Tremor kezelése időseknél

Author: Rebecca Hartwell, Moe T

A tremor gyakori tünet idős korban. Nem lenne újdonság az idősekkel foglalkozó geriáterek, neurológusok, más orvosok és háziorvosok számára. Régi, de még mindig érdekes és néha kihívást jelentő “rejtvény” mindannyiunk számára. Definíciója szerint egy testrész ritmikus, oszcilláló és akaratlan mozgása.1 A remegés mértéke az enyhe állapottól a súlyosig terjedhet. A súlyos tremor bármely formája negatív hatással lehet a mindennapi élettevékenységekre, valamint az idősek életminőségére.1

Mélyreható pszichológiai hatása lehet, és hozzájárul az idősek szociális distresszéhez. A remegés fontos támpontja lehet egy akut alapbetegségnek, például kisagyi stroke-nak. Ezért elengedhetetlen a tremor különböző kategóriáinak megértése, szisztematikus értékelés elvégzése a helyes diagnózis feltárása és a megfelelő kezelés kialakítása érdekében.

A tremor előfordulása és prevalenciája

A tremor különböző típusainak előfordulása és prevalenciája eltérő arányban fordul elő a különböző idős populációkban. Az esszenciális tremor gyakoribb a kaukázusi időseknél, mint az afrikai és ázsiai időseknél.2 Az esszenciális tremor előfordulási aránya körülbelül 616/100 000 65 éves és idősebb emberre.3 A prevalencia aránya körülbelül 40/1000 65 éves és idősebb emberre.2,4 Általánosságban elmondható, hogy az Egyesült Királyság közép- és időskorú (65 éves és idősebb) lakosságának körülbelül 4%-a szenved esszenciális tremorban.4

Egy spanyol epidemiológiai vizsgálat a neurológiai rendellenességekről (NEDICES) kiemelte, hogy az esszenciális tremor prevalenciája körülbelül 4,8% volt a spanyol idősek körében.3 Ez a tanulmány azt is megállapította, hogy az esszenciális tremor prevalenciája egyenesen arányos az idősek előrehaladott korával.3

Hasonlóan az idiopátiás Parkinson-kórhoz kapcsolódó tremor prevalenciája is növekszik az előrehaladott korral.4 Az idiopátiás Parkinson-kór prevalenciája nyugaton 100.000 emberre számítva körülbelül 100-190.4 A férfiaknál gyakoribb, mint a nőknél.4
A gyógyszerekkel kapcsolatos tremor az időskori tremor másik gyakori formája. A parkinsonizmus típusú nyugalmi tremor mintegy 9%-át teszi ki.4

A tremor osztályozása

A tremor az alábbiak szerint osztályozható:1,4,5
A. Nyugalmi tremor: a tremor általában nyugalmi állapotban jelentkezik. Gyakori etiológiái a következők:

• 1. Idiopátiás Parkinson-kór
• 2. Szekunder Parkinsonizmus (főként gyógyszer okozta Parkinsonizmus, stroke, korábbi agyvelőgyulladás, HIV-fertőzés, poszttraumás Parkinsonizmus, gyakran bokszoló boxolóknál látható)
• B. Poszturális tremor: bizonyos testhelyzetekben, például kinyújtott kézzel fellépő remegés. Gyakori kiváltó okai:
• 1. Esszenciális tremor
• 2. Stresszel és szorongással kapcsolatos
• 3. Alkoholmegvonás
• 4. Gyógyszerekkel kapcsolatos (pl. inhalációs hörgőtágítók, teofillinek)
• 5. Endokrinológiai okok (pl. hyperthyreosis, hypoglykaemia)
• 6. Életmóddal kapcsolatos (pl. túlzott koffeinfogyasztás)
• C. Akciótremor: akció közben, például az ujj-orr teszt során remegés észlelhető. Gyakori etiológiái a következők:
• 1. Hátsó keringési stroke
• 2. Kisagydaganatok (primer vagy másodlagos)
• 3. Egyéb hátsó fossa térfoglaló elváltozások (pl. agytályog)
• 3. Krónikus alkoholfelesleg (kisagyi sorvadást okoz)
• 4. Sclerosis multiplex (időseknél ritkábban)
• D. Egyéb
• 1. Csapkodó remegés (orvosi vészhelyzetek, például akut májelégtelenség vörös zászlós jele)
• 2. Ortosztatikus remegés.

