Discussion of Diagnosis
Anemie wordt gedefinieerd als een verlaging van de hemoglobineconcentratie in het bloed (en dus ook een verlaagd hematocriet), tot <135 g/l bij volwassen mannen en <115 g/l bij volwassen vrouwen. De voornaamste oorzaken van verworven anemie kunnen worden onderverdeeld in bloedverlies (hemolyse of bloeding) of inadequate beenmergfunctie (b.v. ineffectieve erytropoëse, sideroblastische veranderingen, hematinedeficiëntie, chronische ontsteking of maligniteit). Een eenvoudig, pragmatisch algoritme dat kan worden gebruikt voor het onderzoek van anemie bij alcoholici is weergegeven in figuur 4. Het is belangrijk te bedenken dat alcohol de interpretatie van de resultaten van bepaalde gangbare laboratoriumtests die worden gebruikt om de oorzaken van anemie te onderzoeken, kan bemoeilijken. Bijvoorbeeld, hoewel het gemiddelde corpusculaire volume verhoogd is door erkende oorzaken, waaronder vitamine B12-deficiëntie of foliumzuurtekort, is het ook verhoogd door hoge alcoholinname alleen. Bovendien wordt het ferritinegehalte verhoogd door leverontsteking (zoals na hoge alcoholinname), die de daling van ferritine kan maskeren die optreedt bij ijzertekort.
Een algoritme dat een eenvoudige benadering geeft voor het onderzoek van anemie bij alcoholici. Afkortingen: AST, aspartaat transaminase; EGD, oesofagogastroduodenoscopie; LDH, lactaat dehydrogenase.
De etiologie van anemie bij alcoholisten is complex en vaak multifactorieel, oorzaken omvatten een combinatie van slechte voeding, chronische ontsteking, bloedverlies, leverdisfunctie en ineffectieve erytropoëse. Effectieve erytropoëse kan worden afgelezen aan het aantal reticulocyten. Het is belangrijk dat men zich bewust is van zowel het absolute aantal reticulocyten als het percentage reticulocyten, aangezien duidelijke bloedarmoede het relatieve percentage misleidend kan verhogen. Als de levensduur van de rode bloedcellen kort is, zal het percentage reticulocyten hoger lijken dan het absolute aantal doet vermoeden (als gevolg van het verminderde aantal rijpe rode bloedcellen). Het is duidelijk dat de opeenvolgende telling van reticulocyten nuttig is om informatie te verkrijgen over de levensduur van de RBC’s in deze situaties.
De nauwkeurige beoordeling van anemie bij alcoholisten vereist identificatie van de relatieve bijdragen van de directe toxische effecten van alcohol en slechte voeding op de synthese, functie en overleving van rode bloedcellen, en van de rol van onderliggende chronische ziekte zoals cirrose of chronische sepsis. De aan- of afwezigheid van een chronische leverziekte kan duidelijk blijken uit de anamnese en het onderzoek van de patiënt, maar een leverbiopsie is vaak nuttig om de ziekte te typeren en het stadium ervan te bepalen. De bevestiging van een chronische leverziekte kan dan aanleiding geven tot het zoeken naar andere factoren die tot de anemie kunnen bijdragen. Tot deze factoren behoren afwijkingen van de rode bloedcellen (b.v. doelcellen, uitlopercellen) die verband houden met verstoringen van het lipidemetabolisme, hemolyse, chronische bloedarmoede, acuut of chronisch bloedverlies door varices en/of gastropathie (vaak verergerd door coëxistente coagulopathie en hypersplenisme).
Alcohol kan rechtstreeks toxisch zijn voor het beenmerg, zoals blijkt uit vacuolatie van de preerythroblasten of sideroblastische veranderingen. Alcoholisme en de verzwakkende factoren waarmee het dikwijls gepaard gaat (b.v. chronische sepsis en slechte voeding) veroorzaken dikwijls duidelijke anemie, zelfs indien er geen leverziekte is (b.v. sideroblastische anemie, megaloblastische anemie en anemie van chronische ontsteking). Bijgevolg heeft een deel van de alcoholici zowel een verminderde productie van erytrocyten in het beenmerg als een daarmee gepaard gaande verminderde overlevingstijd van de rode bloedcellen. Studies hebben aangetoond dat beenmergbiopsiestalen van alcoholisten in de meerderheid van de gevallen abnormaal zijn: ongeveer twee derde vertoont megaloblastaire en/of sideroblastische veranderingen en minder dan een vijfde wijst op een onderliggend ijzertekort. Indien na een eerste zorgvuldige inspectie van het perifere bloedbeeld twijfel blijft bestaan over de diagnose, kan een beenmergaspiraat nuttige informatie verschaffen en, wat even belangrijk is, meer sinistere oorzaken van de anemie uitsluiten (b.v. maligniteit of andere bloeddyscrasieën).
Sommige diagnoses zijn relevant voor zowel overmatig alcoholgebruik als leverziekte, bijvoorbeeld de uitgesproken hemolyse van sporencelanemie die kan worden waargenomen bij patiënten met geelzucht en ernstige alcoholische cirrose en de milde hemolyse die wordt aangetroffen bij steatose, hypertriglyceridemie en acute alcoholinname (Zieve-syndroom). De hemolytische crisissen ten gevolge van alcoholische eetbuien worden slecht begrepen. Het hier beschreven geval vertoonde kenmerken die lijken op die van het syndroom van Zieve, ook al was het triglyceridengehalte in zijn serum normaal; deze kenmerken zouden dus het rechtstreekse effect van alcohol op de erytrocyten kunnen hebben weerspiegeld.
Het onderhavige geval toont het vaak complexe mechanisme van bloedarmoede bij alcoholisten aan. De etiologie omvatte zowel een verminderde overleving van rode bloedcellen als een verminderde productie van rode bloedcellen (b.v. beenmergdisfunctie) en derhalve was de anemie het eindresultaat van meer dan één proces. Tabel 3 geeft een overzicht van enkele van de verschillende pathologische processen die kunnen bijdragen tot bloedarmoede bij alcoholici, met of zonder begeleidende chronische leverziekte.