Acute lumbale rugpijn: Onderzoek, Differentiële Diagnose, en Behandeling

Lage rugpijn is geen ziekte op zich, maar eerder een symptoom met vele oorzaken. De term “lage rugpijn” verwijst naar pijn die wordt gevoeld in de buurt van de middellijn in het lumbale of sacrale gebied. De oorzaak hoeft niet in de wervelkolom te liggen, want de pijn kan ook het gevolg zijn van een aandoening in de buik of het bekken. Artsen en patiënten worden geconfronteerd met een verbijsterende verscheidenheid van behandelingsmogelijkheden voor lage rugpijn. Volgens de Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen van het Duitse Ministerie van Volksgezondheid, wordt de behandeling van lage rugpijn in Duitsland momenteel gekenmerkt door overbehandeling, onderbehandeling en mishandeling (1).

Leerdoelen

Lezers van dit artikel moeten

• begrijpen dat lage rugpijn een symptoom is met vele oorzaken, en een praktische differentiaaldiagnostische beoordeling uitvoeren;
• de juiste methoden van anamnese afnemen, diagnostische evaluatie en behandeling kennen en toepassen;
• vroege risicofactoren voor het chronisch worden van lage rugpijn herkennen en vermijden.

Epidemiologie

De hoge prevalentie van lage rugpijn in Duitsland is gedocumenteerd in primaire epidemiologische gegevens van de Federale Gezondheidsenquête, de Lübeck Rugpijn Studie, en een multicenter studie van de Duitse Rugpijn Onderzoeksvereniging (Deutscher Forschungsverbund Rückenschmerz, DFRS), naast andere bronnen. Het varieert van 30% tot 70% onder Duitse volwassenen (18-74 jaar), afhankelijk van de periode waarover het wordt bepaald (puntprevalentie vs. zeven-dagen, drie-maanden en één-jaar prevalentie) (e1).

De prognose van acute rugpijn is onzeker. Algemeen wordt aangenomen dat de pijn in ongeveer de helft van de gevallen binnen zes weken verdwijnt (2) en dat 68-86% van de getroffenen binnen een maand het werk hervat (e2), maar er is ook gerapporteerd dat 62% van de getroffenen 12 maanden later nog steeds pijn heeft, en dat 16% het werk niet binnen zes maanden hervat. Recidiverende lage rugpijn komt vaak voor (47-54%) (3), evenals recidiverend onvermogen om te werken (33%) (e2). De interpretatie van de beschikbare gegevens wordt verder bemoeilijkt door het feit dat slechts een derde van de patiënten tegen hun hoofdverzorger zegt dat zij vroeger zelden of nooit rugpijn hebben gehad (4). In ieder geval kan duidelijk niet worden aangenomen dat de eerste episode van rugpijn van een patiënt ook zijn of haar laatste zal zijn.

Definitie en oorzaken

Lage rugpijn (lumbale rugpijn) wordt gedefinieerd als pijn in de rug vanaf het niveau van de onderste rib tot aan de bilplooi, met of zonder uitstraling naar de benen (5). Een episode van lage rugpijn wordt acuut genoemd als deze voor het eerst in het leven van een patiënt is ontstaan, of na een pijnvrij interval van ten minste zes maanden, en niet langer dan zes weken duurt (6).

Lage rugpijn als gevolg van een specifieke, ernstige ziekte is zeldzaam. Bovendien zijn pathofysiologisch georiënteerde diagnostische categorieën voor lage rugpijn vaak niet reproduceerbaar, en hebben ze meestal geen duidelijke implicaties voor de behandeling. Daarom wordt lage rugpijn in de Duitse National Disease Management Guideline for Low Back Pain (6) pragmatisch geclassificeerd als aspecifiek of specifiek. Op behandeling gebaseerde of functioneel-cognitieve classificaties lijken veelbelovend, maar moeten nog worden gevalideerd door een adequate bewijsbasis (7-9). Rugpijn wordt aspecifiek genoemd wanneer er geen duidelijk oorzakelijk verband is tussen de symptomen, de lichamelijke bevindingen en de beeldvormingsbevindingen. Artsen moeten daarom voorzichtig zijn met het bestellen van verdere diagnostische tests en behandelingen.

