Tartalomjegyzék

Kulcsszavak

Temporomandibuláris ízületi rendellenességek, Retrognathia, Horkolás, Intraorális verticosagitalis ramus osteotomia, Oszcillometria

Bevezetés

A temporomandibuláris ízületi (TMJ) rendellenességek aluldiagnosztizáltak a gyermekkori betegeknél, és a csecsemőkori TMJ luxáció nagyon ritka állapot . A korai életkorban bekövetkező luxáció csont- és arcüregproblémákat okozhat, és súlyos retrognathiát eredményezhet, ha hosszú ideig kezeletlen marad .

A retrognathia korrekciója technikailag mindig nehezebb, mint a prognathiás deformitások korrekciója, mivel minimális csontanyag áll rendelkezésre az osteotómia elvégzéséhez, és előfordulhat, hogy nincs megfelelő mennyiségű lágyrész a sebészileg megnyúlt állkapocs fedésére, különösen mikrognathia esetén . Choung 1992-ben bevezetett egy alternatív módszert az ortognatikus sebészetre, az intraorális vertiko-szagittális ramus osteotomiát (IVSRO). Ez a módszer magában foglalja mind a szagittális osztott ramus osteotomia (SSRO), mind az intraorális vertikális ramus osteotomia (IVRO) előnyös tulajdonságait ; azonban kevés esetleírás írta le az alsó állkapocs előrehaladásának IVSRO-val történő kezelését II. osztályú súlyos malokklúzióban szenvedő betegeknél.

Tudott, hogy a súlyos retrognathia az alvászavaros légzés (SDB), például az erős, habituális horkolás és az obstruktív alvási apnoe vagy hipopnoe gyakori craniofaciális jellemzője, és ez a cikk egy olyan esetet mutat be, amelyben az IVSRO-t választották az IVRO és az SSRO helyett az alsó állkapocs retrognathia korrekciójára SDB-vel járó, kétoldali gyermekkori TMJ-luxáció következtében kialakult SDB-vel.

Az eset bemutatása

Egy 12 éves fiú erős, megszokott horkolásra vonatkozó panasszal jelentkezett ambulanciánkon, és a kórtörténetében éjszakai apnoés epizódok szerepeltek. Az is aggasztotta, hogy kicsi az állkapcsa. Kórelőzményében nem szerepelt trauma, illetve az állkapocsízület gyulladásának tünetei vagy jelei. A klinikai és röntgenvizsgálatok II. osztályú maloklúziót mutattak TMD-vel, mivel kattogás és csikorgás, valamint szájnyitáskor fájdalom jelentkezett a TMJ-ben és a rágóizmokban. Panoráma röntgenfelvételek és a TMJ komputertomográfiája (CT) a TMJ kétoldali ficamának gyanúját vetette fel. Úgy döntöttek, hogy kivárják, amíg a beteg 18 éves lesz, és az állkapcsa teljesen kifejlődik. Amikor a beteg 18 éves volt, a klinikai és röntgenvizsgálatok az alsó állkapocs retrognathiát mutattak, körülbelül 10 mm-es elülső túlnyúlással, a panoráma röntgenfelvételeken és a TMJ CT-n pedig visszahúzott állkapocs (SNB 65°) és a TMJ kétoldali ficama volt látható (1. ábra és 2. ábra). A műtét előtt a szerzők a beteg légúti kaliberét cefalometriás röntgenfelvétellel értékelték, légúti ellenállását pedig impulzusoszcillometriával (IOS) vizsgálták. Az artériás oxigénszaturációt (SpO2) az éjszaka folyamán pulzoximéterrel folyamatosan monitorozták (1. táblázat).

A tervezett műtéti eljárás az állkapocs jobb oldali 6 mm-es, bal oldali 8 mm-es előretolása volt, körülbelül 7 mm-es medián mandibulaponti előretolással kombinálva. A szerzők úgy döntöttek, hogy az IVSRO a legmegfelelőbb technika annak érdekében, hogy elkerüljék a TMJ-re ható kompressziós erő kifejtését. IVSRO-t végeztek, amelyet 2 hétig tartó csontvázas maxillomandibuláris rögzítés követett. Ezt követően megkezdték a rugalmas terápiát, és a tréninggumikat 2 hónapig a helyükön tartották. Az eljárás jó eredményeket ért el, azaz megszüntette a beteg horkolását és SDB-jét anélkül, hogy neurológiai szövődményeket okozott volna. A műtét utáni cefalometrikus röntgenfelvétel a műtét után 2 hónappal a garat légútjának kiszélesedését, valamint a légúti ellenállás csökkenését mutatta az IOS-en és az éjszakai oxigénszaturáció mértékének csökkenését (3. ábra és 1. táblázat). A beteget 2 évig követték nyomon, és a beavatkozás sikeresnek tűnik.

