The Catalyst Center

Az 1982. évi TEFRA (Tax Equity and Fiscal Responsibility Act) értelmében (PL No. 97-248, Section 134) az államok Medicaid-ellátást nyújthatnak a 19 évesnél fiatalabb, súlyos fogyatékossággal élő gyermekek számára, akik olyan szintű ellátást igényelnek, amely ésszerűen biztosítható kórházban, szakképzett ápolási intézményben vagy értelmi fogyatékossággal élő személyek számára fenntartott átmeneti gondozási intézményben (ICF/IID), anélkül, hogy a háztartás jövedelmét jogosultsági kritériumként használnák.

Ha egy gyermek intézményi környezetben részesül kiterjesztett ellátásban, a Medicaid figyelmen kívül hagyja a családi jövedelmet mint jogosultsági feltételt, és a döntést kizárólag a gyermek jövedelme alapján hozza meg. A TEFRA/Katie Beckett állami terv opció lehetővé teszi, hogy ugyanígy járjon el az olyan család, amelynek gyermeke az intézményben biztosított szintű ellátást igényli, de biztonságosan ápolható otthon, amennyiben ez az állam számára költségsemleges. Jelenleg 18 állam és a Columbia körzet döntött a TEFRA/Katie Beckett állami terv opció végrehajtása mellett. Mivel az államok nagymértékben eltérnek egymástól a gyermekek számára rendelkezésre álló intézményi ellátások elérhetőségét és a gyermek gondozási szükségletének meghatározásához használt klinikai kritériumokat illetően, az ezen állami opció alapján Medicaid-ellátásban részesülő fogyatékos gyermekek és fiatalok száma államonként nagymértékben eltér.

Minnesotában a TEFRA-program az intézményi szintű ellátást igénylő gyermekekre vonatkozik. A gyermekek egyszemélyes háztartásként jogosultak az FPL 100%-ig vagy jövedelemcsökkentéssel, de a szülők jövedelmére való tekintet nélkül. A családoknak a család méretétől és jövedelmétől függő havi szülői díjat kell fizetniük.

TEFRA-szerű programok

Két állam vezetett be olyan programokat, amelyek hasonlítanak a TEFRA-opcióhoz, de a TEFRA-opció helyett állami törvényeket vagy más állami tervmódosításokat alkalmaznak. Ezek a programok a fogyatékossággal élő gyermekek szélesebb csoportjára terjesztik ki a Medicaid-jogosultságot, mint a TEFRA-program.

A Arkansasban azok a családok, amelyek gyermekei jogosultak a TEFRA Home Care for Children (look-alike program) programra, a jövedelem alapján csúsztatott díjat vehetnek igénybe. Az V/CSHCN cím munkatársai elmagyarázzák a díjstruktúrát, és becslést adnak arról a díjról, amelyet a családnak fizetnie kellene, hogy segítsék őket annak eldöntésében, hogy a díj több vagy kevesebb lenne-e, mint a gyermekük egészségügyi szolgáltatásaiért jelenleg fizetett saját zsebükből származó kiadások.

New Hampshire-ben a Súlyos fogyatékossággal élő gyermekek otthoni ellátása program egyetlen utat használ a Medicaidhez a fogyatékossággal élő gyermekek számára egy állami jogszabály alapján. A program nem veszi figyelembe a szülők jövedelmét azon gyermekek esetében, akik intézményi szintű ellátást igényelnek, beleértve az értelmi fogyatékossággal élő személyek átmeneti gondozóintézeteiben (Intermediate Care Facilities for Individuals with Intellectual Disabilities, ICF/IID) nyújtott ellátást is. Ez magában foglalja a fogyatékossággal élő gyermekeket, beleértve a súlyos érzelmi zavarokkal, fejlődési rendellenességekkel vagy testi fogyatékossággal élőket is, és így sokkal szélesebb körű, mint a legtöbb TEFRA-program.

A fogyatékossággal élő gyermekek számára a Medicaidhez vezető egyéb alternatív utak

Pennsylvania Medicaid rendelkezik egy jogosultsági kategóriával azon gyermekek számára, akik megfelelnek az SSI fogyatékossági kritériumainak, de a háztartás jövedelme és vagyona meghaladja az SSI forráskorlátjait. A TEFRA-tól eltérően az állam nem követeli meg, hogy a gyermeknek intézményi szintű ellátásra legyen szüksége. A TEFRA-hoz hasonlóan a PH-95 Speciális szükségletű gyermekek egészségügyi támogatásához vezető út nem veszi figyelembe a család jövedelmét. Függetlenül a háztartás jövedelmétől, ahhoz, hogy a fogyatékossággal élő gyermek jogosult legyen a PH-95-re, a családnak először SSI-t kell kérelmeznie a gyermek számára. Miután a társadalombiztosítási hivatal a háztartás forrásai alapján a gyermeket nem tartja jogosultnak, a gyermek egyszemélyes családként igényelheti a PH-95-öt. A családok nem fizetnek önrészt, részvételi díjat vagy havi prémiumot a fogyatékossággal élő gyermekre vonatkozó ilyen típusú Medicaid-ellátásért. A PH-95 használható a gyermek kizárólagos egészségbiztosítási formájaként vagy a család egyéb olyan biztosításának kiegészítésére, amely a gyermekre is kiterjed. Általában, ha a családnak van más egészségbiztosítása, a gyermeket továbbra is abban kell biztosítania. Ha az államok úgy ítélik meg, hogy ez anyagilag előnyös, akkor segítenek a családnak fizetni a magánbiztosítási díjakat, és a PH-95-öt a gyermek biztosításának kiegészítésére és a családnak a gyermek önrészesedéséből, társbiztosításából vagy önrészdíjából eredő kiadásainak csökkentésére használják. Ha azonban az egyéb egészségbiztosítás nem biztosít hozzáférést a szükséges szolgáltatásokhoz, mint például a viselkedési egészségügyi szolgáltatások, terápiák, pelenkák vagy táplálékkiegészítők, vagy ha a gyermek szolgáltatói nem tartoznak az egészségbiztosítási terv hálózatába, előzetes engedélyezéssel a család lemondhat a gyermek egyéb biztosításáról, és a PH-95-öt használhatja a gyermek kizárólagos biztosítási formájaként.

TEFRA állami terv opció

Forrás: O’Malley Watts, M., Cornachione, E., and Musumeci, M. Medicaid Financial Eligibility for Seniors and People with Disabilities in 2015. (2016. március). The Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured. Elérhető a http://files.kff.org/attachment/report-medicaid-financial-eligibility-for-seniors-and-people-with-disabilities-in-2015 címen.

Kapcsolódó források

• The TEFRA Medicaid State Plan Option and Katie Beckett Waiver for Children
• Expanding Access to Medicaid Coverage: A TEFRA opció és a fogyatékossággal élő gyermekek
• TEFRA és FOA Medicaid Buy-in programok: A Catalyst Center oktatási munkalapja
• Public Insurance Programs and Children with Special Health Care Needs: Oktatóanyag a Medicaid és a gyermekek egészségbiztosítási programjának (CHIP) alapjairól 11. szakasz: TEFRA/Katie Beckett opció PDF