DISZKUSSZUS
Az orális és lokális kalciumcsatorna-blokkolók (CCB-k) a közelmúltban kimutatták, hogy a belső anális záróizom ellazításával csökkentik az anális nyugalmi nyomást. A kalciumnak az L-típusú kalciumcsatornákon keresztül történő szállítása fontos a belső anális záróizom tónusának fenntartásában. A gliceril-trinitráttal ellentétben, amely a nitrogén-oxid felszabadításával csökkenti a nyugalmi anális tónust, a nifedipin (kalciumcsatorna-blokkoló) a kalcium intracelluláris hozzáférhetőségének csökkentésével csökkenti a záróizom tónusát és spontán aktivitását. A CCB-k szájon át történő alkalmazása olyan mellékhatásokkal jár, mint a hipotenzió és a bőrpír, ami csökkentheti a compliance-t. A helyi diltiazem és a nifedipin rendkívül hatékony, a diltiazem esetében 67%-os, a nifedipin esetében pedig akár 95%-os gyógyulási arányt érnek el. Csoportunk nemrégiben végzett randomizált vizsgálata kimutatta, hogy a 0,5%-os nifedipin helyi alkalmazásával a betegek 96,7%-ánál teljes gyógyulást lehetett elérni, ami nem különbözött jelentősen a belső sphincterotómiával kezelt csoporttól. Az ideiglenes “kémiai sphincterotomia” problémája azonban az, hogy a kezelés után a végbélnyomás a kezelés előtti szintre emelkedik, ami a kiújulás magas arányát eredményezi. A nifedipinnel kezelt betegek körülbelül 42%-ánál jelentettek kiújulást. Meg kell azonban jegyezni, hogy a fenti gyógyulási és kiújulási arányokat krónikus anális hasadékban szenvedő betegeknél jelentették.
A felnőttek akut anális hasadékáról úgy gondolják, hogy megelőzi a krónikus hasadékot, és patológiai anatómiáját tekintve inkább a gyermekkori anális hasadékkal analóg. Általánosan elterjedt tévhit, hogy az akut anális hasadék agresszív kezelésével gyógyítható, megelőzve a krónikus hasadék kialakulását.
Tudomásunk szerint csak egy publikált munka van, amely a nifedipin kenőcs hatékonyságát vizsgálja az akut anális hasadék kezelésében. Antropoli és munkatársai tanulmányában 141 beteget kezeltek helyileg 0,2%-os nifedipin géllel, 12 óránként 3 wk alatt. A 142 betegből álló kontrollcsoport helyileg 1%-os lidokain és 1%-os hidrokortizon-acetát gélt kapott. A nifedipinnel kezelt betegek 95%-ánál teljes remissziót értek el az akut anális fissurában, szemben a kontrollcsoport 50%-ával. A vizsgálat nem számol be a nyomon követett betegekről. Antropoli és munkatársai tanulmányával ellentétben mi 0,5%-os (0,2%-os helyett) nifedipin kenőcsöt használtunk, a kezelés időtartama 8 (helyett 3) hetes volt, és a betegek viszonylag hosszú, 22,9 ± 14 (tartomány 6-52) hónapos követési idejét vettük figyelembe. A 8 hetes kezelést követő magas gyógyulási arány (85,2%) vizsgálatunkban valószínűleg a kezelés hosszú időtartamával függ össze, figyelembe véve, hogy az akut anális repedés szokásos kezelése 3-4 hetes. Ez a magas gyógyulási arány nemcsak a végbélcsatorna nyomásának (a mi betegeinknél jelentős) csökkenésének tulajdonítható a belső végbél záróizom szarkoplazmájába történő kalciumáramlás gátlása révén, hanem a nifedipin gyulladáscsökkentő hatásának is. Kísérletes vizsgálatok azt mutatják, hogy a nifedipin a belső anális záróizomzat relaxációja mellett moduláló hatást gyakorol a mikrocirkulációra és helyi gyulladáscsökkentő hatást fejt ki. További szempontból a lézer-Doppler-áramlásmérés kimutatta, hogy az anoderm hátsó területe kevésbé jól perfundált, mint az anoderm többi területe. Feltételezések szerint a belső záróizom fokozott tónusa tovább csökkenti a véráramlást, különösen a hátsó középvonalban. E megállapítások alapján úgy gondolják, hogy a hasadékok iszkémiás fekélyt jelentenek. Mivel az oxidatív stresszről úgy vélik, hogy számos betegséget, köztük a peptikus-iszkémiás fekélyeket is elindítja és súlyosbítja, feltételezhető, hogy a nifedipin elősegítheti az akut hasadékgyógyulási arányt további szabadgyök-mentő tulajdonságai, valamint citoprotektív és peptikus fekélygyógyulást elősegítő hatása miatt. További vizsgálatokra van azonban szükség e gyógyszer ezen potenciális terápiás tulajdonságainak tisztázására az akut és a krónikus anális repedések gyógyításában.
A magas rosttartalmú diéta önmagában vagy a helyi kenőcsök mellett az akut anális repedések kezelésének egy részét képezi. Mivel vizsgálatunkban olyan akut anális repedésekben szenvedő betegek vettek részt, akik nem reagáltak a székletlágyítókból, magas rosttartalmú diétából és helyi érzéstelenítő krémből álló konzervatív kezelésre, nem lehet a kezelés sikerét a magas rosttartalmú diétának tulajdonítani, amelynek folytatására ösztönöztük a betegeket.
Kiemelendő, hogy a 8 hetes kezelés után gyógyítatlan két beteget és a követés során kiújult eseteket további 4 hetes helyi 0,5%-os nifedipin kenőccsel sikeresen kezeltük. A vizsgálat fő korlátja a placebocsoport hiánya. Bár a CCB-ket egyetlen elemzésben sem hasonlították össze közvetlenül a placebónak nevezett karral, 2 olyan vizsgálat van, amelyben a nifedipint hidrokortizonnal vagy lidokainnal hasonlították össze. A nifedipin jelentős előnyéről számoltak be a jelenleg placebóval egyenértékűnek tartott anyagokkal szemben, a placebocsoportokban a gyógyulási arány körülbelül 35% volt. A mi vizsgálatunk 85,2%-os gyógyulási arányt mutatott ki, ami jelentősen magasabb, mint a placebocsoportokban korábban jelentett arány (35%).
A vizsgálatunk másik hátránya, hogy az akut anális repedés 0,5%-os nifedipin kenőccsel történő kezelése a kezelés hossza (8 wk), amit általában hosszabbnak tartanak, mint a szokásos időtartamot (általában 3-4 wk). Bár ez a hosszabb kezelési idő növelheti a nem megfelelő betegek arányát, vizsgálatunkban a 31 betegből csak 3 beteg (10%) nem fejezte be a 8 hetes kezelést. Ez a nem megfelelőségi arány hasonló más tanulmányokéhoz.
Vizsgálatunk érdekes eredménye, hogy annak ellenére, hogy a nifedipin alkalmazott dózisa (0,5%) legalább kétszer nagyobb volt, mint a korábbi tanulmányokban, a nemkívánatos hatások nem növekedtek. Csak két betegnél (7,4%) jelentkezett mérsékelt fejfájás, amely paracetamollal enyhült.
Végeredményben a 0,5%-os nifedipin kenőcs lokális alkalmazása hatékony lehet mind az akut anális fissúra kezelésében, mind a krónikussá válás megelőzésében.