A mozgászavarok különböző fajtái

Vannak olyan mozgászavarok, amelyeket meg kell különböztetni a tremortól, amikor egy idős, tremorral küzdő személyt értékelünk. Alkalmanként a tremor és más mozgászavarok együtt létezhetnek és átfedhetik egymást. Az ilyen összetett helyzetek “diagnosztikai kihívást” jelenthetnek a klinikusok számára. Ezek a mozgászavarok közé tartoznak:5, 6

• Athetosis: lassú, szabálytalan, vonagló, izomtorzulások, általában a kezekben és a lábakban
• Chorea: rángatózó, kvázi célzott és robbanásszerű mozgások (időseknél a chorea gyakori etiológiája a bazális ganglionok infarktusa, gyógyszerek, pl. fenitoin, alkoholfelesleg)
• Diszkinézia: nyugtalan, ismétlődő és önkéntelen mozgások főleg az arc és a nyak területén (pl. ajakcsattogtatás)
• Dystonia: tartós akaratlan izomösszehúzódás a test egyes részein
• Hemiballismus: heves lengő mozgások a test egyik oldalán (fő oka a kontralaterális szubtalamikus infarktus vagy vérzés)
• Myoclonus: Hirtelen önkéntelen rángatózó mozgások (időseknél gyakori az éjszakai myoclonus, amely általában nem kóros)
• Tik: ismétlődő rángások az arc és a nyak izomcsoportjai körül. Ezek általában gyermekkorban kezdődnek és nem kórosak.

Diagnosztikai munka tremoros idős embernél

Releváns anamnézisfelvétel

A többi klinikai előforduláshoz hasonlóan a tremor diagnosztikai munkájában is lényeges a releváns és alapos anamnézisfelvétel. Például az esszenciális tremorban szenvedő emberek általában hosszabb ideig tartó (több mint évekig tartó) betegséggel és a közvetlen családtagok hasonló állapotával jelentkeznek, míg az idiopátiás Parkinson-kórban szenvedőknél rövidebb ideig tartó (több mint hónapokig tartó) betegség és ehhez társuló hipokinetikus jellemzők, például bradikinézia4,5,6. Az anamnézis másik fontos, esszenciális tremorra utaló nyom, hogy a tremor súlyossága vagy gyakorisága alkohol fogyasztása esetén állandósul.6 Az anamnézis felvétele azonban idősebb emberek esetében kihívást jelenthet, mivel az olyan körülmények, mint a kognitív zavarok, halláskárosodás, beszédzavarok, nyelvi akadályok és alapvető tanulási nehézségek veszélyeztethetik az anamnézis felvételét. Fontos lehet, hogy a családtagoktól és a gondozóktól mellékes kórtörténetet vagy a remegéssel kapcsolatos releváns információkat kérjünk. Arra is fontos összpontosítani, hogy a remegés hogyan befolyásolja a beteg mindennapi tevékenységeit, személyes és társadalmi életét.1 Például egy idős ember, aki szeret rajzolni, frusztrált lehet, ha remegése van, vagy remegése rosszabbodik.1

Fizikai vizsgálat

Nagyon fontos felmérni, hogy a beteg milyen szinten képes rutintevékenységeket és funkciókat végezni.1,4. A betegnek nem kell a tremorral kapcsolatos ismeretekkel rendelkeznie. Például kérje meg a beteget, hogy írjon egy mondatot, és ellenőrizze a kézírását, vagy kérje meg a beteget, hogy végezzen el egy egyszerű feladatot, például ellenőrizze a kiöntött víz mennyiségét, miközben egy pohár vizet tart.1,4,5 Az esszenciális remegésben szenvedő emberek általában remegő kézírást mutatnak, de az idiopátiás Parkinson-kórban szenvedő emberek mikrográfiát mutatnak.6 A remegés ismét észrevehetővé válik, amikor az esszenciális remegésben szenvedő személyt arra kérik, hogy tartson egy poharat. A járás, az általános mobilitás és az egyensúly felmérése érdekében el kell végezni a time-up and go tesztet (TUG). E vizsgálat során a beteget arra kérik, hogy álljon fel egy székről, sétáljon körülbelül három métert, forduljon meg és térjen vissza a székre. Egy normális idős ember kevesebb mint 20 másodperc alatt képes elvégezni ezt az egyszerű feladatot.4,5

