PMC

DISZCUSSION

Az első célunk az volt, hogy megállapítsuk a CS diagnosztikus értékét a CP értékelésében olyan betegeknél, akiket a PF-ízülettől független okokból artroszkópos műtétnek vetettek alá. Ideális esetben olyan klinikai tesztek állnak a klinikus rendelkezésére, amelyeknek mind az érzékenysége, mind a specificitása magas. Ilyen például a Lachman-teszt, amely 86%-os érzékenységű és 91%-os specificitású, és széles körben elfogadott, mint az elülső keresztszalag (ACL) épségének meghatározására rendelkezésre álló legérvényesebb klinikai teszt.42 Eredményeink azt mutatják, hogy a CS 39,1%-os érzékenységű és 67,5%-os specificitású volt, ami jóval elmarad a megfelelő diagnosztikai hasznosság küszöbértékétől. Ezek gyakorlatilag megegyeznek azzal a 39%-os érzékenységgel és 67%-os specificitással, amelyet Guanche és Jones43 állapított meg, amikor a crank teszt prediktív értékét értékelték a felső glenoid labralis sérülésére vonatkozóan, amelyről a szerzők megállapították, hogy “semmiféle jelentős diagnosztikai értékkel nem rendelkezik.”

A CS szintén nem mutatott erős tendenciát a diagnosztikai prediktív értékek tekintetében. Bár a CS negatív prediktív értéke némileg elfogadható 80,0% volt, a pozitív prediktív érték csupán 25,0%. Így adataink szerint a CP helyes diagnózisának felállításában a CS-re támaszkodó klinikus az esetek 38,7%-ában (41/106) tévedne. Jobb prediktív értékeket várnánk egy olyan klinikai teszt esetében, amelyet oly gyakran említenek a szakirodalomban és használnak a klinikusok.

A klinikusok számára azok a legértékesebb tesztek állnak rendelkezésre, amelyeknek magas a pozitív LR-jük és alacsony a negatív LR-jük.39 Vizsgálatunkban a pozitív LR a pozitív CS esetében 1,2 volt. Vagyis a valóban CP-vel rendelkező betegeknél 1,2-szer nagyobb valószínűséggel volt pozitív CS, mint azoknál, akiknél nem volt CP. Egy ilyen kis pozitív LR nem meggyőző és jelentéktelen vizsgálatot jelez.44 Ezzel szemben a Lachman-teszt pozitív LR-je 9,6,42 ami nagy, gyakran meggyőző eltolódást jelez annak valószínűségében, hogy az ACL elszakadt.44 Továbbá, a negatív CS LR-je 0,9 volt, ami azt jelzi, hogy azoknál a betegeknél, akiknél valóban CP volt, 90,0%-ban olyan gyakran volt negatív a CS-vizsgálat, mint azoknál, akiknél nem volt CP. Másképpen fogalmazva, azoknál a betegeknél, akiknek nem volt CP-jük, csak 1,1-szer nagyobb valószínűséggel volt negatív a CS, mint azoknál, akiknek CP-jük volt. Még egyszer, a negatív CS valószínűségének kis mértékű eltolódása azoknál a betegeknél, akiknek CP-jük volt, azokhoz képest, akiknek nem volt, egy nagyon nem meggyőző és jelentéktelen vizsgálatot jelez.44 Ha ismét a Lachman-tesztet használjuk összehasonlításként, a negatív LR 0,15,42 ami nagyon nagy eltolódást jelez annak valószínűségében, hogy az ACL nem szakadt el.44 Mindezen statisztikai eredmények alapján a CS nagyon kevés, vagy egyáltalán nincs diagnosztikus értéke a CP kimutatásában.