Bij specifieke lage rugpijn kan per definitie een patho-anatomische relatie worden aangetoond tussen de pijn en een of meer pathologische processen, waaronder compressie van neurale structuren, gewrichtsontsteking, en/of instabiliteit van een of meer spinale bewegingssegmenten. Specifieke diagnostische onderzoeken en op de oorzaak gerichte behandelingen moeten worden gestart.

Onder alle patiënten bij wie de lage rugpijn een specifieke, klinisch relevante oorzaak had, werd bij 4% een schijfherniatie, bij 3% een spinale stenose en bij 2% een spondylolisthesis vastgesteld. Bij ongeveer 1-4% van de patiënten werd bij het primaire onderzoek een wervellichaamfractuur vastgesteld; 0,7% had een tumor (primair of metastatisch), 0,2% had ankylosing spondylitis, en 0,01% had spondylodiscitis (10).

Over het geheel genomen werden bij 15% van alle gevallen van lage rugpijn pathologische bevindingen gevonden. Hieruit volgt dat ongeveer 80-90% van de gevallen van lage rugpijn aspecifiek zijn, d.w.z. geen duidelijk patho-anatomisch correlaat hebben (11).

Lage rugpijn wordt vaak veroorzaakt door niet-pathologische functionele stoornissen die het best worden gedetecteerd door lichamelijk onderzoek en niet adequaat kunnen worden aangetoond door beeldvormend onderzoek, met name de volgende:

• segmentale disfunctie (bijv, “blokkades” ),
• sacroiliacaal gewrichtssyndroom,
• veranderde statica van de wervelkolom (b.v, hyperlordose of een rechtstandige lumbale lordose),
• musculaire disfunctie (b.v. Janda’s gekruiste syndromen, verkorte spieren, triggerpoints),
• connectieve-weefselveranderingen (b.v. zwelling, fasciale hypomobiliteit), en
• systemische condities (b.v., incoördinatie, inadequate diepe stabilisatie, of constante hypermobiliteit).

De huidige differentiaaldiagnostische methoden maken het in het algemeen niet mogelijk een duidelijke diagnose te stellen wanneer lage rugpijn van musculaire oorsprong is; deze situatie komt zeer vaak voor. Dergelijke pijn wordt van patiënt tot patiënt verschillend ervaren en gaat gepaard met wisselende symptomen en verschijnselen. Meer onderzoek op dit gebied is nodig (6). Het is ook moeilijk om de verschillende soorten degeneratieve veranderingen van de wervelkolom te classificeren die tegenwoordig door geavanceerde neuro-imaging technieken bij 15-45% van de patiënten met lage rugpijn aan het licht worden gebracht (10, 13). Degeneratieve veranderingen zijn een onderdeel van normale veroudering, maar zij moeten als pathologisch worden beschouwd als zij gepaard gaan met ontsteking, b.v. geactiveerde spondylarthrose. Het lumbale facetsyndroom, een bekende klinische aandoening, is geen entiteit die definitief kan worden gediagnosticeerd, hoewel er bewijs bestaat voor de diagnose en bevredigende behandeling door infiltratie met plaatselijke verdoving (e3). Hetzelfde geldt voor wervelkanaalstenose, een anatomische aandoening die vaak bij ouderen door MRI wordt aangetoond en die alleen moet worden behandeld als er typische symptomen en verschijnselen van neurogene claudicatio intermittens zijn en als andere belangrijke entiteiten in de differentiële diagnose (perifeer vaatlijden, polyneuropathie) zijn uitgesloten. eTabel 1 bevat een lijst van lichamelijke bevindingen zonder pathologische betekenis die vaak worden gezien bij patiënten met lage rugpijn.