A TUG elvégzésekor az olyan jellemzők, mint a karlendítés hiánya az egyik oldalon, a járás közben feltűnő remegés, idiopátiás Parkinson-kórra utalnak, az olyan jellemzők pedig, mint a kis lépésszámú járás, ateroszklerotikus Parkinson-kórra utalnak.4 Kisagyi patológiára kell gondolni, ha a beteg járása széles alapú ataxiás jelleget mutat.4 Mindezek az értékelések egyszerűek és könnyen elvégezhetők speciális műszerek nélkül. Bármilyen klinikai környezetben alkalmazhatók: akár az elsődleges, akár a másodlagos ellátásban. Az ezekből az értékelésekből nyert információ klinikailag értékes a remegés differenciálásában.

Teljes neurológiai vizsgálatot (különösen egyéb kisagyi jelek, vertikális tekintetbénulás), a pajzsmirigy túlműködés klinikai jellemzőinek felmérését és a vérnyomás ellenőrzését fekvő és álló helyzetben (a poszturális hipotenzió kizárása érdekében) kell végezni.5,6,6 Mindezek mellett a hipoglikémia kizárása érdekében kapilláris véletlenszerű vércukorszint-ellenőrzést kell végezni.5,6

Tremor és kognitív funkciók vizsgálata

Egy másik kulcsfontosságú vizsgálat a memória vagy a kognitív funkciók vizsgálata.4,5 A kognitív funkciók sorozatos értékelésére és nyilvántartására van szükség a nem diagnosztizált kognitív károsodás feltárásához vagy a kognitív hanyatlás bármely folyamatának nyomon követéséhez a tremorban szenvedő idős embereknél.4,5 Például egy Lewy-testes demenciában szenvedő idős személynél vizuális hallucinációk, nyugalmi tremor és kognitív károsodás jelentkezhet.4
A jelenlegi klinikai gyakorlatban számos különböző kognitív funkcióértékelő skála áll rendelkezésre. Egy forgalmas klinikai környezetben az AMTS (rövidített mentális teszt skála), az MMSE (mini-mentális állapotvizsgálat) vagy más értékelő skálákat kell megfelelően használni a helyi klinikai útmutatással összhangban. Az órarajzolási teszt (kérje meg a beteget, hogy a numerikus számokat óralapként helyezze egy körbe) hasznos teszt a vizuális-térbeli funkciók vizsgálatára, de nehezen kivitelezhető.4 A remegés korlátozhatja a beteg rajzolási képességét, és a beteg műveltségi állapota akadályozhatja őt e feladat elvégzésében.

Laboratóriumi és képalkotó vizsgálatok

Vérvizsgálatokat, például pajzsmirigyfunkciós vizsgálatokat és radiológiai képalkotó vizsgálatokat, például komputertomográfiás (CT) agyvizsgálatot vagy mágneses rezonanciás (MRI) agyvizsgálatot lehet ennek megfelelően mérlegelni a beteg bemutatása alapján.4,5,6 De az összes rendelkezésre álló vérvizsgálat és képalkotó vizsgálat “kipipálható” módon történő bekérése nem jó gyakorlat. A betegek ezen speciális csoportjában a kórtörténet és a fizikális vizsgálat jobban alkalmazható, mint a fejlett vizsgálatok. A másik radiológiai képalkotó vizsgálat a DaT-Scan.7 Ez a nukleáris képalkotó vizsgálat ioflupán (radioaktív izotóp) felvételét használja a bazális ganglionok caudatus és putamen területein, és az idiopátiás Parkinson-kór megkülönböztetésére szolgál az esszenciális tremortól és a gyógyszerekkel összefüggő másodlagos Parkinsonizmustól.7 Ez azonban nem egyetlen diagnosztikai eszköz a remegésben szenvedő idős emberek értékelésében.7 Az idős emberek remegésének három gyakori oka az idiopátiás Parkinson-kór, a vaszkuláris Parkinsonizmus és az esszenciális tremor. A kórtörténet felvétele és a vizsgálat célzottan segíthet különbséget tenni ezen állapotok között.4,5,6

