Cím
Trans-metatarsalis amputáció: Amputált esettanulmány
Abstract
Ez az esetismertetés bemutatja a transz-metatarsalis amputáció során a kielégítő funkcionális eredmény elérésével kapcsolatos nehézségeket. Ezek az eljárások a revízió és a sikertelenség magas arányával járnak. Összehangolt megközelítésre van szükség a műtéti eljárás tervezésétől a műtét utáni ellátáson és rehabilitáción keresztül. Bár számos fajta ortézis és protézis áll rendelkezésre, kevés bizonyíték támasztja alá egyiket a másikkal szemben, ami kihívássá teszi a kívánt eredmények elérését.
Kulcsszavak
részleges lábamputáció, transz-metatarsalis amputáció, insensate, equino-varus
Kliens jellemzői
A beteg egy 66 éves nő, aki szellemi fogyatékos felnőtt fiának gondozója, és részmunkaidőben gondoskodik egy unokájáról. Hat éve II-es típusú cukorbetegségben szenved, retinopátiával és perifériás neuropátiával. A betegnek csontvelőgyulladás miatt proximális transzmetatarsalis amputációja van a jobb lábán. A végleges hossz eléréséhez 2 revízióra és 1 bőrátültetésre volt szükség. A végleges beavatkozás után 15 hónapig fennállt a nem gyógyuló fekély a csonk disto-laterális oldalának talpi részén. A perifériás neuropátia jelenléte ellenére a fekélyhez jelentős fájdalom társult. A járást korlátozta mind a fájdalom, mind pedig az, hogy a gyógyulás elősegítése érdekében a sebhelyet terhelni kellett.
Vizsgálati leletek
A beteg cukorbetegsége szabályozott volt, érellátása ép. Mindkét alsó végtagja érzéketlen volt a combközépig. A seb a talpi neuropátiás fekély klasszikus jellemzőit mutatta – lokalizált, “kilyukasztott” megjelenésű, a sebszéleken kallusz kialakulásával, ami rendszeres sebeltávolítást igényelt.
A fizikális vizsgálat általános korlátozott mozgástartományt (ROM) állapított meg a boka equinus deformitásával, 15 fokos plantarflexióban. A csonkban kifejezett equino-varus deformitás volt. Mind a beteg, mind a kezelőorvosok megállapították, hogy ez a helyzet az amputáció elvégzése óta eltúlzottá vált. A tibialis anterior ín egyre feszesebbé és kiemelkedőbbé vált a beavatkozáskor reszekált extenzor és laterális izomcsoportok ellenállásának hiányában. Akkoriban nem végeztek ínátültetést vagy ínhosszabbító eljárást. A lábfej ebből adódó helyzete a nyomást a sebhelyre összpontosította.
A járás apropulzív volt, rövidült lépéshosszal és kifejezett sántítással (másodlagos mind a fájdalom, mind az érintett oldalon az equinus miatt megnövekedett funkcionális hossz miatt). A járáshoz zimmer keretet használtak. Az egyensúlyérzék és a beteg önbizalma gyenge volt. A fájdalom szintén jelentős korlátozó tényező volt. Mind a beteg, mind az egészségügyi személyzet célja a hosszú távú sebgyógyulás és a mobilitás helyreállítása volt.
Klinikai hipotézis
A beteg régóta fennálló fekélye és fizikai korlátai a cukorbetegség, a perifériás neuropátia és a megváltozott mechanika következményei. A végtag mechanikájának javítása megfelelő fizikoterápiával és ortézissel/protézissel javítja a mobilitást és elősegíti a sebgyógyulást.
Intervenció
- Lokális sebellátás.
- Az orvosi teamek általi felülvizsgálat. Némi aggodalomra ad okot, hogy az 5. lábközépcsont végén (a röntgenfelvételen) a fekély helyének megfelelő szabálytalanság volt. Nem terveznek beavatkozást. A csonk revíziója a proximális amputáció nagy kockázatával járna.
- Járócipő a csonk szélességének megfelelő mély nyílással, talpbetéttel és lábujjtöméssel. Védelmet és alkalmazkodást biztosított a kontralaterális lábfej számára is. Karbon talplemezt adtak hozzá, hogy javítsák a hajtókar hosszát. Ez elősegítette a sarok korábbi felemelkedését, csökkentette a stabilitást és növelte a nyírást a fekély helyén. A hagyományos boka-láb ortézis (AFO) szintén nem vált be.
