CASE Verwarring, hallucinaties
De heer G, 57 jaar, wordt vanuit een hospice naar de spoedeisende hulp gebracht wegens verergering van agitatie en psychose gedurende 2 dagen. Zijn vrouw, die hem vergezelt, beschrijft een begin van verwarring na 2 maanden met af en toe visuele hallucinaties. Zij zegt dat de heer G. op het beginpunt alert en georiënteerd was en in staat om op een gepaste manier deel te nemen aan gesprekken. De hospice-instelling diende noodmedicatie toe, waaronder onbekende doses haloperidol en chloorpromazine, de ochtend voor overbrenging naar de SEH.
Mr. G heeft een geschiedenis van posttraumatische stressstoornis (PTSS), angst en depressie die al 6 jaar wordt behandeld met verschillende proeven met antidepressiva monotherapie, waaronder fluoxetine, citalopram, mirtazapine, bupropion, en augmentatie met behulp van aripiprazol, risperidon, topiramaat, en zolpidem. Op het moment van deze ziekenhuis presentatie, worden zijn symptomen gecontroleerd met clonazepam, 2 mg/d, en trazodone, 50 mg/d. Voor de pijn die wordt toegeschreven aan niet-kleincellige longkanker (NSCLC) krijgt hij 6 keer per dag methadon, 25 mg, en elke 4 uur hydromorfon, 8 mg, naar behoefte, voor doorbraakpijn. Meneer G onderging een rechter bovenste lobectomie 5 jaar geleden en neurochirurgie met een rechter suboccipitale craniectomie voor een rechter cerebellaire metastatische tumor van 2 × 1 × 0,6 cm, samen met chemotherapie en bestraling voor metastasering in de hersenen 1 jaar geleden. Zijn laatste chemotherapiesessie was 3 maanden geleden.
Op de SEH is meneer G verdoofd en alleen georiënteerd op persoon en zijn vrouw. Hij mompelt onsamenhangend. Afwijkende vitale functies en laboratoriumbevindingen zijn een verhoogde polsslag, 97 slagen per minuut; lichte anemie, 13,5 g/dL hemoglobine en 40,8% hematocriet; een verhoogde glucose van 136 mg/dL; en kleine hoeveelheden bloed, sporen ketonen, en hyalien afzettingen in de urine-analyse. Vitale functies, laboratoriumuitslagen en lichamelijk onderzoek zijn onopvallend, zonder focale of sensorische neurologische stoornissen.
Wat is uw differentiële diagnose voor meneer G?
a) hersenmetastasen
b) infectie
c) PTSD
d) polyfarmacie
e) benzodiazepineontwenning
De observaties van de auteurs
Veranderde mentale status (AMS), of acute verwarde toestand, beschrijft een persoon die niet in staat is om te reageren op omgevingsprikkels op een passende, verwachte manier. De stoornis is meestal acuut en van voorbijgaande aard.1 Vaak hebben zorgverleners moeite om relevante feiten over de ziektegeschiedenis van een patiënt te achterhalen en moeten ze laboratorium- en diagnostische gegevens gebruiken om de onderliggende oorzaak van de desoriëntatie van de patiënt te bepalen.
De mentale toestand omvat 2 componenten: arousal en bewustzijn. Opgewektheid verwijst naar de waaktoestand van een persoon en de manier waarop een individu reageert op zijn (haar) omgeving. Gebrek aan arousal kan resulteren in variabele toestanden zoals lethargie, slaperigheid en zelfs coma. Bewustzijn daarentegen is de perceptie van een individu van zijn omgeving, inclusief oriëntatie op de omgeving, executief functioneren, en geheugen. Hoewel het arousal-niveau wordt gecontroleerd door het reticulaire activerende systeem van de hersenstam, wordt bewustzijn gemedieerd op corticaal niveau. Meneer G. ervoer verhoogde opwinding en AMS met een duidelijke verandering in gedrag ten opzichte van zijn baseline. Met een toenemende frequentie van hallucinaties en geagiteerd gedrag, moeten verschillende tests worden besteld om de etiologie van zijn veranderde mentatie te bepalen (tabel 1).
Welke test zou u als volgende bestellen?
a) urine-drugsonderzoek (UDS)
b) CT van de borst met protocol longembolie
c) CT van het hoofd
d) bloedkweken
e) radiografie van de borst
EVALUATIE Wakker, nog steeds verward
De ED-arts bestelt een UDS, niet-gecontrasteerde CT van het hoofd, en radiografie van de borst voor voorbereidend onderzoek naar de oorzaak van de AMS van de heer G. UDS is negatief voor illegale substanties. De niet-gecontrasteerde CT van het hoofd toont een stabiele, rechter cerebellaire hemisfeer laesie van een eerdere longmetastase. De radiografie van de borst van de heer G beschrijft een slecht gedefinieerde troebelheid aan de basis van de linkerlong.
De heer G wordt opgenomen in de medische dienst en krijgt dexamethason, 8 mg/d, voor zijn NSCLC met hersenmetastase. Clonazepam wordt gecontinueerd om benzodiazepineontwenning te voorkomen. De teams van psychiatrie en palliatieve zorg worden geraadpleegd om te bepalen of de PTSS-symptomen en/of de opioïden van meneer G. bijdragen aan zijn AMS en psychose. Na evaluatie beveelt het psychiatrische team aan om clonazepam te verlagen naar 0,5 mg, tweemaal daags, te starten met olanzapine, 5 mg, iedere 12 uur, voor agitatie en psychose met auditieve en visuele hallucinaties en paranoïde thema’s gerelateerd aan voedselverontreiniging, en om niet-farmacologische interventies te gebruiken voor delierbehandeling (tabel 2). In een prospectieve, gerandomiseerde gecontroleerde trial van olanzapine versus haloperidol werd klinische verbetering van delirante toestanden gezien bij personen die beide antipsychotische medicatie kregen; haloperidol werd echter geassocieerd met extrapiramidale bijwerkingen. Daarom is olanzapine een veilig alternatief voor haloperidol bij delirante patiënten.2
De consultatiedienst psychiatrie vermoedt een delier als gevolg van polyfarmacie of de gemetastaseerde hersenlaesie van de heer G. Andere samenwerkende behandelteams zijn echter van mening dat de presentatie van de heer G. werd bespoedigd door een verergering van PTSS-symptomen vanwege de waargenomen psychotische thema’s, naast metabole encefalopathie. Acute stress-stoornis kan zich presenteren met emotionele afstomping, depersonalisatie, verminderd bewustzijn van de omgeving, of dissociatieve amnesie. Meneer G. heeft echter in het verleden geen PTSS-symptomen gehad waarbij de mentale status veranderde met een fluctuerende oriëntatie, noch heeft hij aanhoudende dissociatie vertoond tijdens poliklinische psychiatrische zorg. Daarom is het onwaarschijnlijk dat PTSS de primaire oorzaak is van zijn ziekenhuisopname.
Het palliatieve zorgteam beveelt aan de pijnmedicatie van de heer G te wijzigen in methadon, 20 mg, om de 6 uur, om de mogelijkheid te verkleinen dat opioïden bijdragen aan zijn delirante toestand. De medische zorgverleners van Mr. G melden dat de röntgenfoto van de borst verdacht is voor een longontsteking en beginnen met levofloxacine, 500 mg/d.