ESETISMERTETÉS
Egy 56 éves koreai férfi 2009 márciusában kereste fel osztályunkat egy éve fennálló, többszörös, kérges, erythemás csomókkal az arcán, a nyakán és a bal alkarján (1. ábra). A beteg nem mutatott semmilyen tünetet, például viszketést, fájdalmat, érzékenységet, lázat, fogyást vagy éjszakai izzadást. Egy korábbi, 2005-ös közösségi kórházi látogatás alkalmával a nyakán lévő megnagyobbodott nyirokcsomón végzett sebészi biopszia eredményei alapján B-sejtes típusú limfómát diagnosztizáltak nála. Ezt követően 9 CHOP-cikluson (ciklofoszfamid, adriamicin, vinkrisztin és prednizon) esett át, ami klinikai remissziót eredményezett. 2008-ban azonban kisméretű, vöröses papulák jelentek meg az arcán, amelyek mérete egyre nőtt, és szilárdabb állagúak voltak, mint az eredeti erythemás csomók. Később más bőrfelületeken is új elváltozások alakultak ki. A klinikai differenciáldiagnózis meghatározhatatlan volt, de bőrmetasztázisra vagy laphámsejtes karcinómára gyanakodtak. Ezután bőrbiopsziát végeztek egy nyaki csomón.
Változó méretű, többszörös, kérges, erythemás csomók az arcon, a nyakon (A & B) és a bal alkaron (C).
Hisztopatológiailag a bazofil tumorsejtek diffúzan infiltráltak a mély dermiszbe epidermális érintettség nélkül. A kis és közepes méretű kerek tumorsejtek hólyagos sejtmagot, kiemelkedő nukleolit tartalmaztak, és viszonylag monoton megjelenést vettek fel (2. ábra). Immunhisztokémiailag a daganatos sejtek CD3, CD4, CD5, UCHL-1, CD20, CD79a és bcl-2 pozitívak voltak (3. ábra). A CD10, CD30, CD56, CD68, CD138, granzim B és EBV in situ azonban nem fejeződött ki, bár a normális limfociták CD8 és TIA-1 tekintetében pozitívak voltak.
Diffúz és pandermális limfocita infiltráció epidermális érintettség nélkül (A: H&E, ×40). A kerek daganatsejtek kis vagy közepes méretűek voltak, hólyagos sejtmaggal és kiemelkedő nucleolival, és viszonylag monoton megjelenésűek voltak (B: H&E, ×400).
A CD3 (A), CD4 (B), CD5 (C), UCHL-1 (D), CD20 (E), valamint az aCD79a (F) és a bcl-2 (G) esetében (immunoperoxidáz festés, ×400).
A teljes vérkép, a differenciálsejtek száma, a vizeletvizsgálat és a májfunkciós vizsgálatok (beleértve a BUN/Cr-t) normálisak voltak, valamint a perifériás vérkenet és a csontvelőbiopszia is normális volt. A számítógépes tomográfia a nyakon többszörösen megnagyobbodott daganatos csomókat mutatott ki, az interjugularis, submandibularis és submentalis nyirokcsomók nyirokcsomóinak lymphadenopathiájával.
Meghatározzuk ennek az esetnek a természetét, ahol mind a T-, mind a B-sejtekhez kapcsolódó antigének kifejeződtek, multiplex PCR-vizsgálatok elvégzésével a T-sejt-receptor (TCR) gamma és az immunglobulin nehézlánc (IgH) átrendeződésének felmérésére. Ezenkívül szövettanilag felülvizsgáltuk a 2005-ben egy nyaki nyirokcsomóból vett biopsziás mintát, és immunfenotípusos és genotípusos elemzésnek vetettük alá.