Diszkusszió

A TMD diagnózisát a TMJ és más anatómiai struktúrák közelsége teszi kihívássá, mivel nehéz pontosan meghatározni a panaszok eredetét. A luxációt általában úgy definiálják, mint az ízület traumás túlextenzió következtében bekövetkező, önmagát visszahúzó, részleges ficamát. A TMJ-re vonatkoztatva ez a meghatározás azt jelenti, hogy a condylus az állkapocsnyitás során elülső irányban halad az ízületi eminenciához. A TMJ ficam, amely inkább tünetmentes tünetegyüttes, mint betegség, kórosan laza szalagokból ered. A növekvő arccsontvázban azt javasolják, hogy a kétoldali infantilis ficam akár veleszületett, akár szerzett állapot (pl. jelentős trauma 5 éves kor előtt, ami olyan korai életkor, hogy a legtöbb ember nem emlékszik rá) lassítja vagy megállítja a condylaris növekedést, ami a proximális mandibuláris szegmensek rövidebb vertikális méreteit és végül a kétoldali TMJ degeneráció miatt mandibuláris deficienciát eredményez. A TMJ degenerációról megállapították, hogy már 7 éves korban bekövetkezik, ami a proximális mandibuláris szegmensek leállását vagy regresszióját eredményezi, és az ebben az állapotban szenvedő betegeknél progresszív elülső nyitott harapás és csontrendszeri problémák, például retrognathia vagy mandibuláris aszimmetria alakul ki .

A SDB számos, felső légúti szűkületet okozó betegséggel jár, és feltételezték, hogy felső légúti szűkület léphet fel azoknál a betegeknél, akiknél a TMJ pusztulása után retrognathia alakul ki. Mivel jelen esetben a beteg SDB-re panaszkodott, a szerzők úgy döntöttek, hogy a garat légútjainak átjárhatóságát kefalometrikus röntgenfelvétel segítségével értékelik, és a légúti ellenállását funkcionálisan is értékelik IOS segítségével . Az IOS alacsony amplitúdójú nyomásoszcillációt alkalmaz, amelyet csendes légzésre helyeznek a légzőrendszer impedanciájának mérésére, és az utóbbi években kezdték használni a légúti elzáródás értékelésére SDB-ben szenvedő betegeknél. Az IOS-ben az 5 és 20 Hz-en megfigyelt légúti ellenállást (R5 és R20) a teljes és a központi légúti ellenállás indexeként használják, és az IOS által mért megnövekedett felső légúti ellenállás a légúti szűkületre és összeomlásra való fokozott hajlamhoz kapcsolódik. Elméletileg jól alátámasztott, és előnye, hogy kényelmes, nem invazív, és minimális együttműködést igényel a páciens részéről . Ebben az esetben az IOS-t röviddel a műtét után biztonságosan elvégezték, ami kimutatta, hogy a beteg légúti ellenállása jelentősen csökkent. Ez a változás a garat légutak kiszélesedésével és a horkolás megszűnésével együtt történt.