A tremor kezelése idős embereknél nem mindig egyszerű és egyértelmű. Az időseknél többszörös társbetegségek és összetett szociális körülmények állnak a háttérben. Általában egynél több rendszeres gyógyszert szednek. Ennél is fontosabb, hogy az időseknél a remegést okozó legtöbb etiológia krónikus állapot és progresszív jellegű lehet.4,5 Ezért a remegés kezelésében elengedhetetlen az integrált hosszú távú kezelési terv, amely magában foglalja a beteg megértését és tudatosságát, valamint a család támogatását.4,5

Nem gyógyszeres beavatkozás

Az integrált multidiszciplináris csapat bevonása alapvető fontosságú ebben a lépésben. A tremor súlyosságától, a beteg mindennapi élettevékenységére gyakorolt hatásától és a konkrét szociális szükségletektől függően egyénre szabott, multidiszciplináris csapat alapú értékelést és ellátási intézkedéseket kell biztosítani a beteg számára.7 Ez a megközelítés magában foglalja a fizioterápiát, a foglalkozásterápiát, a logopédiát, a mentális egészségi állapot felmérését, a táplálkozás értékelését, a gyógyszerek felülvizsgálatát és a hosszú távú szociális ellátást.7 A betegekkel és a családdal való kommunikáció kulcsfontosságú, és ennek ki kell terjednie a remegés jellegére, a lehetséges kiváltó okokra és a kezelési tervekre.7 Mindezek a kezelési stratégiák ugyanolyan fontosak, mint a terápiás beavatkozások a remegésben szenvedő idős emberek kezelésében.7

Terápiás beavatkozások

A farmakológiai szereket a tremor típusa szerint alkalmazzák:

A nyugalmi tremorban szenvedő időseknél

A nyugalmi tremor klinikailag legfontosabb oka az idiopátiás Parkinson-kór. Ha egy személy teljesíti a Parkinson-kór UK PDS Brain Bank diagnosztikai kritériumait (bradikinézia a három fő tünet egyikével: nyugalmi tremor, rigiditás és poszturális instabilitás), akkor ezt a személyt haladéktalanul mozgásszervi betegséggel foglalkozó szakszolgálathoz kell irányítani.4,7 Az idiopátiás Parkinson-kórban ajánlott első vonalbeli gyógyszerek a levodopa, a dopamin agonisták, például a ropinirol és a monoamin-oxidáz B gátlók (MAOI), például a szelegilin.7 A módosított hatóanyag-leadású levodopa, a katechol-o-metiltranszferáz (COMT) gátló, mint az entakapon, az amantadin (gyenge dopamin agonista), az apomorfin (D1 és D2 receptorokra ható dopamin agonista intermittáló szubkután injekcióban vagy folyamatos szubkután infúzióban) másodvonalbeli kezelésként javallott idiopátiás Parkinson-kórban.7

Az antikolinerg szerek, mint például a benzhexol, hatékonyak a tremor kontrollálásában, de adása nem népszerű időseknél a mellékhatások (például zavartság) miatt.4,5,7

A másodlagos Parkinsonizmus okozta nyugalmi tremor kezelésében a legfontosabb megközelítés a kiváltó ok feltárása és megfelelő optimalizálása.5,6 Az időskori másodlagos Parkinsonizmus gyakori okai a gyógyszerek és a stroke (többszörös kis infarktus).5,6 Az antipszichotikus szerek, például a klórpromazin, a haloperidol, a riszperidon és az olanzapin közismerten másodlagos Parkinsonizmust okoznak.4,5,6 A gyógyszerek által kiváltott nyugalmi tremor kezelésére nem áll rendelkezésre specifikus kezelés. Az antipszichotikus gyógyszerek racionalizálása azonban csökkentheti vagy kontrollálhatja a gyógyszerek okozta nyugalmi tremor súlyosságát.5,6