Tabel 1

Typen lage rugpijn die gepaard gaan met lichamelijke bevindingen zonder duidelijke pathoanatomische betekenis

Lage rugpijn heeft meestal een chronisch recidiverend en remiterend beloop, en het karakter ervan varieert vaak in de tijd. Het wordt traditioneel geclassificeerd als acuut (tot 6 weken), subacuut (6-12 weken), of chronisch (meer dan 12 weken) (6). Deze louter temporele indeling geeft echter vaak niet adequaat het prognostisch zeer belangrijke proces van chronificatie weer, d.w.z. de overgang van acute naar chronische pijn. Het typische kenmerk van chronificatie is de toenemende multidimensionaliteit van pijn, die gepaard gaat met verlies van mobiliteit, functiebeperking, abnormale perceptie en stemming, ongunstige cognitieve patronen, pijngerelateerd gedrag, en op sociaal niveau, stoornissen in sociale interactie en beroepsmoeilijkheden (14).

De Numerical Rating Scale (NRS) of de Visual Analog Scale (VAS) wordt aanbevolen als middel om de subjectieve intensiteit van de pijn te beoordelen, op een schaal van “geen” tot “ondraaglijk” (6).

Geschiedenis en diagnostische evaluatie

Een zorgvuldig verkregen geschiedenis levert over het algemeen belangrijke informatie op voor de beoordeling van de rugpijnervaring. De arts moet vragen naar het begin en het verloop van de pijn, eerdere pijnepisoden (indien aanwezig), de plaats en uitstraling (indien aanwezig) van de pijn, de kwaliteit en intensiteit ervan, en de afhankelijkheid van rust en/of inspanning, evenals naar slaapstoornissen, beperkingen in de activiteiten van het dagelijks leven, en eventuele andere stressfactoren in het persoonlijke leven van de patiënt of op het werk. Het hoofddoel bij de primaire behandeling van lage rugpijn is symptomatische verlichting, d.w.z, acute vermindering van de pijn, met gelijktijdige aandacht voor het volgende:

• het uitsluiten van ernstige ziekte (“rode vlaggen”),
• het opsporen van aanwijzingen die op een specifieke diagnose zouden kunnen wijzen, en
• het vroegtijdig opsporen van psychosociale factoren die chronificatie bevorderen (“gele vlaggen”) (e3).

“Rode vlaggen” zijn de huidige klinische kenmerken en eerdere ziekten die waarschuwen voor een mogelijke specifieke oorzaak die tot ernstige problemen kan leiden, tenzij deze onmiddellijk wordt behandeld (6) (tabel 1).

Tabel 1

Waarschuwingssignalen (“rode vlaggen”) voor specifieke spinale oorzaken van lage rugpijn die met spoed behandeld moeten worden*1, 2

Recente studies vereisen dat de arts die naar rode vlaggen zoekt een eng gerichte en specifieke lijst van rode vlaggen in gedachten heeft, aangezien is gebleken dat bij ongeveer 80% van de patiënten ten minste één rode vlag zal worden gevonden die aanleiding kan geven tot verder diagnostisch onderzoek (15) (eTabel 2). Beslissingen over verdere diagnostische en therapeutische maatregelen moeten afhangen van meerdere kenmerken in combinatie, en niet van één kenmerk alleen, en altijd in het licht van de lichamelijke bevindingen (e5).

eTabel 2

Gevoeligheid en specificiteit van rode vlaggen (6)

In de anamnese moeten ook eventuele psychosociale risicofactoren voor het chronisch optreden van lage rugpijn (“gele vlaggen”) worden opgenomen (tabel 2). Cognitieve, psycho-emotionele en gedragskenmerken die de overgang van acute naar chronische pijn bevorderen (16) moeten zo vroeg mogelijk worden herkend en in het behandelplan worden opgenomen. Verdere belangrijke elementen van de anamnese zijn:

Tabel 2

Psychosociale risicofactoren (gele vlaggen) voor de chronificatie van aspecifieke rugpijn

• heffen en een slechte houding als mogelijke oorzaken van pijn (17),
• iatrogene factoren, bijv, foutieve diagnose,
• voorkeur voor passief en pijnvermijdend gedrag,
• excessieve preoccupatie met somatische en radiologische bevindingen.

