Writing an Effective Daily Progress Note

We write progress notes to communicate with colleagues and the health care team the essentials of our patients’ medical issues to help everyone provide the best care to the patient. Ez nem számlázási dokumentum. Nem is feladat arra, hogy megmutassuk minden orvosi tudásunkat, hogy jó jegyet kapjunk. Az állapotfelméréseknek ritkán szabad egy oldalnál hosszabbnak lenniük, mivel ennél többet úgysem fog senki elolvasni. Az alábbiakban a SOAP formátumot használó, hatékony progress note írására vonatkozó irányelvek olvashatók a fekvőbeteg-ellátásban.

A jegyzetet mindig egyértelműen “Medical Student Progress Note” vagy “MS3 Note”

A SOAP formátum

S- Itt rögzíti azokat az információkat, amelyeket a beteg elmond arról, hogyan telt az éjszakája.

Noha fontos, hogy a betegnek legyen ideje elmondani minden gondját, csak azokat a dolgokat dokumentálja, amelyek az akut orvosi problémák szempontjából relevánsak.

Például a fájdalomcsillapítás szintje, bél/hólyag problémák, légzési problémák/javulás, új orvosi panaszok. Itt nem azt kell rögzíteni, hogy a betegnek nem ízlett az étkezés, vagy “ők” lassan vették fel a hívógombját, nem működött a tévé stb. Szintén nem ide írja be a laborleleteket vagy az éjszaka visszatért vizsgálati eredményeket.

** Tipp: A diákok gyakran túl sok részletet és felesleges információt írnak ebbe a részbe.

O- Ez a fókuszált fizikális vizsgálati leletek és a laboratóriumi, radiológiai és egyéb vizsgálati eredmények, amelyek újak az előző feljegyzés óta.

Mindig az életfunkciókkal kezdje, beleértve a napi testsúlyt és az oxigénszintet. Általában ide soroljuk a folyadékháztartás egyensúlyát, a lefolyási eredményeket, a lélegeztetőgép beállításait és egyéb monitorértékeket is. A vegyszerszinteket ide vagy a laboratóriumok közé lehet beírni. Adjon rövid megjegyzést az általános megjelenésre, különös tekintettel arra, hogy akut betegnek tűnik-e. Dokumentálja a fizikális vizsgálat azon részeit, amelyek a beteg aktív orvosi problémája(i) szempontjából relevánsak. Az orvosi problémától függetlenül egyes orvosok minden betegnél szeretnék megvizsgálni a szívet, a tüdőt és a hasüregét. Nem jár rosszul, ha ezt teszi, de nem mindig szükséges. Megállapodás szerint a vérvizsgálatokat a fizikális vizsgálat után rögzítik, majd a röntgenfelvételek, EKG-k és egyéb vizsgálati eredmények következnek.

** Tipp: A hallgatók gyakran nem emelik ki a lényeges leleteket, beleértve az éjszakai változásokat is. A vizsgálatok teljes jelentéseinek kivágása és beillesztése túl sok – a lényeg a progress note-ba kerül, mivel a teljes jelentés már megtalálható az interneten.

A- Itt közli a munkadiagnózist, és megjegyzi, hogy javul, romlik vagy változatlan.

Nem kell felelevenítenie a diagnózis felállításának minden indoklását, ha azt korábban dokumentálta. Ha a munkadiagnózis bizonytalan, akkor is kötelezze el magát a legvalószínűbb diagnózis mellett, majd soroljon fel minden más diagnózist, amelyet aktívan dolgoz fel vagy empirikusan kezel.

** Tipp: Az értékelés nélküli feljegyzés (munkadiagnózis NEM testrendszer vagy tünet) “SOP” feljegyzés, és senki sem akar szopó lenni. Az értékelés az, ami megkülönbözteti Önt egy egyszerű adatközlőtől.

P- Itt sorolja fel a tervet, a vizsgálatokat és/vagy a terápiákat.

Ha nem nyilvánvaló, hogy miért rendel el valamit vagy miért indít kezelést, akkor indokolnia kell. (Ezt a megjegyzést nem ismételné meg a későbbi jegyzetekben.)

** Tipp: A diákok gyakran nem írnak elég konkrét részleteket a tervbe (pl. ne azt írják, hogy “antibiotikum”, hanem azt, hogy “ceftriaxon 1 gramm vénásan 24 óránként”). Írjon annyi részletet, amennyire a rendelés megírásához szüksége lenne.

A/P- Ezt a kombinált formátumot gyakran használják, ha a betegnek több aktív problémája van.

Még mindig a fenti A és P utasításokat követi, de minden egyes diagnózist külön számozzon. Nagyon fontos, hogy ebben a forgatókönyvben rangsorolja a diagnózisokat, hogy valaki, aki elolvassa a feljegyzést, a legakutabb problémákat találja meg először.

Néha bonyolult betegeknél hasznos, ha egy áttekintő mondatot vagy “bullet”-et ad, amely előre megjegyzi a legfontosabb munkadiagnózisokat és azt, hogy a beteg hogyan reagál, hogy valaki gyorsan átlássa az összképet. Pl. ” 57 éves nő LLL tüdőgyulladással, valószínűleg pneumococcus, javuló O2-szaturáció a 2. napon levofloxacinnal, kontrollálatlan 2. típusú DM, javuló glükózszabályozással és megoldódó hipovolémiás hiponatrémia”

Az ilyen összefoglaló nyilatkozat előnye, hogy Ön ismeri legjobban a betegét, és lényegében rangsorolja a problémákat az Önt esetleg helyettesítő kollégák számára, akik ezt értékelni fogják. Az a képesség, hogy röviden összefoglalja a beteg problémáit és kórházi lefolyását, szintén hasznos készség, amelyet érdemes gyakorolni minden adandó alkalommal, mert pontosan ezt a készséget használja a konzíliumok hívásakor és a betegek átadásakor.

** Tipp: A hallgatók gyakran minden további kórházi napon ugyanannyi részletes magyarázatot tartanak az A/P-ben, mint amennyit az első napon adtak, ami a 2-3 oldalas kórlaphoz vezet, amelyet senki sem szeret írni vagy olvasni. Csak egyszer kell dokumentálni az indoklást, és nem kell folyton olyan diagnózisokat tárgyalni, amelyek már nem aktívak (pl. hipovolémiás hyponatraemia, amelyet kezeltek és megszűnt)

.