A vaszkuláris parkinsonizmusban szenvedő betegeknél (a parkinsonizmus főként visszatérő lacunaris infarktusok következtében kialakuló másodlagos parkinsonizmus) a nyugalmi tremor helyett inkább a lábak merevsége, kis lépésekkel járó járás jelentkezik.4 Ezeknél a betegeknél korai kognitív károsodás, érzelmi labilitás és vizeletinkontinencia jelentkezhet.4 A vaszkuláris parkinsonizmusban a parkinsonizmus elleni gyógyszerek nem hatnak jól.4 Hasonlóan a másodlagos stroke megelőzéséhez, kezelései közé tartoznak a vérlemezke-ellenes szerek, mint az aszpirin, a klopidrogél, és a vaszkuláris kockázati tényezők ellenőrzése, mint a koleszterinszint csökkentése és a vérnyomás optimalizálása.4

A poszturális tremorban szenvedő időseknél

Ebben a betegcsoportban a leggyakoribb ok az esszenciális tremor. Az esszenciális tremor kezelésére néhány terápiás szer áll rendelkezésre. Ezek közé tartoznak a béta-blokkolók, a topiramát-primidon és a gabapentin.4 E szerek közül a béta-blokkoló (propranolol) az első vonalbeli szer.4,8 Időseknél a propranololt napi háromszor 10 mg-mal kell kezdeni, majd napi kétszer 40 mg, majd napi kétszer 80 mg, és maximális dózisként napi kétszer 160 mg.8,9 A másodvonalbeli szerek: topiramát (napi 25mg-tól 400mg-ig), primidon (napi 12,5mg-tól 750mg-ig) csak akkor jöhetnek szóba, ha a propranolol nem vált be.9

Ezek a terápiás beavatkozások azonban időseknél nem lehetnek az első vonalbeli lehetőségek. Ezek csak akkor jöhetnek szóba, ha az emberek kellemetlenül érzik magukat a remegés miatt, vagy ha nehezen tudnak megbirkózni vele. Fontos, hogy gondos klinikai döntést hozzunk, mielőtt bármelyik ilyen gyógyszert elkezdjük, és a “kezdjük alacsonyan és lassan” megközelítést kell alkalmazni.4,5

A gyógyszeres kezelés bevezetése után a betegeket az első négy-hat hétben meg kell vizsgálni a gyógyszer hatékonyságának és a nemkívánatos hatásoknak az ellenőrzése céljából. A rendszeres, például hathavonta történő utóvizsgálatot a szakrendelésen vagy a háziorvosi rendelőben kell megfelelően megszervezni.
A sebészeti beavatkozás: a talamuszmagok mély agyi stimulációja (DBS) javasolható a súlyos esszenciális tremor megfékezésére.8 Ezt is csak akkor szabad megfontolni, ha a terápiás beavatkozások nem működnek jól. Esszenciális tremorban szenvedő időseknél nem kedvező lehetőség.

Az akciós tremorban szenvedő időseknél

Az akciós (szándékos) tremor kezelése elsősorban a kiváltó etiológiától függ. A tremor időtartamának feltárása klinikailag fontos. Például ki kell zárni a hátsó keringési stroke-ot, ha egy idős személy akut kezdődő szándékos tremorral és egyéb kisagyi tünetekkel jelentkezik. Figyelembe kell venni a térfoglaló elváltozás “vörös zászlós” diagnózisát, például a másodlagos agyi áttétet (amely idősebbeknél gyakoribb), valamint az alkoholfogyasztást és az agytályogot. Ezek megfelelően kezelhetők.5,6 A neuroszifilisz ritka, de elismert oka az időskori tremornak.6

A Creutzfeldt-Jakob-kór (CJD), egy ritka, de halálos kimenetelű neurodegeneratív betegség, gyorsan csökkenő kognitív funkciókat, hallucinációkat, ataxiát és szándékos tremort okozhat.6 Ezért a széleskörű mérlegelés és a szisztematikus diagnosztikai munka döntő fontosságú az akciótremorban szenvedő idős emberek kezelésében.