Er zijn thans verschillende screeningsinstrumenten voor de beoordeling van het risico van chronificatie beschikbaar, waaronder de Heidelberger Kurzfragebogen (Korte Heidelberg Vragenlijst) HKF-R10 (18), de Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (ÖMPSQ) (19, e7), de Risk-R (20), en de Start Back-Screening Tool (SBST) (e9) (17, e9). Er kan geen specifiek instrument worden aanbevolen boven de andere, zowel omdat evaluaties van afzonderlijke instrumenten wisselende resultaten hebben opgeleverd (18, e8, e9) als omdat het nut van vroegtijdige psychosociale interventie niet duidelijk is aangetoond (21).

Omdat slechts enkele patiënten met lage rugpijn rode vlaggen hebben, terwijl veel meer patiënten functionele stoornissen hebben (eTabel 1), speelt lichamelijk onderzoek ook een belangrijke rol (vooral tests van spier- en gewrichtsfunctie) (6) (kader 1).

Kader 1

Basisklinisch onderzoek*

Het nut van lichamelijk onderzoek wordt beperkt door het onvermogen om alle relevante structuren te testen en door het slechte onderscheidingsvermogen van veel van de tests. Systematische statistische evaluaties van het lichamelijk onderzoek hebben aangetoond dat zelfs veel voorkomende tests zoals de rechte-been-opstijgingstest, hoewel ze zeer gevoelig kunnen zijn (87-95%), vaak niet erg specifiek zijn (22-35%); de cijfers hangen af van de referentiemethode die voor statistische doeleinden wordt gebruikt (bv. MRI-bevindingen, chirurgie) (22). Provocatieve tests, bijvoorbeeld compressie- en mobilisatietests van het sacro-iliacale gewricht, zijn betrouwbaarder dan mobiliteitstests (e10). Combinaties van tests zijn informatiever dan enkelvoudige tests (6, e8, e11, e12).

De therapeutische gevolgen van aspecifieke acute lage rugpijn

De behandeling van de patiënt met aspecifieke lage rugpijn begint met grondige voorlichting en counseling van de patiënt (kader 2) (e13).

Kader 2

Wat de patiënt te vertellen nadat specifieke oorzaken van lage rugpijn zijn uitgesloten*

Behandeling moet spaarzaam worden gegeven en gericht zijn op de pijn en de huidige functionele status van de patiënt.

Wat betreft niet-farmacologische behandelingen voor acute lage rugpijn, oefentherapie is niet effectiever dan het voortzetten van de normale activiteit (e14). Omgekeerd is aangetoond dat verminderde activiteit en bedrust geen effect hebben of leiden tot verergering van de pijn en vertraagde hervatting van de dagelijkse activiteiten (6). Patiënten met subacute (> 6 weken) aspecifieke lage rugpijn die psychosociale risicofactoren voor chronificatie hebben, moet cognitieve gedragstherapie (CGT) worden aangeboden die is afgestemd op hun individuele risicoprofiel (6). CGT en progressieve spierontspanning kunnen het best worden geïntroduceerd nadat de patiënt is beoordeeld in een interdisciplinair, multimodaal behandelingsprogramma. Preventieve rugoefeningen, technieken van manuele geneeskunde en ontspanningstechnieken kunnen worden gebruikt (aanbeveling van graad B) als de hierboven vermelde eerstelijnsbehandelingen niet doeltreffend zijn.

Het doel van farmacotherapie voor lage rugpijn is de patiënten in staat te stellen hun normale dagelijkse activiteiten voort te zetten of te hervatten (tabel 3).

Tabel 3

Aanbevelingen voor de orale medicamenteuze behandeling van aspecifieke lage rugpijn, met evidence-based doseringen*1

