乳房外パジェット病。 中国人の20年間の経験

Abstract

その背景。 中国人民族における乳房外パジェット病（EMPD）の治療成績について検討すること。 方法は以下の通り。 1990年から2010年にかけて、EMPDの治療を受けた患者を検討した。 データはレトロスペクティブに解析された。 結果 48人の患者が外科的切除により治療された。 局所再発率は14.6％であった。 切除後の欠損は、一次閉鎖（8.3％）、部分厚膜皮膚移植（72.9％）、局所/領域フラップ（18.8％）により修復された。 真皮浸潤は9例（18.8％）に認められた。 局所リンパ節転移は7例（14.6%）に認められ（手術と同時，手術後，），術後に全身転移を認めたのは3例（6.3%）であった。 真皮浸潤の有無は，局所リンパ節転移および全身転移の発生率が有意に高いことと関連していた。 また，関連する体内悪性腫瘍の発生率は8.3％であった。 結論 EMPDの治療の主軸は手術である。 病理学的に真皮浸潤があれば、局所リンパ節転移だけでなく、全身転移の可能性も高くなる。 内部悪性腫瘍との関連から、全患者に術前内視鏡検査を行うことが必要である

1. はじめに

乳房外パジェット病は、アポクリン腺を有する皮膚の珍しい表皮内癌である。 最も頻度の高い解剖学的部位は，陰嚢，陰茎，外陰部，会陰部および肛門周囲部である。 その他、眼瞼、腋窩および外耳道のようなまれな部位への浸潤が報告されている。 アポクリン腺がない部位に異所性のEMPDが発生した症例も報告されているが、極めて稀である

症例の大半は、表皮に限局している。 しかし、EMPDが真皮に浸潤する可能性があることはよく知られている 。 さらに、基礎疾患である体内悪性腫瘍との関連は、本疾患の最も興味深い特徴の1つであることに変わりはない。 文献上のデータは、特に中国人患者に関する小規模シリーズや症例報告のみである

2 材料と方法

1990年6月から2010年6月の間に、Queen Mary病院外科の形成・再建外科で治療を受けたEMPDの全患者を検討対象とした。 診断は切開生検標本の組織学的検査により確認した。 手術前に全患者に対して局所リンパドレナージ領域の超音波検査が行われ、疑わしいリンパ節腫脹は細針吸引細胞診で調査された。 消化器系、泌尿器系悪性腫瘍の合併の可能性のある症状には特に注意を払った。 術前に定期的な内視鏡検査を行い，基礎にある悪性腫瘍を除外した。 境界が明瞭な病変は2cmのマージンをとって切除された。 境界が不明瞭な腫瘍は3cmの切除断端がとられた。 切除断端の確認には全例で術中凍結切開法を行い、切除断端が陰性と報告されるまで切除を継続した。 その結果生じた創は、一次閉鎖、split thickness skin graft、または局所/領域フラップ再建のいずれかにより、適応に応じて修復された。 細胞学的に証明されたリンパ節転移がある場合のみ、局所リンパ節切除が行われた。 術後は、経験豊富な外科医が外来で定期的にフォローアップを行い、局所領域再発や全身転移の可能性を検討した

データは医療記録から収集し、レトロスペクティブに分析した。 統計解析は、Statistical Package for the Social Sciences（Windows version 18.0）を用いて実施した。 結果は、1990年6月から2010年6月までの間に48名の患者がEMPDの管理のために当院に紹介された。 そのうち41名が男性，7名が女性であった。 来院時の年齢は51歳から89歳で，平均年齢は70歳であった。 最も多い症状は紅斑性皮膚病変（），次いで潰瘍形成（），鼡径リンパ節腫脹（），皮膚腫瘤（）であった． 病変部位は陰茎陰嚢部（），肛門周囲（），腋窩（），上腹部（）であった． 全例が一般開業医，皮膚科医，泌尿器科医に初診されたが，正しく診断され，直ちに当院に紹介された患者は2名のみであった。 残りの患者は，その後の病変の生検で真の診断がつくまで，他の皮膚科疾患と誤診された。 最も多かった誤診は湿疹（82％）で，次いで接触性皮膚炎（12％），真菌感染症（5％），Bowen病（1％）であった． 正しい診断が下されるまでの期間は6～48カ月で，中央値は10カ月であった。