A genotípusos elemzéshez két multiplex PCR-reakció 35 ciklusát végeztük el a TCR gamma gén átrendeződésének kimutatására a 8 µm-es, deparaffinizált metszetekből kivont DNS-en. Az 1. PCR-keverékben használt primerek a következők voltak: V2(5′-CTT-CCT-GCA-GAT-GAC-TCC-TAC-AAC-TCC-AAG-GTT G-3′), V3(5′-CTT-CCT-GCA-GAT-GAC-GTC-TCC-ACC-GCA-AGG-GAT-G-3′), V4(5′-CTT-CCT-GCA-GAT-GAC-TCC-TAC-ACC-TCC-AGC-GTT-G-3′), V8(5′-CTT-CCT-GCA-GAT-GAC-TCC-TAC-AAC-TCC-AGG-GTT-G-3′), V9(5′-GGN-ACT-GCA-GGA-AAG-GAA-TCT-GGC-ATT-CCG-3′), JGT12(5′-AAG-TGT-TGT-TCC-ACT-GCC-AAA-3′), JGT3 (5′-AGT-TAC-TAT-GAC-CTA-GTC-CC-3′), JGT4(5′-TGT-AAT-GAT-AAG-CTT-TGT-TGT-TCC-3′). A Mix 2 PCR-ben használt primerek a következők voltak: V5(5′-TTC-CTG-CAG-ATG-ACG-TCT-CCA-ACT-CAA-AGG-ATG-3′), V10(5′-CTC-TGC-AGA-ATC-CGC-AGC-TCG-ACG-CAG-CA-3′), V11(5′-CAC-TGC-AGG-CTC-AAG-ATT-GCT-CAG-GTG-GG-3′), V12(5′-ACT-CTG-CAG-CCT-CTT-GGG-CAC-TGC-TCT-AAA-3′) és ugyanaz a három csatlakozó primer. Pozitív kontrollként Jurkat sejteket, negatív kontrollként pedig egy korábbi negatív mintát használtunk. Az IgH-gén átrendeződések esetében az FRIII-J szegmensre vonatkozóan harmincöt ciklusnyi félig kötött PCR-t végeztünk az FRIIIA(5′-ACA-CGG-CYS-TGT-ATT-ACT-ACT-GT-3′), LJH(5′-TGA-GGA-GAC-GGT-GAC-C-3′) és VLJH(5′-GTG-ACC-AGG-GTN-CCT-TGG-CCC-CAG-3′) primerekkel. A félig nesztált első primerek a FRIIIA és az LJH, a második primerek pedig a FRIIIA, VLJH voltak. Pozitív kontrollként RAJI sejteket, negatív kontrollként pedig egy korábbi negatív mintát használtunk. A TCR gamma gén átrendeződése a mi és a korábbi biopsziás mintákban is monoklonalitást mutatott 200bp körül, de az IgH gén átrendeződése egyik mintában sem mutatott monoklonalitást (4. ábra).
A T-sejt receptor gamma gén átrendeződése a jelenlegi és a korábbi biopsziás mintákban (A, B) 200 bp körül monoklonalitást mutatott, de az immunglobulin nehézlánc gén átrendeződése egyik mintában sem mutatott monoklonalitást (C, D).
A 2005-ben végzett nyaki nyirokcsomó-biopszia hisztopatológiai leletei diffúz módon beszűrődő, kis és közepes méretű, bazofil tumorsejtek jelenlétét mutatták, amelyek néha több csomót képeztek, és a normális architektúra eltűnését, ami hasonlított a bőrmintánkban megfigyelthez. Az immunfenotípusos értékelés erősen pozitív volt a CD20-ra és gyengén reagált az UCHL-1-re az atípusos limfociták citoplazmájában (5. ábra). Emellett a neoplasztikus sejtek CD3 és CD4-re pozitívnak, CD30-ra negatívnak bizonyultak (6. ábra).
A 2005-ben végzett biopszia során kimetszett nyaki nyirokcsomón végzett immunfenotípusos kiértékelés erősen pozitív volt CD20-ra (A, ×400) és gyengén reaktív az UCHL-1-re (B, ×400) az atípusos limfociták citoplazmájában.
A 2005-ben kimetszett nyaki nyirokcsomóból származó immunfenotípusos értékelés CD3 (A, ×400) és CD4 (B, ×400) tekintetében pozitív, CD30 (C, ×400) tekintetében negatív volt.
Mindezen leletek összeegyeztethetők voltak a CD20 pozitív perifériás T-sejtes limfómával. Feltehetően a betegség szisztémás betegségből recidivált a bőrben, vagy csomós betegségből metasztatizált. A beteget ifoszfamid, metotrexát, VP-16 (etopozid) és prednizolon kemoterápiás sémával kezelték, és részleges remissziót és a tömeg méretének csökkenését mutatta (7. ábra).
A beteg ifoszfamid, metotrexát, VP-16 (etopozid) és prednizolon kemoterápiás kezelésben részesült, és részleges remissziót ért el a tömeg méretének csökkenésével (A & B: arc, nyak, C: bal alkar).