A tremor és a mozgászavarok egyéb formáiban szenvedő idős emberek esetében

Ezek közül a “flapping tremor” a potenciális orvosi vészhelyzet biztos jele. Bizonyos állapotokat, mint például a II. típusú légzési elégtelenség és a hepatikus enkefalopátia, a beteg megjelenése és más fontos klinikai jellemzők alapján kell figyelembe venni.
A primer ortosztatikus tremor olyan formája, amely az idős embereket félelemmel tölti el az eleséstől, és növeli a pszichológiai distresszt.10 Könnyen félrediagnosztizálható. A lábak durva remegése és álló helyzetben az instabilitás érzése jellemzi.10 Ezek a tünetek általában enyhülnek sétával, és ülve megszűnnek.10 A jóindulatú remegés ritka formája, és 60 éves és idősebb nőknél fordulhat elő.10 A felszíni elektromiogram (EMG) a lábizmok ritmikus oszcillációját mutathatja másodpercenként 13-18 Hz-es frekvenciával.10 Nincs specifikus terápiás beavatkozás, de a primidon, a klonazepám vagy a nátrium-valproát egyeseknél pozitív választ adhat.11
A mozgászavarok egyéb formáinak kezelésében fontos szerepet játszik a multidiszciplináris team-alapú rehabilitációs értékelés1,5. Bizonyos terápiás lehetőségek (pl. rendszeres botulinum toxin injekciók) megfontolhatók bizonyos állapotokban, mint például a nyaki dystonia (görcsös torticollis).6

Mindannyiunknak tisztában kell lennünk azzal, hogy nem mindig tudjuk tisztázni a mozgászavar okát, és az időskori remegés spektrumán belül funkcionális vagy nem szervi okokat kell figyelembe venni.

Következtetés

Az idős embereknél a remegés különböző formái jelentkezhetnek. A tremorral küzdő idős emberek kezelésében elengedhetetlen az alapos anamnézisfelvétel, beleértve a járulékos anamnézist, a funkcionális értékelést és a klinikai megítélést. A szisztematikus és ésszerű klinikai megközelítés sokkal fontosabb, mint a kifinomult vizsgálatok. A kezelési tervekben figyelembe kell venni a betegek életmódját és személyes érdekeit.
Érdekütközés: nincs bejelentett

1. Thanvi B, Lo N, Robinson T. Esszenciális tremor – a leggyakoribb mozgászavar az idősek körében. Age Ageing Ageing. 2006; 35(4): 344-49
2. Louis ED, Marder K, Cote L et al. Differences in the prevalence of essential tremor among elderly African Americans, whites, and Hispanics in northern Manhattan, NY. Arch Neurol 1995; 52: 1201-1205
3. Romero JP, Benito-León J, Bermejo-Pareja F. The NEDICES Study: Az esszenciális tremor epidemiológiájának megértésében elért legújabb eredmények. Tremor Other Hyperkinet Mov (N Y) 2012; 2: 346-52
4. Woodford H. Mozgászavarok. Esszenciális geriátria. 2. átdolgozott kiadás. Abingdon Oxon: Radcliffe Publishing Ltd; 2010. pp. 123-155.
5. Bowker K, Price J, Smith S. Tremor. Oxford handbook of geriatric medicine. 1st ed. Oxford: Oxford University Press; 2006. pp. 166-172.
6. Kumar P, Clarke M. Movement disorders. Klinikai orvostudomány. 5. kiadás. London: Elesevier Science Ltd;2002. pp. 1183-1197.
7. NICE clinical guideline. Parkinson-kór: diagnózis és kezelés az elsődleges és másodlagos ellátásban (CG35) . London: NICE; 2006. Elérhető: http://www.nice.org.uk/cg035 Hozzáférés 10/05/14
8. Zesiewicz TA, Shaw JD, Allison KG, et al. Update on treatment of essential tremor. Curr Treat Options Neurol. 2013; 15(4): 410-23
9. Stewart DA. Esszenciális tremor. CME Geriatric Medicine 2011;13(1): 17-20
10. Fernandes S, Kausar S. Miért nem tudok mozdulatlanul állni. CME Geriátriai orvostudomány 2011; 13(3): 110.
11. McManis PG, Sharbrough FW. Ortosztatikus tremor: klinikai és elektrofiziológiai jellemzők. Muscle Nerve 1993; 16:
1254-60

.