手術は全身麻酔で行われた。 すべての切除断端の凍結切片検査が陰性となるまで，すべての皮膚病変が切除された。 1例は鼡径部に転移性リンパ節腫脹があり，同時にリンパ節郭清が行われた。 皮膚欠損の一次的な閉鎖は8.3%の症例にしか達成されなかった。 5956>

最初の凍結切片が陰性で、その後の最終パラフィン切片が陽性であった症例を5例（10.4％）経験した。 再手術が提案されたが，再手術に同意した患者は1名のみであった。 残りの4名はその後局所再発したが，手術した患者は術後無病息災であった

。 いずれもsurgical salvageで治療した。 局所再発までの期間は10～60カ月であり，中央値は24カ月であった。 局所再発と初回手術時の切除断端陽性との間には，統計学的に有意な関係があった（）。 しかし、生存率の低下とは関連しなかった（）。

9例（18.8%）に組織学的に真皮浸潤の証拠が認められた。 しかし，浸潤は局所再発の可能性の増加とは関連しなかった（）。

7人（14.6％）が局所リンパ節転移を起こし，そのうちの6人は原発巣が真皮浸潤の組織学的証拠を示していた。 1名は来院時にリンパ節転移を認め，残りは初回手術後にリンパ節転移を認めた。 全身転移が見つかった1名を除き、全員がリンパ節郭清を受けた。 リンパ節転移のあった4名の患者さんは、最終的に病死されました。 リンパ節転移と真皮浸潤（）および疾患による死亡率（）には統計的に有意な関係があった。

3名（6.7%）に全身転移（肝臓、骨）が認められた。 1例は初回手術から1年後に多発性肝転移と局所リンパ節転移を認め，残り2例も初回治療から3年後に骨転移を認めた。 いずれもその後、病死した。 全身転移と皮膚浸潤の関係は統計学的に有意であった（）＜5956＞＜4125＞我々のシリーズでは6名の患者（リンパ節転移，全身転移，リンパ節転移と全身転移，）が最終的に病死したが，その全員が皮膚浸潤を示す腫瘍であった。 皮膚浸潤を有する患者の死亡率は66.7％であった。 表1は、皮膚浸潤と術後の局所再発、および結節・全身転移と本疾患による死亡率の関係をまとめたものである。

皮膚病変のワークアップ時に内臓悪性腫瘍を合併した患者は4例 (8.3%) であった。 2例は肛門周囲EMPDを呈し，大腸内視鏡検査で大腸癌が発見された。 大腸切除術とともに肛門周囲病変の広範な切除が行われた。 残りの1例は陰嚢内EMPDで，経直腸生検で前立腺癌が確認された． 皮膚病変の切除と前立腺摘出術が行われた。 しかし、1名は3年後に骨転移を起こし、その後死亡した。 4.考察