Az SSRO és az IVRO a fő technikák, amelyeket az állkapocs deformitások kezelésére alkalmaznak. Az IVRO számos előnnyel rendelkezik az SSRO-hoz képest, pl. az inferior alveoláris idegkárosodás kisebb gyakoriságával és rövidebb műtéti idővel jár, valamint kedvező kapcsolatot hoz létre a condylus és az ízületi lemez között . Az IVRO legelőnyösebb jellemzője a condylectomia hatása, amelynek során a condylus elülső-inferior repozíciója az ízületi tér térfogatának növekedését, az ízületi porckorong-kondylus kapcsolat javulását és a glenoid fossa csökkent terhelését eredményezi. Ezek a hatások enyhíthetik a TMJ-tüneteket. Így az IVRO kiváló technika az állkapocscsonti prognathizmusban szenvedő betegek TMJ-tüneteinek kezelésére. Azonban nehezen alkalmazható a mandibuláris előredőlésnél, valószínűleg a proximalis és distalis szegmensek felszínei közötti kis érintkezési terület miatt. Choung 1992-ben bevezetett egy alternatív módszert az ortognatikus sebészet számára, az IVSRO-t, amely magában foglalja mind az SSRO, mind az IVRO előnyös tulajdonságait; azonban kevés esetleírás írta le a mandibula előrehaladásának IVSRO-val történő kezelését II. osztályú súlyos malokklúzióban szenvedő betegeknél . A közelmúltban a szerzők kielégítő eredményeket értek el az IVSRO alkalmazásával. Fujimura és munkatársai arra a következtetésre jutottak, hogy az IVSRO potenciálisan ugyanolyan hasznos, mint az IVRO a TMD-ben szenvedő, állkapocsdeformitással küzdő betegek kezelésében, és az IVSRO szelektíven alkalmazható olyan esetekben, amikor az IVRO ellenjavallt, például olyan esetekben, amikor a mandibula előrehaladása, > 10 mm-es visszahelyezés vagy a distalis szegmens horizontális és/vagy vertikális rotációja (az óramutató járásával ellentétes irányú rotáció) szükséges. A szerzők úgy döntöttek, hogy jelen esetben az IVSRO segítségével végzik el az előrehaladást, mivel úgy ítélték meg, hogy ez az ideális technika a TMD-vel összefüggő mandibuláris deficienciában szenvedő betegek kezelésére, mivel olyan oszteotómiát foglal magában, amely nem igényli a condylus merev rögzítését. Az IVSRO-t Fujimura és munkatársai módszere szerint végezték. Az IVRO-hoz hasonlóan az oldalsó aspektust a sigmoidális bevágástól az antegonialis bevágásig feltártuk. A sigmoidális és az antegonialis bevágásban Bauer-retraktort helyeztünk el. A temporalis inat többnyire leválasztották a processus coronoidalisról. A subcoronoid processus lateralis aspektusát egészen a sigmoidális bevágás azonosításáig csökkentettük (4A. ábra, nyíl), amikor a coronoid processus lateralis aspektusát kitágítottuk vagy megnagyobbítottuk. A nervus alveolaris inferior és az arteria maxillaris sérülésének elkerülése érdekében a ramus medialis oldalát is óvatosan feltártuk a sigmoid notch régiójától a lingula és a ramus hátsó széléig, hasonlóan az SSRO eljárásához, és egy retraktort helyeztünk a lágyrészek és a ramus medialis oldala közé. A kortikotómia vonalát a középső sigmoidális bevágástól vagy attól kissé elülső irányban, az antegonialis bevágásig húzódva állapítottuk meg. A sigmoidális bevágás teljes vastagságú vágását hasítófúróval vagy oszcilláló fűrésszel végeztük a corticotomia vonal mentén inferior irányban, amíg a csontvelő fel nem tárult (4B. ábra). A kezelő a ramus medialis oldaláról nézve megerősítette, hogy a fúró vagy a fűrész hegye a mediális kortikális csontot vágta. A ramus laterális oldalának ék alakú dekortikációját a sigmoidalis bevágástól az antegonialis bevágásig egy lapos (hengeres alakú) hasítórúddal végeztük az eredeti sagittalis síkkal párhuzamosan, amíg a csontvelő fel nem tárult (4C. ábra és 4D. ábra). A függőleges oszteotómiát az eredeti sagittalis sík mentén végeztük a ramus medialis hátsó határáig egy oszteotómmal (vékony, egyenes típusú penge, kb. 8 mm szélességű él) (4E. ábra). A spongiumot óvatosan felhasítottuk a foramen szintjén. TMD-ben szenvedő betegeknél a medialis pterygoideus izmot és a massetericus tuberositas egy részét a lehető legnagyobb mértékben le kell választani a proximális szegmensről, de TMD nélküli esetekben a massetericus tuberositas lecsupaszítását a minimálisra kell korlátozni. A kétoldali ramus osteotomiája után a medialis pterygoideus izomkötegeket leválasztottuk a proximalis és distalis szegmensről. A distalis szegmens szabadon mozgatható volt, és a proximális szegmens belső oldala átfedésben volt a dekortikált distalis szegmenssel (4F ábra). Ebben az esetben nem végeztünk merev töredékrögzítést. Ehelyett maxillomandibuláris rögzítést (MMF) alkalmaztunk drótokkal a varrás előtt, és a drótokat a műtét után 15 napig a helyén tartottuk. Az MMF időtartama hasonló volt a korábban publikált tanulmányokban leírtakhoz , de az oszteotómia szegmensei közötti nagyobb érintkezési felület jobb csontgyógyulást tett lehetővé. Ebben az esetben interokkluzális sínt alkalmaztak, mivel a szerzők intézményében úgy vélik, hogy az interokkluzális sín kiegyensúlyozottabb záródást biztosít, és így javítja a végeredményt. Fujimura és munkatársai minden betegüknél leírták a sín használatát, míg Júnior és munkatársai arról számoltak be, hogy intézményükben az interocclusalis sínt csak olyan esetekben használják, amikor a műtét előtt nem lehet megelőzni a korai érintkezést, vagy szegmentális maxilláris műtéttel járó esetekben.