Paracetamol (acetaminophen) wordt beschouwd als een optioneel geneesmiddel, gezien de twijfelachtige werkzaamheid en onvoldoende erkende bijwerkingen (e15, e16, 23). In plaats daarvan worden de traditionele niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (t-NSAID’s) aanbevolen, waarbij de aanbevolen doses moeten worden aangehouden en moet worden gecontroleerd op bijwerkingen (tabel 3). In het algemeen moet elk pijnstillend geneesmiddel voor lage rugpijn worden toegediend in de laagste effectieve dosis gedurende de kortst mogelijke tijd (6). De parenterale toediening van NSAID’s of COX-2-remmers wordt niet aanbevolen vanwege hun bijwerkingen en onbewezen werkzaamheid (6). Metamizol wordt beschouwd als een reserve-analgeticum in het licht van de huidige gegevens, met name wat de bijwerkingen betreft (6). COX-2 remmers kunnen worden gebruikt voor de behandeling van acute, aspecifieke rugpijn (mits de desbetreffende waarschuwingen in acht worden genomen) indien de traditionele NSAID’s gecontra-indiceerd zijn of slecht worden verdragen (6). Flupirtine heeft extra spierontspannende eigenschappen, maar in het licht van de huidige gegevens, met name over de bijwerkingen, mag het alleen worden gegeven voor de behandeling van acute pijn gedurende maximaal twee weken, met wekelijkse controle van de leverfunctie (e17). Er is onvoldoende bewijsmateriaal beschikbaar om andere spierverslappers, bv. methocarbamol, te beoordelen voor de systemische behandeling van pijnlijke spierspanningen (6). Indien de aanbevolen pijnstillende middelen (en NSAID’s in het bijzonder) niet effectief zijn of slecht worden verdragen, kunnen patiënten met aspecifieke lage rugpijn opioïden met lage potentie krijgen, zoals tramadol of tilidine, met nauwgezette klinische follow-up (6). Invasieve behandelingen en chirurgie worden niet aanbevolen (6).

Acute, specifieke lage rugpijn

Patiënten met neurologische bevindingen zoals spierzwakte, verminderd gevoel in de onderste ledematen, en blaas- of darmstoornissen moeten een neurologisch onderzoek ondergaan met testen van het gevoel, spierkracht (op de 5-punts MRC-schaal), intrinsieke spierreflexen, en zenuw-strekproeven.

Electrofysiologisch onderzoek is geïndiceerd als de pijn van de patiënt onduidelijk of moeilijk te classificeren is of als de pijn kennelijk van perifere oorsprong is. Elektromyografie (EMG) is niet nodig als de klinische en radiologische bevindingen volledig met elkaar overeenstemmen.

Een overzicht van de differentiële diagnose en behandeling van specifieke lage rugpijn voor patiënten die onmiddellijk medische aandacht nodig hebben, wordt gegeven in eTabel 3, en een vergelijkbare tabel voor patiënten met niet-urgente problemen wordt gegeven in eTabel 4.

eTabel 3

Specifieke oorzaken van lage rugpijn die onmiddellijke behandeling behoeven (rode vlaggen)

tabel 4

Specifieke vormen van lage rugpijn die nader diagnostisch onderzoek vereisen

De wervellichamen worden in het algemeen overschat als bron van lage rugpijn. Pijn van buitenvertebrale oorsprong, voortkomend uit naburige organen in plaats van uit de benige wervelkolom of de bijbehorende spieren, schijven en ligamenten (kader 3), wordt geschat op ten minste 2% van de gevallen van lage rugpijn die in de eerstelijnszorg worden gezien (10) en moet daarom altijd in gedachten worden gehouden (6).

Kader 3

Extraspinale oorzaken van lage rugpijn*

Beeldvormend onderzoek

Deze moeten alleen worden besteld bij strikte indicaties vanwege de mogelijke bijwerkingen en het gevaar van overdiagnostiek die leidt tot chronificatie. Beeldvorming is noodzakelijk als er rode vlaggen aanwezig zijn (5). De klinische verdenking van een fractuur, infectie of radiculopathie is een indicatie voor MRI in plaats van CT, omdat MRI gevoeliger is dan CT voor deze aandoeningen en, in tegenstelling tot CT, de patiënt niet blootstelt aan ioniserende straling (5). Dit geldt ook voor fracturen waarvan de precieze plaats, het type en de leeftijd (osteoporotische fractuur) van klinisch belang zijn. Bovendien maken dynamische platte films, verkregen nadat acute traumatische veranderingen zijn uitgesloten, beoordeling van de wervelkolom in beweging mogelijk. De keuze van het beeldvormend onderzoek kan ook worden beïnvloed door de plaatselijke beschikbaarheid en kosten (6). Beeldvorming is niet nodig bij de initiële evaluatie van acute lage rugpijn indien er geen kenmerken in de anamnese of het lichamelijk onderzoek zijn die wijzen op een specifieke oorzaak (24). Als de pijn acuut verergert, of aanhoudt en hardnekkig blijft gedurende zes weken of langer, is een beeldvormend onderzoek geïndiceerd (6).