- A protézisorvos alternatív AFO-t javasolt. Az elülső támasz ellenállást biztosított a lábnak, ahogy az előrehaladt az állás során, szabályozta a sarokemelést, és megkönnyítette a meghajtást egy merev lábfejlemezzel. A láb ortézis hozzáadása alkalmazkodott a deformitáshoz és szabályozta a nyírást. Az egyensúly és a lépés azonnali javulása, a sántítás csökkenése (kevesebb fájdalom) és nagyobb magabiztosság. Nem volt szükség járást segítő eszközökre. A seb begyógyult, epizódok kiújulása nélkül. Probléma volt az illesztéssel, mivel az elülső merevítő a bokán átment. A tibialis anterior ín “íjhúr” kiemelkedése súrlódott a támaszhoz, ami traumát okozott és befolyásolta az illeszkedést.
- A fizioterápia feloldotta a tibialis anterior feszülését, és mobilizálta a lábközép-, a lábszár alatti és a bokaízületeket. Ez megoldotta a fennmaradó problémákat. Folyamatos otthoni kezelést biztosítottak. A ROM javulása nyilvánvaló volt.
Eredmény
- Definitív sebgyógyulás.
- Klinikai javulás és a mozgástartomány fenntartása a bokaízületben és az érintett végtag hátsó lábfejében. Az equinus deformitás továbbra is fennáll, bár jelenleg körülbelül 5 fokos. Folyamatos karbantartó program szükséges a funkció jelenlegi szintjének fenntartásához.
- A tibialis anterior ín felszabadítása, ami csökkenti a csonk varus helyzetét és javítja a funkciót.
- A helyi fájdalom és annak a járásra gyakorolt hatásának enyhülése
- A mobilitás javulása, mind az érintett láb és boka komplexum, mind a beteg bruttó mobilitása tekintetében.
- “Normalizált” járás. Visszatérés a magas szintű 2 végtagi egyensúlyhoz, megnövekedett lépéshossz, megnövekedett izomerő és mobilitás, javuló állóképesség és aerob fittség, megnövekedett aktivitás (szint és terjedelem) a pszichológiai jólét egyidejű javulásával.
- A kívánt klinikai eredményeket 39 hónapos amputációs eljárás után érték el. 6 hónap elteltével a sebhely továbbra is gyógyult, és a bőr helyi állapota kiváló, a beteg mind a gyógyult seb, mind az amputációs heg helyén használ lágyítót. A beteg aktivitási szintje emelkedett, és mostanra visszatért a kéthetenkénti általános fitneszedzésre. A beteg folytatja saját, fizioterápiával irányított otthoni edzésprogramját az ízületi mobilitás fenntartása érdekében, és heti 2-4 fizioterápiás kezelésen vesz részt újraértékelés és karbantartás céljából.
Diszkusszió
A részleges lábamputáció (PFA) az iparosodott országokban 1000 emberből körülbelül 2-t érint, de magas kudarcaránnyal és számos szövődménnyel jár. PFA esetén a betegnek kisebb teherviselő felülete marad, amely nagyobb mechanikai igénybevételnek van kitéve. Az érzéketlen lábon könnyen alakul ki fekély.
A kiegyensúlyozott lábközépcsont-parabola megtartása és az egyenetlen csontsarkantyúk elkerülése kritikus a kudarc elkerülése szempontjából. A legtöbb PFA esetében izomegyensúlyhiány lép fel. Az izom/ín reszekciója funkcionális instabilitást eredményez. Az equino-varus deformitás gyakran a gastrocnemius, a tibialis anterior és a tibialis posterior nem ellentétes hatásából, valamint az extensor inak elvesztéséből adódik. A boka equinus akkor alakul ki, ha Achilles-tenotómiát vagy -átültetést nem végeznek.
A kezdetben rugalmas és redukálható instabilitás végül fixálódik, és a distalis csonk lebomlása elkerülhetetlen. Bizonyított, hogy a lábközépcsontfejek amputálása után a bokán keresztüli energiatermelés elhanyagolható, és helytelen az a feltételezés, hogy a PFA kevesebb energiát igényel, mint a transztibialis amputáció. Annak ellenére, hogy számos boka alatti és feletti protézises beavatkozás áll rendelkezésre, kevés bizonyíték támasztja alá az eszközök bármely kombinációjának hatékonyságát, így nehéz megalapozott döntést hozni a kezelési lehetőségekről. Továbbra is tény, hogy az amputációt követő érzéketlen láb esetében az ortopédiai/protézis kezelés kiemelkedő jelentőségű
.