Hashami, és munkatársai arról számoltak be, hogy az IVSRO általános komplikációs aránya 11%, az esetek 3,8%-ában a nervus alveolaris inferior (IAN) sérülése fordul elő. Hashami, et al. a Júnior, et al. által közöltekhez hasonló szövődményekkel találkozott, beleértve a rossz hasadásokat és a vérzést; ők azonban nem számoltak be az IAN sérüléséről. Jelen esetben nem volt komplikáció.

Következtetés

Az IOS egy hasznos, nem invazív és egyszerű eszköz, amely alkalmas a légúti ellenállás érzékeny becslésére az ortognatikus műtétek előtt és után. Továbbá az IVSRO alacsony morbiditási arányt mutat, valamint sokoldalú és hatékony osteotomiás technika, alacsony komplikációs aránnyal. Ezt az oszteotómiatechnikát figyelembe kell venni a skletofaciális deformitások kezelésénél, beleértve az alsó állkapocs előrehaladását és visszahelyezését, különösen a TMD-vel kapcsolatos esetekben.

Közzétételi nyilatkozat

A szerzők kijelentik, hogy a cikk publikálásával kapcsolatban nem állnak fenn összeférhetetlenségek. A cikk tartalmáért és megírásáért kizárólag a szerzők felelősek. Továbbá a szerzőknek nincs anyagi érdekeltsége a kéziratban tárgyalt témával vagy anyagokkal kapcsolatban.

Finanszírozás

Ezt a tanulmányt semmilyen szervezet nem támogatta.

1. Kaneyama K, Segami N, Hatta T (2008) Congenital deformities and developmental abnormalities of the mandibular condyle in the temporomandibular joint. Congenit Anom 48: 118-125.
2. Pedersen TK, Norholt SE (2011) Early orthopedic treatment and mandibular growth of children with temporomandibular joint abnormalities. Seminars in Orthodontics 17: 235-245.
3. Caldwell J, Hayward J, Lister R (1968) Correction of mandibular retrognathia by vertical L osteotomy: Egy új technika. J Oral Surg 26: 259-264.
4. Farrell CD, Kent JN (1997) Evaluation of the surgical stability of 20 cases of inverted-L and C osteotomies. J Oral Surg 35: 239-245.
5. Choung PH (1992) Egy új osteotómia az alsó állkapocs prognathizmus korrekciójára: Az intraorális vertiko-szagittális ramus osteotomia technikája és logikája. J Craniomaxillofac Surg 20: 153-162.
6. Paesani D, Salas E, Martinez A, Isberg A (1999) Prevalence of temporomandibular joint disc displacement in infants and young children. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 87: 15-19.
7. Howard JA (2013) Temporomandibularis ízületi rendellenességek gyermekeknél. Dent Clin North Am 57: 99-127.
8. Yamaguchi M, Niimi A, Ueda T, Takemura M, Matsuoka, et al. (2009) Effect of inhaled corticosteroids on small airways in asthma: Impulzusoszcillometriás vizsgálat. Pulm Pharmacol Ther 22: 326-332.
9. Cao J, Que C, Wang G, He B (2009) Effect of posture on airway resistance in obstructive sleep apnoe-hypopnea syndrome by means of impulse oscillation. Respiration 77: 38-43.
10. Bell WH, Yamaguchi Y, Poor MR (1990) A temporomandibuláris ízületi diszfunkció kezelése intraorális vertikális ramus osteotomiával. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 5: 9-27.
11. Fujimura K, Segami N, Sato J, Kanayama K, Nishimura M, et al. (2004) Advantages of intraoral verticosagittal ramus osteotomy in skeletofacial deformity patients with temporomandibular joint disorders. J Oral Maxillofac Surg 62: 1246-1252.
12. Hashemi HM (2008) Evaluation of intraoral verticosagittal ramus osteotomy for correction of mandibular prognathism: A 10-year study. J Oral Maxillofac Surg 66: 509-512.
13. Júnior SML, Granato R, Marin C, de Souza Maliska MC, Gil JN (2009) Analysis of 40 cases of intraoral verticosagittal ramus osteotomies to treat dentofacial deformities. J Oral Maxillofac Surg 67: 1840-1843.
14. Fujimura K, Segami N, Sato J, Kaneyama K, Nishimura M (2005) Vertiko-szagittális ramus osteotómiával vagy vertikális ramus osteotómiával kezelt, a temporomandibuláris ízületben hangokat adó, csontvázas mandibuladeformitással rendelkező betegek klinikai eredményeinek összehasonlítása. Oral Sur Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 99: 24-29.

.