Alle beeldvormende onderzoeken moeten worden gelezen door een radioloog, en de aanvragende arts moet de bevindingen met de patiënt bespreken. Deze bevindingen moeten rationeel worden gecorreleerd met de bevindingen van de anamnese en het lichamelijk onderzoek.

Laboratoriumonderzoek

Er mag geen laboratoriumonderzoek worden verricht, behalve ter evaluatie van specifieke ziekte-entiteiten die worden vermoed op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Aanvullend laboratoriumonderzoek is nodig als er klinisch bewijs is dat de pijn een specifieke oorzaak heeft.

Speciale aspecten van een paar belangrijke specifieke aandoeningen zullen in wat volgt worden besproken.

Lumbale discusherniatie

De klinische herkenning van neurologische uitvalsverschijnselen (indien aanwezig) is de hoeksteen van de diagnose en behandeling van lumbale discusherniatie (kader 1).

In de meeste gevallen van discusherniatie neemt de pijn binnen zes weken spontaan af. Verder diagnostisch onderzoek is geïndiceerd als de pijn aanhoudt of als neurologische uitvalsverschijnselen ontstaan (eTabel 3). De zenuwwortels L5 en S1 zijn het meest aangetast (in meer dan 80% van de gevallen), als gevolg van hernia’s van de tussenwervelschijven L4/5 en L5/S1 (25).

Radiculaire pijn met niet meer dan lichte zwakte wordt in het algemeen op dezelfde manier behandeld als pijn van niet-radiculaire oorsprong, voornamelijk met anti-inflammatoire middelen, maar soms ook met middelen die specifiek gericht zijn tegen neuropathische pijn, zoals tricyclische antidepressiva; de evidence base is inconsistent (26, 27). Patiënten moeten zo snel mogelijk worden gemobiliseerd met actieve fysiotherapie, en ze moeten zo snel mogelijk weer aan het werk terwijl ze adequate pijnstillende medicatie krijgen, meestal NSAID’s, maar soms ook opioïden op de korte termijn. Er is geen bewijs voor het gebruik van orale steroïd tapers (27).

Als de pijn ondanks behandeling aanhoudt en er neurologische uitval ontstaat, kunnen periradiculaire injecties de pijn verlichten en lichamelijke activiteit bevorderen (28, 30). Epidurale steroïdeninjecties geven op korte tot middellange termijn verlichting (e18). Transforaminale epidurale technieken zijn superieur aan periradiculaire injecties (29).

Als ernstige radiculaire symptomen aanhouden ondanks adequate, intensieve conservatieve behandeling gedurende zes weken of langer, met concordante klinische en radiologische bevindingen, kan chirurgie worden overwogen. Chirurgie is ondubbelzinnig geïndiceerd in gevallen van cauda equina syndroom met acute paraparese en in gevallen van acute of progressieve ernstige motorische stoornissen als gevolg van zenuwwortelcompressie (kracht 3 of minder op de MRC-schaal) (25). De belangrijkste manifestaties van het cauda equina syndroom zijn urineretentie en een gevoelsstoornis van variabele omvang in de lagere lumbale en sacrale dermatomes (“zadelanesthesie”), die gepaard kan gaan met ernstige radiculaire pijn en lichte zwakte van de benen.

Er is geen significant verschil tussen de resultaten op lange termijn van conservatief en chirurgisch behandelde patiënten wat betreft symptomen en invaliditeit (29), maar chirurgie brengt een sneller herstel (e19, 30).

Tumoren

Spinale tumoren manifesteren zich meestal aanvankelijk met aspecifieke pijn, en later met algemene functionele tekorten (e20). Een werkelijke zwelling wordt slechts in 16% van de gevallen gezien (e21). De overgrote meerderheid van de spinale tumoren (96%) zijn metastasen (e22). De overige 4% bestaat uit primaire benigne en maligne tumoren en zogenaamde “tumorachtige laesies” (e22, 31).