乳房外Paget病は，まれな上皮内腺癌である。 本症は，Sir James Pagetが乳房Paget病を報告した14年後の1888年にCrockerによって最初に報告された。 アポクリン腺が存在する部位に発生する（図1）。 臨床的には良性の炎症性皮膚疾患に類似することが多いため、その後の切開生検で病変の正体が確認されるまで診断が遅れることが少なくない。 文献的には、その遅れは5-10年に及ぶとされています。 我々のシリーズでは、紹介するまでの遅延期間の中央値は10ヶ月であった。 このことは、特に局所治療に反応しない高リスク部位に発生した病変に対して、プライマリーヘルスケア医がこの疾患を認識する必要性を強調するものである。 また、疑わしい病変は生検し、経験豊富な外科医に早期に紹介することが必要である。 (右)腋窩のEMPD。 本疾患は通常、湿疹のような良性の炎症性皮膚疾患に類似した、紅斑、”weepy “病変として現れる。 その結果生じた欠損の一次的な閉鎖が可能なのは、8.3%の症例のみである（図2）。 創の大部分は皮膚移植（図3）または局所/領域フラップ（図4）による再建を必要とした。 切除範囲は術中凍結法にて決定される。 しかし、それは必ずしも信頼できるものではありません。 分離した腫瘍細胞が不規則なパターンで境界を越えて広がっていることが報告されています。 我々は、凍結切片と最終的なパラフィン切片の結果が異なる5例（10.4%）を観察している。 これは、免疫組織化学的マーカーを用いた形態学的評価によって初めて正しい診断に至ることが多いためであると思われる。 私たちは、凍結切片標本を採取する際、周縁部の連続したリング状の組織と、外科的欠損の基部の完全な組織の層を送ることにより、サンプリングエラーの可能性を減らすよう技術を向上させている。 モース顕微鏡手術のような他の技術は、病変のマッピングの精度を向上させるのに役立つかもしれない。 病変は2cmのマージンをとって切除された。 (右)陰嚢の余剰皮膚を利用して一次閉鎖が可能であった

図4

（上左）陰部領域のEMPD。 (上、右）切除後、10×12cmの欠損が生じ、その下の恥骨が露出している。 (左下）外側大腿動脈下行枝から発生する穿通枝を基に、大腿前外側穿通枝フラップを採取した。 その後、フラップは皮下トンネルを通過し、恥骨部の欠損部に到達しました。 (7803>

我々のシリーズにおける局所再発率は14.6%であり、これは文献で報告されている21%から61%の範囲と同等であった。 再発までの期間の中央値は24ヶ月であり，最初の手術から60ヶ月後に再発したものが1例あった。 したがって，再発の可能性を検出するためには，術後の長期的なフォローアップが必要である。

患者のサブグループが真皮浸潤を示すことがあることは知られている。 これらの形態が，異なる進行段階の同一疾患であるのか，あるいは異なる疾患実体であるのかは明らかでない。 我々のシリーズでは，9名（18.8％）が組織学的検査で真皮浸潤を認めた。 そのうち6名が所属リンパ節転移を起こし，4名が最終的に死亡した。 残りの1例は骨転移を認め、その後死亡した。 浸潤性病変を有する患者の予後は不良であり、死亡率は66.7％であった。 真皮浸潤と所属リンパ節転移（）、さらに全身転移（）には統計学的に有意な関係があった。 真皮には多数のリンパ管や血管があり、腫瘍細胞の転移経路となるため、このことは理解できなくもない。 一方、我々のシリーズでは、真皮への浸潤は局所再発のリスクを増加させない()。 このことは、局所再発は病理学的な浸潤の深さに直接関係すると考えるLaiらの知見と矛盾する。 しかし，切除が不十分で切除縁に病変がある場合は，局所再発の可能性が非常に高くなる（）。 局所再発は生存率の低下とは関連しないが、症状コントロールのためにさらなる手術が望まれる。 さらに、長期間経過した局所再発病変が浸潤型に移行するかどうかはまだ不明です。

EMPDは、肛門周囲病変では肛門がんや大腸がん、陰嚢病変では泌尿器科悪性腫瘍の基礎疾患を伴うことがあります。 欧米の文献では、18％～37％の罹患率が報告されている。 しかし、アジア人における関連悪性腫瘍の発生率は白人よりも一貫して低いようである 。 我々のシリーズでの発生率は8.3％であった。 しかしながら、これらの内部悪性腫瘍は皮膚病変の診断時に無症状である可能性があるため、手術前にルーチンの内視鏡検査を行う必要がある。 内視鏡検査が必要なのは、疑わしい症状を持つ一部の患者のみである。 結論

早期診断による治癒切除と再建は、依然としてEMPDの治療法として選択されている。 皮膚浸潤は予後不良と関連する。 アジア人では内臓悪性腫瘍との関連は低いようであるが，術前内視鏡検査を全例にルーチンで行い，経過観察内視鏡検査は疑わしい症状を有する選択症例に限定すべきである

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