oog van de patiënt.
CARLOS BUZNEGO, MD
Het belangrijkste punt in dit geval zal de preoperatieve geïnformeerde toestemmingsbespreking met de patiënt zijn. Omdat hij zegt nooit een bril te dragen, zal het waarschijnlijk een uitdaging zijn om uit te leggen dat hij een astigmatisme van het hoornvlies heeft dat “ontmaskerd” zal worden door het verwijderen van de astigmatische kristallijne lens. Ik zou benadrukken dat torische IOL’s zijn astigmatische refractiefout niet volledig zullen corrigeren en dat een postoperatieve verbetering van de gezichtscorrectie met laser waarschijnlijk nodig zal zijn. Het verhoogde risico van een achterste kapselbreuk moet ook aan de orde komen. De patiënt moet begrijpen dat, als deze complicatie zich voordoet, hij een conventionele monofocale lens zal krijgen en dat zijn astigmatisme zal moeten worden gecorrigeerd met een ooglasercorrectie.
Posterior polaire cataracten verhogen het risico op kapselbreuk door het samensmelten van de cataract met het posterieure kapsel. Hoewel ik routinematig hydrodissectie uitvoer (met ongeconserveerde 1% lidocaïne) om een cataractlens van het achterste kapsel te scheiden, vermijd ik dat in deze gevallen. In plaats daarvan zou ik hydrodeliniation uitvoeren en een canule gebruiken om vloeistof tussen de nucleus en de epinucleus te injecteren. Daarna zou ik overgaan tot een voorzichtige facoemulsificatie van de nucleus, maar de epinucleus achterlaten om het kapsel te helpen beschermen. Tenslotte zou ik corticale resten van de periferie naar het centrum trekken om de schuifkrachten op het verzwakte centrale kapsel te minimaliseren. Als het kapsel gescheurd is, zou ik geen torische IOL implanteren, omdat precieze positionering en stabiliteit op de lange termijn van cruciaal belang zijn bij deze lenzen. In plaats daarvan zou ik een driedelige conventionele monofocale IOL implanteren, met de haptieken in de sulcus en de optiek gevangen achter de capsulorhexis. Het resterende astigmatisme zou met een laser worden gecorrigeerd.
JONATHAN B. RUBENSTEIN, MD
Posterior polar cataracts require preoperative planning and appropriate intraoperative management. Omdat het risico van een achterste kapselruptuur in deze gevallen aanzienlijk hoger is, moeten oogartsen hun operatietechniek aanpassen. Hydrodissectie moet worden vermeden ten gunste van zachte, langzame hydrodelineatie, die op meerdere diepten in de lens kan worden uitgevoerd. Ik zou voorzichtig zijn om de voorste kamer niet te veel op te blazen, waardoor het achterste kapsel eruit zou kunnen springen. Viscodissectie kan ook nuttig zijn. Ik zou de slow-motion phaco-techniek gebruiken, zoals beschreven door Robert Osher, MD, en het achterste lenticulaire materiaal tot het einde van de operatie laten liggen.
De volgende klinische kwestie is astigmatisch beheer. Ondanks de sferische refractiefout van de patiënt, heeft hij een aanzienlijk astigmatisme van het hoornvlies in elk oog. Hij heeft 4.20 D van regelmatig astigmatisme in zijn rechteroog en 2.60 D van regelmatig astigmatisme in zijn linkeroog. Vanwege de posterieure polaire cataracten, zou ik twee aanvalsplannen hebben. Het rechteroog van de patiënt heeft meer astigmatisme dan geneutraliseerd kan worden met de torische IOLs die momenteel in de Verenigde Staten verkrijgbaar zijn. Volgens www.acrysoftoricclaculator.com zou dit oog een AcrySof SN6AT5 lens georiënteerd op 66º nodig hebben om ongeveer 2,00 D astigmatisme te corrigeren, in combinatie met gepaarde perifere corneale ontspanningsincisies van 60° om de resterende 2,20 D cilinder te corrigeren. Als het posterieure kapsel geschonden werd tijdens het verwijderen van de posterieure polaire cataract, dan kon een torische IOL niet gebruikt worden. In plaats daarvan zou ik een driedelige IOL implanteren in de sulcus ciliaris, eventueel met bagsulcus fixatie door de optiek vast te leggen onder een intact anterieur kapsel. Vervolgens zou ik het astigmatisme van het hoornvlies verminderen met gepaarde perifere corneale ontspanningsincisies van 75°, geplaatst langs de as van 65°, nadat de IOL veilig op zijn plaats was gebracht.
Ik zou het linkeroog van de patiënt op soortgelijke wijze benaderen. Als het achterste kapsel intact bleef, zou ik een AcrySof SN6AT5 Toric IOL plaatsen op 113°. De 1.00 D van het residuele astigmatisme kon ofwel met rust gelaten worden of gecorrigeerd worden met gepaarde perifere corneale ontspanningsincisies van 40° op 113°. Als het kapsel brak, zou ik een driedelige IOL in de sulcus implanteren en vervolgens gepaarde 65° perifere corneale ontspanningsincisies maken bij 115°. Lichte wijzigingen in de lengte van de perifere corneale ontspanningsincisies kunnen nodig zijn als de heldere corneale incisies werden verlengd om een sulcus-gebaseerde IOL te kunnen plaatsen.