Alle klinische verdenking van een spinale tumor moet aanleiding geven tot verder diagnostisch onderzoek (e23, e24). Op foto’s van de wervelkolom, die weliswaar deel uitmaken van de standaard diagnostische work-up, zijn osteolytische processen alleen zichtbaar wanneer ten minste 30-50% van de botsubstantie verloren is gegaan (e25). MRI is de huidige gouden standaard voor diagnostisch onderzoek naar tumoren in de wervelkolom (31) (eTabel 3). De diagnose en behandeling van patiënten met tumoren van de wervelkolom moeten worden besproken in een interdisciplinaire tumorraad.

Infecties

Bacteriële infecties van het axiale skelet kunnen ontstaan door continuïteit, door hematogene verspreiding vanuit een extraspinale infectie, of iatrogeen door besmetting tijdens een invasieve ingreep (e26). Ze veroorzaken meestal aspecifieke pijn die aanhoudt wanneer de patiënt in rust is (bv. ’s nachts in bed).

De acute fase van discitis/spondylodiscitis heeft aspecifieke manifestaties en kan dus gemakkelijk verkeerd worden geïnterpreteerd. Deze entiteit is zeldzaam, met een incidentie van slechts 0,4-2,4 gevallen per 100.000 personen per jaar. De radiologisch zichtbare veranderingen treden laat in het beloop op, en het percentage fout-negatieve kweken kan oplopen tot 30% (32). Niet-specifieke spondylodiscitis maakt 2-7% uit van alle gevallen van osteomyelitis en is de meest voorkomende infectieuze entiteit; de meeste gevallen van niet-specifieke spondylodiscitis doen zich voor in de lumbale regio (e27). Deze aandoening heeft twee incidentiepieken, één in de vroege kinderjaren en een andere tussen de leeftijd van 50 en 60 jaar.

Op de platte films is de vernietiging van de eindplaten van het bovenste en onderste wervellichaam pas enkele weken na het begin van spondylodiscitis te zien.

MRI kan worden gebruikt om deze entiteit te diagnosticeren met hoge sensitiviteit (96-100%) en specificiteit (92%); omdat het processen in het zachte weefsel zichtbaar maakt, kan het zowel discitis als de vroege stadia van spondylodiscitis detecteren (33). CT is een alternatief (e28). Scintigrafie kan worden gebruikt om te zoeken naar de primaire bron van infectie.

De meest voorkomende verwekker is Staphylococcus aureus, goed voor 42-84% van de gevallen, gevolgd door Gram-negatieve bacteriën (4-30%) en streptokokken/enterokokken (5-30%) (33). Er is niet één uniform behandelingsconcept voor spondylodiscitis. Succesvolle conservatieve behandeling is gebaseerd op toediening van antibiotica en bedrust totdat de ontstekingsparameters naar het normale bereik zijn teruggekeerd, gevolgd door externe immobilisatie in een korset. Bewijs van hoog niveau voor deze vorm van behandeling ontbreekt (33).

Chirurgische behandeling omvat grondig debridement van het geïnfecteerde gebied, interne immobilisatie van de geïnfecteerde spinale segmenten met dorsale en, soms, ventrale instrumentatie, en langdurige toediening van antibiotica (34, 35).

Fracturen

De wervelkolom kan gewond raken bij een traumatische gebeurtenis met massieve kracht, met als gevolg lage rugpijn, maar fracturen van de wervelkolom ontstaan vaak spontaan of na relatief mild trauma, meestal als gevolg van osteoporose. De incidentie van radiologisch opspoorbare fracturen bij 55- tot 79-jarige vrouwen is 1% per jaar; bij mannen in dezelfde leeftijdsgroep is dat 0,6% per jaar (36). Een vrouw boven de 50 jaar heeft meer dan 60% kans op een osteoporotische fractuur (e29).

Grafie speelt nog steeds een belangrijke rol bij de diagnose en de opvolging. MRI (STIR sequentie) is de methode bij uitstek om de leeftijd van een fractuur te beoordelen, wat een belangrijke overweging is bij de indicaties voor behandeling (eTabel 3).

