Discussion
Az 1800-as években először leírt tüdőembólia akut vagy krónikus, szubmasszív (25%-50%-os elzáródás) vagy masszív (>50%-os elzáródás), valamint centrális vagy perifériás.6 Az akut tüdőembólia a pulmonális érellenállás hirtelen emelkedéséhez vezet. A jobb kamra kontraktilis funkciója károsodik, és jobb kamrai elégtelenség lép fel. A kardiogén sokk ezen ördögi körét fokozza az egyidejű hipoxia, ami elkerülhetetlenül kardiovaszkuláris összeomláshoz vezet.7 A tünetek megjelenése és a halál közötti intervallum viszonylag rövid. A masszív tüdőembóliában szenvedő betegek 50%-a 30 percen belül, 70%-a 1 órán belül, és több mint 85%-a a tünetek megjelenésétől számított 6 órán belül meghal.8 Ezért a végleges diagnózis felállításának ideje igen rövid. Optimális esetben a tüdőembólia diagnózisa felállítható a kórelőzmény és a fizikális vizsgálat alapján, valamint olyan szelektív vizsgálatokkal, mint az elektrokardiográfia (EKG) a szívinfarktus kizárására, a mellkasröntgenfelvétel a pneumothorax kizárására, valamint az artériás vérgázelemzés a diagnózis megerősítésére.2 A tüdőembólia elektrokardiográfiás jelei az esetek körülbelül 75%-ában észlelhetők; azonban az EKG-változások, valamint a tüdőembóliára utaló radiográfiás leletek gyakran nincsenek jelen.9 A tüdőangiográfia és a spirális CT-tüdőangiográfia, a tüdőembólia diagnosztikai arany standardjai, sok betegnél kizárják a hemodinamikai instabilitás miatt. A kezelés késleltetése egy hosszadalmas és invazív diagnosztikai eljárás elvégzése érdekében nem indokolt. A transoesophagealis echokardiográfia olyan módszer, amely előnyös és egyre elfogadottabb a jobb kamra tágulatának és a tüdőartériákban lévő embóliák jelenlétének noninvazív kimutatásában.6 Ha a masszív tüdőembólia diagnózisát felállítják, azonnal meg kell kezdeni az orvosi vagy sebészeti kezelést. Ha a beteg extrém állapotban van, az embolektómia elvégzéséről elsősorban a klinikai benyomás alapján lehet dönteni. Ullmann és munkatársai6 áttekintettek egy 40 betegből álló sorozatot, akiknél sürgős tüdőembolektómiát végeztek. Ezek a szerzők kimutatták, hogy 20 esetben a betegek hemodinamikai instabilitása kizárta a tüdőembólia diagnosztikai vizsgálattal történő megállapítását. Ebben a 20 esetben a tüdőembólia diagnózisát kizárólag a klinikai leletek alapján állították fel (75%-ban az EKG-változások alapján). A műtéti leletek e betegek 95%-ánál megerősítették a klinikai benyomást. Továbbá ez a tanulmány kimutatta, hogy az echokardiográfia szintén hasznos eszköz a masszív tüdőembólia diagnózisának megerősítésében. A 40 esetből 18 esetben az echokardiográfia sikeresen kimutatta a masszív vagy fulmináns tüdőembóliát.6
A masszív tüdőembólia kezelési lehetőségei a beteg klinikai képétől függően változnak. Bár az antikoaguláció és a trombolízis az akut masszív tüdőembólia kezelésének standardja, ezek a kezelések olyan betegekre korlátozódnak, akik hemodinamikailag stabilak, és nem állnak fenn ellenjavallatok. Továbbá az adatok arra utalnak, hogy a trombolízissel kezelt betegeknél magasabb a halálozási arány, nagyobb a súlyos vérzés kockázata, és nagyobb a tüdőembólia kiújulásának aránya, mint a tüdőembolektómiával kezelt betegeknél10. Az International Cooperative Pulmonary Embolism Registry meglepően magas, 3%-os intrakraniális vérzési arányt talált a trombolítikus terápiával kezelt tüdőembóliás betegek körében.11 Ettől függetlenül a trombolízis halálos vérzéses szövődményének kockázata korlátozza e szerek alkalmazását a közvetlen műtét utáni időszakban, ahogyan az betegünk esetében is történt. Bár egyes intézményekben a tüdőembolektómiához intervenciós katéteres katéteres fragmentáció és szívóembolektómia is rendelkezésre áll, a nyílt sebészi embolektómia olyan betegeknél javallott, akiknél a trombolítikus terápia ellenjavallt, a tüdőembóliát követően a jobb szív- vagy tüdőartériákban a trombusok perzisztálnak, vagy súlyos hemodinamikai kompromisszum kardiovaszkuláris összeomlással jár. A korai műtéti kezelést azoknál a betegeknél is meg kell fontolni, akiknek a lefolyása az agresszív gyógyszeres kezelés ellenére romlik.12 A tüdőembolektómiát követő általános halálozási arány a sorozattól függően 16% és 46% között változik, az átlagos halálozási arány 26%.6 Ullmann csoportja 35%-os műtéti halálozásról számolt be sorozataikban.6 A magas halálozási arány nagyrészt annak köszönhető, hogy a sebészi embolektómián átesett betegek többsége hemodinamikailag veszélyeztetett, és szívmegállásban érkezik a műtőbe, miközben folyamatban van a kardiopulmonális újraélesztés (CPR), vagy már korábban elvégezték rajtuk az újraélesztést. Az adatok arra utalnak, hogy a műtéti pulmonális embolektómiát követően a műtét előtti hemodinamikai állapot a posztoperatív kimenetel legfontosabb prognosztikai mutatója, és a szívmegállás és az újraélesztés független tényezők, amelyek előre jelzik a posztoperatív halálozást.6,12 Ezek az eredmények arra utalnak, hogy a korábbi műtéti beavatkozás jobb túlélést eredményezhet. Jelen beszámoló egy olyan esetet ír le, amelyben a súlyos hemodinamikai kompromisszum műtéti embolektómiát tett szükségessé.
Úgy véljük, hogy a súlyos hemodinamikai instabilitásban szenvedő betegeknél a klinikai benyomás alapján indokolt a műtéti embolektómia, miután a hemodinamikai összeomlás egyéb okait kizárták. A preoperatív vagy intraoperatív időszakban a TEE rendkívül megbízható diagnosztikai eszköz a jobb kamrai funkció értékelésével és a tüdőartériafán belüli trombusok lokalizálásával. Továbbá az RVAD-implantáció, amelyet betegünk esetében fontolóra vettünk, életképes lehetőség a tüdőembolektómiát követően folyamatos jobb kamrai diszfunkcióval küzdő betegek támogatására. A jobb kamrai asszisztens eszköz beültetése sikeres eredményeket hozott olyan betegeknél, akiket a maximális inotróp támogatás ellenére sem lehetett leválasztani a CPB-ről.13 A TEE mint a masszív tüdőembólia gyors diagnózisának megbízható eszköze megjelenésével a sebészi embolektómia az extrém helyzetben lévő betegek kezelésének arany standardjának bizonyul.