ABHAY R. VASAVADA, MS, FRCS(ENGLAND), AND SHETAL M. RAJ, MS
Deze patiënt heeft regelmatig corneaal astigmatisme met posterieur polaire cataracten. Om de grootte en de as van het astigmatisme van het hoornvlies te meten, geven wij er de voorkeur aan de waarden van de manuele keratometer te gebruiken. Om de sferische dioptrie te berekenen, gebruiken wij de IOLMaster (Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA). De AcrySof Toric IOL is nu buiten de Verenigde Staten verkrijgbaar in modellen tot en met de T9. Als onderdeel van de preoperatieve counseling leggen wij aan patiënten het risico uit van een afgevallen kern, meerdere chirurgische ingrepen en resterende refractieafwijking, evenals de mogelijke noodzaak om een vroege Nd:YAG capsulotomie uit te voeren voor intraoperatieve posterieure capsulaire plaque.
Tijdens phacoemulsificatie in dergelijke gevallen gebruiken wij een gesloten-kamer techniek. Wij injecteren viscoelasticum uit de paracentesis alvorens de phacosonde/het irrigerende handstuk uit het oog terug te trekken, en wij vermijden het uitvoeren van corticale klievende hydrodissectie. In plaats daarvan, na het maken van een centrale sleuf, voeren wij een inside-out delineatie uit, wat een techniek is voor het veilig emulgeren van polaire cataracten. Vervolgens emulgeren we de nucleus met behulp van bescheiden parameters en Dr. Osher’s slow-motion techniek. Na het mobiliseren van de epinucleus met behulp van focale en multiquadrant hydrodissectie, klieven we de epinucleus en cortex met bimanuele I/A. Wij maken de centrale opaciteitsvezels in het centrale gedeelte van het achterste kapsel los nadat wij de perifere cortex omtreksgewijs hebben gesepareerd. Door deze stappen te volgen, hebben wij onze incidentie van intraoperatieve posterieure capsulaire dehiscentie teruggebracht tot ongeveer 6% in gevallen van posterieure polaire cataract.
In het geval van een posterieure capsulaire breuk, voeren wij een anterieure vitrectomie uit via een bimanuele limbal benadering. Als de lange as van de ruptuur niet in de verticale meridiaan ligt, zouden wij de AcrySof Toric IOL in de zak implanteren, omdat het materiaal van deze lens ervoor zorgt dat deze zich zeer voorzichtig ontvouwt en, naar onze ervaring, het gescheurde gebied niet uitbreidt als de IOL precies wordt geïmplanteerd. Wij vinden het gebruik van intracamerale triamcinolone zeer nuttig bij het uitvoeren van een anterieure vitrectomie en voor het bevestigen van de afwezigheid van glasvocht in de anterieure kamer aan het einde van de operatie. Wij hechten de hoofd- en paracentese incisies aan het einde van de operatie. In enkele gevallen hebben wij de AcrySof Toric IOL geïmplanteerd in ogen met gecompromitteerde anterieure en posterieure kapsels, en de lens was 1 jaar postoperatief stabiel.
Sectie-editor Bonnie A. Henderson, MD, is partner in Ophthalmic Consultants of Boston en assistent klinisch professor aan de Harvard Medical School. Thomas A. Oetting, MS, MD, is klinisch professor aan de Universiteit van Iowa in Iowa City. Tal Raviv, MD, is behandelend hoornvlies- en refractiechirurg in de New York Eye and Ear Infirmary en assistent-professor oogheelkunde aan het New York Medical College in Valhalla. Dr. Raviv is te bereiken op (212) 448-1005; [email protected].
Lisa B. Arbisser, MD, heeft een privé-praktijk bij Eye Surgeons Assoc. PC, gevestigd in de Quad Cities van Iowa en Illinois. Dr. Arbisser is ook adjunct universitair hoofddocent aan het John A. Moran Eye Center van de Universiteit van Utah in Salt Lake City. Zij erkent geen financiële belangen te hebben bij de door haar genoemde producten of bedrijven. Dr. Arbisser is te bereiken op (563) 323-2020; [email protected].
Carlos Buznego, MD, is een voorste segment chirurg en stichtend partner van het Center for Excellence in Eye Care in Miami. Hij is ook een vrijwillig assistent professor aan het Bascom Palmer Eye Institute in Miami. Dr. Buznego is te bereiken op (305) 598-2020; [email protected].
Shetal M. Raj, MS, is consultant bij Iladevi Cataract & IOL Research Centre, Raghudeep Eye Clinic, Ahmedabad, India. Zij erkent geen financiële belangen te hebben in de door haar genoemde producten of bedrijven. Dr. Raj is te bereiken op +91 79 27492303; [email protected] of [email protected].
Jonathan B. Rubenstein, MD, is vice-voorzitter en de Deutsch familie professor in oogheelkunde aan Rush University Medical Center in Chicago. Hij erkent geen financieel belang in de door hem genoemde producten of bedrijven. Dr. Rubenstein is te bereiken op (312) 942-2734; [email protected].
Abhay R. Vasavada, MS, FRCS(Engeland), is directeur van Iladevi Cataract & IOL Research Centre, Raghudeep Eye Clinic, Ahmedabad, India. Hij erkent geen financiële belangen te hebben in de door hem genoemde producten of bedrijven. Dr. Vasavada kan worden bereikt op +91 79 27492303; [email protected].