Volgens de huidige richtlijnen moeten osteoporotische fracturen van de wervelkolom die geen spinale instabiliteit of neurologische uitval veroorzaken, in eerste instantie conservatief worden behandeld (36). Progressieve inzakking van het wervellichaam en/of ernstige, hardnekkige pijn kunnen een indicatie zijn voor chirurgische maatregelen zoals cementaugmentatie (vertebroplastie, kyphoplastie) en spinale herschikking met intravertebraal, gewichtdragend prothesemateriaal (e30). 10-30% van de patiënten met een eerste osteoporotische fractuur zal een tweede fractuur krijgen (37); een goede behandeling omvat dus niet alleen de behandeling van de fractuur, maar ook de juiste diagnose en behandeling van osteoporose (een systemische ziekte) in overeenstemming met de huidige richtlijnen, om verdere fracturen te voorkomen.

Een algoritme voor de behandeling van acute lage rugpijn

Red flags (figuur 1) moeten onmiddellijk aanleiding geven tot verder diagnostisch onderzoek en, indien nodig, overbrenging naar een centrum waar spinale chirurgie kan worden uitgevoerd. Patiënten met rugpijn van een bepaald type moeten worden doorverwezen naar de juiste specialist(en). Als een nauwgezette anamnese en een grondig lichamelijk onderzoek geen rode vlaggen of duidelijke patho-anatomische bevindingen aan het licht brengen, is er geen onmiddellijke indicatie voor verder aanvullend diagnostisch onderzoek of invasieve behandeling (figuur 2). Als er psychosociale risicofactoren zijn voor de chronificatie van lage rugpijn (gele vlaggen), en vooral als de pijn persistent is, moet de patiënt vier tot zes weken na het begin van de pijn een interdisciplinaire beoordeling ondergaan om de indicatie voor een multimodaal behandelingsprogramma te evalueren; dit komt omdat de betalers in Duitsland nu over het algemeen een verklaring van de behandelend arts vragen zodra de patiënt vier weken niet in staat is geweest te werken vanwege rugpijn. De resterende patiënten zonder rode of gele vlaggen moeten uitgebreid worden geïnformeerd en begeleid, in overeenstemming met de huidige richtlijnen, en moeten zo nodig pijnstillende medicatie krijgen (figuur 2). Als de lage rugpijn aanhoudt ondanks zes weken behandeling volgens de richtlijnen, moet de patiënt een uitgebreide interdisciplinaire evaluatie ondergaan (38) om te bepalen of de behandeling in de huidige setting moet worden voortgezet of dat de patiënt in plaats daarvan een interdisciplinair multimodaal pijnbehandelingsprogramma moet ondergaan, op intramurale of poliklinische basis, gevolgd door een eindevaluatie en een officiële verklaring over de prognose, verdere behandeling en het vermogen om te werken (39).

Figuur 1

De initiële behandeling van acute lage rugpijn

Figuur 2

Volgende diagnostische evaluatie en behandeling

Lijst van belangenconflicten

Prof. Casser is betaald adviseur geweest voor TEVA, Mucos Pharma, Grünenthal, en Janssen en is betaald voor het voorbereiden van medische vervolgopleidingen door Pfizer, TEVA, Grünenthal, Recordati, en Mundipharma.

Dr. Seddigh heeft een vergoeding ontvangen voor deelname aan bijeenkomsten van Grünenthal en is betaald voor het voorbereiden van wetenschappelijke bijeenkomsten door Lilly.

Prof. Rauschmann is betaald voor het voorbereiden van medische vervolgopleidingen door Aesculap, biomet depuy, Medacta, AAP, Spontec, en Paradigmen Spike.

Manuscript ingediend op 20 oktober 2014, herziene versie geaccepteerd op
1 februari 2016.

Vertaald uit het oorspronkelijke Duits door Ethan Taub, M.D.

Corresponderend auteur
Prof. dr. med. Hans-Raimund Casser
Spezielle Schmerztherapie
DRK Schmerz-Zentrum Mainz
Auf der Steig 16
55131 Mainz, Germany
[email protected]

@Aanvullend materiaal
Voor eReferenties verwijzen wij u naar:
www.aerzteblatt-international.de/ref1316

eTables:
www.aerzteblatt-international.de/16m0223