ESET Zavarodottság, hallucinációk
Az 57 éves G urat egy hospice-ellátó intézményből hozzák be a sürgősségi osztályra (ED), mert 2 napja egyre rosszabbodik a nyugtalansága és a pszichózisa. Felesége, aki elkíséri, 2 hónapja kezdődő “zavartságot” ír le, alkalmanként vizuális hallucinációkkal. Azt mondja, hogy a kiindulási állapotban G. úr éber és tájékozott volt, és képes volt megfelelően részt venni a beszélgetésekben. A hospice intézmény sürgősségi gyógyszereket, köztük ismeretlen dózisú haloperidolt és klórpromazint adott be a sürgősségi osztályra szállítást megelőző reggelen.
Mr. G-nek a kórtörténetében poszttraumás stressz zavar (PTSD), szorongás és depresszió szerepel, amelyet 6 éve kezelnek többféle antidepresszáns monoterápiával, beleértve fluoxetint, citalopramot, mirtazapint, bupropiont, valamint aripiprazol, risperidon, topiramát és zolpidem augmentációval. A kórházi bemutatás idején tüneteit 2 mg/d klonazepámmal és 50 mg/d trazodonnal kontrollálják. A nem kissejtes tüdőráknak (NSCLC) tulajdonított fájdalmára napi 6 alkalommal 25 mg metadont és szükség szerint 4 óránként 8 mg hidromorfont kap áttörési fájdalomra. G úr 5 évvel ezelőtt jobb felső lebenyektómián és idegsebészeti műtéten esett át jobb oldali, 2 × 1 × 0,6 cm-es kisagyi metasztatikus daganat miatt jobb suboccipitális craniectomiával, valamint kemoterápiával és sugárkezeléssel az agyi metasztázisok miatt 1 évvel ezelőtt. Az utolsó kemoterápiás kezelés 3 hónappal ezelőtt volt.
A sürgősségi osztályon G úr szedálva van, és csak személyre és a feleségére orientálódik. Megfigyelték, hogy összefüggéstelenül motyog. A kóros életjelek és a laboratóriumi leletek emelkedett pulzus, 97 ütés/perc; enyhe anémia, 13,5 g/dl hemoglobin és 40,8% hematokrit; emelkedett glükóz, 136 mg/dl; és kis mennyiségű vér, nyomokban ketonok és hialin gócok a vizeletvizsgálatban. Az életjelek, a laboratóriumi eredmények és a fizikális vizsgálat nem feltűnőek, és nem észleltek fokális vagy szenzoros neurológiai hiányosságokat.
Mi a differenciáldiagnózis G úr esetében?
a) agyi áttétek
b) fertőzés
c) PTSD
d) polifarmácia
e) benzodiazepin megvonás
A szerzők észrevételei
A megváltozott mentális állapot (AMS) vagy akut zavarodott állapot olyan személyt ír le, aki nem képes a környezeti ingerekre megfelelő, várt módon reagálni. A zavar általában akut és átmeneti.1 A szolgáltatók gyakran küzdenek azzal, hogy releváns tényeket szerezzenek a beteg kórtörténetéről, és laboratóriumi és diagnosztikai adatok alapján kell meghatározniuk a beteg dezorientáltságának kiváltó okát.
A mentális állapot 2 komponenst tartalmaz: az éberséget és a tudatosságot. Az arousal a személy éber állapotára utal, és arra, hogy az egyén hogyan reagál a környezetére (környezetére). Az arousal károsodása változó állapotokat eredményezhet, beleértve a letargiát, az álmosságot és még a kómát is. Az éberség másrészt az egyén környezetének érzékelése, beleértve a környezethez való igazodást, a végrehajtó funkciókat és a memóriát. Bár az arousal szintjét az agytörzs retikuláris aktiváló rendszere szabályozza, a tudatosságot az agykérgi szinten közvetítik. G úr fokozott arousal-t és AMS-t tapasztalt, a viselkedés egyértelmű változásával a kiindulási szinthez képest. A hallucinációk és az agitált viselkedés növekvő gyakorisága miatt több vizsgálatot kell elrendelni, hogy meghatározzák megváltozott mentációjának etiológiáját (1. táblázat).
Melyik vizsgálatot rendelné el legközelebb?
a) vizelet drogszűrés (UDS)
b) mellkas CT tüdőembólia protokollal
c) fej CT
d) vértenyésztés
e) mellkas röntgenfelvétel
Éber, még mindig zavarodott
A sürgősségi orvos UDS-t, kontraszt nélküli fej CT-t és mellkas röntgenfelvételt rendel G úr AMS-ének okát vizsgáló előzetes munkához. Az UDS negatív a tiltott anyagokra. A fej kontrasztmentes CT-je stabil, jobb oldali kisagyféltekei elváltozást mutat, amely egy korábbi tüdőmetasztázisból származik. G úr mellkasi röntgenfelvétele rosszul definiált opacitást ír le a bal tüdőalapon.
G urat felveszik az orvosi ügyeletre, és 8 mg/d dexametazon szedését kezdik meg agyi áttétes NSCLC miatt. A klonazepámot folytatják a benzodiazepin elvonás megelőzésére. A pszichiátriával és a palliatív ellátó csoporttal konzultálnak annak megállapítása érdekében, hogy G úr PTSD tünetei és/vagy az opioidok hozzájárulnak-e AMS-éhez és pszichózisához. Az értékelést követően a pszichiátriai csapat javasolja a klonazepám napi kétszer 0,5 mg-ra való csökkentését, az 5 mg olanzapin 12 óránként történő indítását az agitáció és az auditív és vizuális hallucinációkkal, valamint az ételszennyezéssel kapcsolatos paranoid témákkal járó pszichózis kezelésére, valamint nem farmakológiai beavatkozások alkalmazását a delírium kezelésére (2. táblázat). Az olanzapin vs. haloperidol prospektív, randomizált, kontrollált vizsgálatban a delíriumos állapotok klinikai javulását tapasztalták azoknál a személyeknél, akik bármelyik antipszichotikus gyógyszert kapták; a haloperidol azonban extrapiramidális mellékhatásokkal járt. Ezért az olanzapin biztonságos alternatívája a haloperidolnak delíriumos betegeknél.2
A pszichiátriai tanácsadó szolgálat a polifarmácia vagy G úr metasztatikus agyi léziója miatt gyanítja a delíriumot. Más együttműködő kezelőcsoportok azonban úgy vélik, hogy G úr megjelenését a metabolikus encephalopathia mellett a PTSD-tünetek súlyosbodása idézte elő a megfigyelt pszichotikus témák miatt. Az akut stresszbetegség érzelmi zsibbadással, deperszonalizációval, a környezet csökkent tudatosságával vagy disszociatív amnéziával jelentkezhet. G úr azonban a múltban nem tapasztalt ingadozó orientációval járó mentális állapotváltozásokkal járó PTSD-tüneteket, és a járóbeteg-szakpszichiátriai ellátás során sem mutatott tartós disszociációt. Ezért nem valószínű, hogy a PTSD lenne a kórházi felvételének elsődleges oka.
A palliatív gondozócsoport azt javasolja, hogy G úr fájdalomcsillapítóit 6 óránként 20 mg metadonra állítsák át, hogy csökkentsék annak lehetőségét, hogy az opioidok hozzájárulnak delíriumos állapotához. G úr orvosai jelentik, hogy a mellkasröntgenfelvétel tüdőgyulladásra gyanús, és levofloxacint kezdenek adni neki, 500 mg/nap.