A szakirodalmi keresésünk csak 1 olyan csoportot45 eredményezett, amely kifejezetten a CS hatékonyságával foglalkozott a CP diagnosztizálásában. Felismerve, hogy a CP számos klinikai tesztjének érvényességét és megbízhatóságát nem állapították meg, Elton és munkatársai45 több, a klinikusok által a CP értékelésére általánosan alkalmazott tényezőt vizsgáltak, beleértve a PF ízületi fájdalom anamnézisét, a Q-szöget, az ellenállással szembeni térdhajlítási-kinyújtási erőt, a teljes guggolást, a crepitus-t és a patellar grind tesztet (a CS másik neve). A műtét előtti klinikai vizsgálati eredményeket csak 20 résztvevő esetében hasonlították össze a CP artroszkópos bizonyítékával (szemben a mi 106 résztvevőnkkel). Céljuk az volt, hogy meghatározzák, mely technikák vagy tényezők mutatnak magas korrelációt a CP klinikai diagnózisában. Az artroszkóposan igazolt CP-vel rendelkező résztvevőik 40,5%-ának volt pozitív CS-je. A párosított kontroll résztvevőinek összesen 5%-ánál volt hamis pozitív CS, de nem volt arany standard bizonyíték a CP-re, mivel ezeknél a résztvevőknél nem végeztek artroszkópiát a CP hiányának megerősítésére. A CS rossz diagnosztikai értékeink összhangban vannak az Elton és munkatársai által talált értékekkel.45

A második célunk az volt, hogy bemutassuk a CS részletes történeti perspektíváját, és hogy ez hogyan járulhatott hozzá az e klinikai vizsgálat körüli zűrzavarhoz. A szakirodalomban ugyanis nincs feljegyzés a CS eredeti leírására vagy keletkezésére vonatkozóan, ami idővel félreértelmezésekre ad lehetőséget. Ennek eredményeképpen a CS-sel kapcsolatban számos probléma merül fel, beleértve a vizsgált állapotok és szindrómák, valamint a pozitív teszt definíciójának eltéréseit, a tesztelők közötti megbízhatóságot, a többféle technikát, valamint a CS és a hasonló tesztek eltérő terminológiáját.

Először is, a szakirodalom ellentmondásos információkat közöl arról, hogy a CS valójában mely szindrómákat vagy állapotokat értékeli, és mi minősül pozitív teszteredménynek. A chondromalacia patella a szakirodalomban leggyakrabban említett diagnózis, amely pozitív CS-t eredményez, bár számos más állapotot is úgy írnak le, mint ami pozitív CS-t eredményez (3. táblázat). Így a zűrzavart fokozza, hogy egyetlen klinikai diagnosztikai technikáról 6 különböző állapot, köztük a CP értékelésére is beszámolnak. Lehet azonban azzal érvelni, hogy ezek az állapotok és szindrómák nem mind egyedi entitások, és hogy a PF-fájdalommal küzdő betegek egyidejűleg 1-nél több állapotnak is besorolhatók. Ezért a pozitív tesztet eredményező állapotok eltérőek, ami befolyásolja a teszt diagnosztikai hasznosságát. Ezenkívül számos szerző nem ért egyet abban, hogy mi minősül pozitív tesztnek (4. táblázat). Percy és Strother8 és Abernethy és munkatársai16 például úgy vélték, hogy a crepitus önmagában nem egyértelmű diagnosztikus jele a CP-nek, míg Fulkerson14 azt állította, hogy a patella összenyomásával járó fájdalom teljes térdnyújtásban nem egyértelmű bizonyíték az ízületi fájdalomra. A szakirodalom tele van ilyen jellegű kérdésekkel azzal kapcsolatban, hogy mi tekinthető pozitív tesztnek, és mit jelent klinikailag a pozitív teszt.

A másik ok, amiért a CS rendkívül gyanús, a vizsgálóorvosok által gyakorolt következetlen technika. Szándékosan egyetlen, 24 éves tapasztalattal rendelkező vizsgálót használtunk, hogy kizárjuk a vizsgálóközi különbségek lehetőségét. Számos szerző egyetért abban, hogy ha a CS-t túl nagy kézi nyomással végzik, az fájdalmas lehet, és szinte mindenkinél hamis pozitív eredményt adhat, még azoknál is, akiknek nincs meglévő elülső térdsérülése.1,4,10,19,20,22,32,34-36,38 Ugyanezen szerzők közül sokan megemlítették azt is, hogy ha a CS-t be kell illeszteni a térdvizsgálatba, akkor annak kell lennie az utolsó elvégzett vizsgálatnak, hogy elkerüljük a beteg felesleges fájdalmát és félelmét. Bár Garrick10 nem használt nevet a CS-re, azt állította, hogy e manőver elvégzése szükségtelenül fájdalmas és kevés diagnosztikai értékkel bír az elülső térdfájdalom fizikális vizsgálata során. Ennek megfelelően 2 elméletet írtak le annak magyarázatára, hogy a CS miért lehet olyan fájdalmas egészséges térdben, különösen CP hiányában. Több szerző6,9,13,35,48 úgy vélte, hogy a patella és a trochlea között a synovium csípődik, míg Levine1 a supratrochlearis zsírpárna csípését írta le; mindkét típusú csípés fájdalmat okoz, és a CP pozitív tesztjeként értelmezik. Anekdotikusan számos szerző1,10,20,28,33,35,45,49 a hamis pozitív eredmények magas arányára hivatkozott a CS esetében, és óva intett a válogatás nélküli használatától. Eredményeink alátámasztják ezeket az anekdotikus beszámolókat.

A technikavariációk jelentenek még egy problémát a CS-nél, amelyet teljes térdnyújtás közben és különböző hajlítási szögekben is el lehet végezni (5. táblázat). Vizsgálatunkhoz úgy döntöttünk, hogy csak a szakirodalomban leírt leggyakoribb technikát hajtjuk végre teljes térdnyújtásként, és nem próbálkoztunk a flexiós technikák egyikével sem. A flexiós variációk vizsgálatakor több szerző1,23,26 a CS-t 10°-20°-os flexióban végezte, és a betegnek aktívan ki kellett nyújtania a térdét, miközben a vizsgáló megpróbált ellenállni a patella felső mozgásának. Ezzel a variációval DeHaven és munkatársai47 a CP-nek vélt betegek 70%-ánál találtak fájdalmat, amikor a dinamikus patellakompressziós tesztet (ugyanúgy, mint a CS-t) 10°-os flexióban végezték. A szerzők azonban résztvevőiknél a CP diagnózisát klinikai úton, artroszkópos bizonyíték nélkül állították fel. Tanulmányuk idején meglehetősen gyakori volt a chondromalacia patellae kifejezés használata az elülső térdfájdalom gyűjtődiagnózisaként. Ez komoly aggályokat vet fel az általuk közölt adatok értelmezésével kapcsolatban.

A CS használatát és értelmezését nehezítő utolsó jelentős probléma a szakirodalomban különböző elnevezésekkel leírt hasonló tesztek száma (6. táblázat). Ezen egyéb tesztek közül soknak csak finom eltérései vannak a CS-től, ha vannak egyáltalán. A National Athletic Trainers’ Association’s Athletic Training Educational Competencies21 például a “grind test”-et sorolja fel. Ez a tesztnév azért problematikus, mert az oktatási tankönyvekben 2 különböző PF-tesztet írnak le: a CS-tesztet,22,28 és egy másik tesztet51 , amelyet a vita kedvéért “passzív” patellofemorális kompressziós tesztnek nevezünk. Ez a teszt hasonló a CS-hez, de gyakran összetévesztik a CS-sel. Ez a passzív patellofemorális kompressziós technika a patella hátrafelé irányuló nyomását és a patella passzív manipulációját jelenti minden irányban; a kiváltott fájdalom az egyetlen pozitív eredmény. E vizsgálatnak a CS néhány szinonimájához nagyon hasonló, ha nem is azonos, gyakori elnevezései: patellofemorális kompresszió,35 patellofemorális őrlés,51 patellakompresszió,26 passzív patellakompresszió,18 ízületi kompresszió,14 és csak névtelen leírások.4,6-9,24 Ez a passzív PF kompressziós vizsgálat abban különbözik a CS-től, hogy nincs a patella felső támasza és nincs aktív quadriceps összehúzódás. Alapvetően a patellát passzívan manipulálják a hátrafelé irányuló nyomás után, hogy megpróbálják mind a patella, mind a combcsont trochlearis barázdájának ízületi felületét megterhelni. Talán Reid18 felismerte és megragadta a zűrzavar egy részének lényegét azzal, hogy a CS-t “aktív patellakompressziónak” nevezte a quadriceps összehúzódása miatt, szemben a passzív patellakompressziós vizsgálattal. Meg kell azonban jegyezni, hogy a szakirodalomban egyetlen jelentés sem mutatja be a passzív patelláris kompressziós teszt diagnosztikus értékeit.