PMC

DISZCUSSION

Tudomásunk szerint ez az első jelentés glükozamin és/vagy kondroitin-szulfát tartalmú termékek fogyasztásáról krónikus májbetegségben szenvedő betegeknél. A vizsgált populációban megfigyelt gyakori fogyasztás jelentős (150 betegből 23, azaz 15%), a 23 beteg közül, akik elismerték a jelenlegi vagy korábbi fogyasztást, 2 esetben fordult elő lehetséges toxicitás. Ez közel 9%-os májtoxicitást jelent a krónikus májbetegségben szenvedő, e gyógyszerek fogyasztásáról beszámoló betegek körében. A kezeléssel egybeeső két májkárosodással járó eset krónikus hepatitis C-ben szenvedett.

A szakirodalom áttekintése számos esetben mutatott ki glükozamin és kondroitin-szulfát állítólagos májtoxicitást (táblázat (2. táblázat2).2). 2007-ben egy olyan betegnél, aki a sárgaság és a viszketés megjelenése előtt 4 hétig terápiás dózisban glükozamint szedett, egy májgyulladásos esetről számoltak be, amely az alanin-aminotranszferáz és az összes bilirubin 6, illetve 10-szeresével emelkedett a normál értékek fölé. A beteg teljes kivizsgálásával kizárták az egyéb etiológiát, és a májbiopszia a gyógyszer okozta hepatitisszel összeegyeztethető leleteket mutatott. Egy másik jelentés 3 valószínűsíthető hepatotoxicitási esetet azonosított. Az első egy súlyos kolesztatikus hepatitisben szenvedő beteg volt, akinél 4 hetes glükózaminszedés után fulmináns májelégtelenség alakult ki, ami halálhoz vezetett. A második eset egy nő volt, aki glükozamin/kondroitin vegyületet fogyasztott, és 6 hónappal a tünetek megjelenése után anorexia, sárgaság és bőrkiütés jelentkezett, a biokémiai változások fennmaradásával. A követés során a betegnél a májműködési zavar jelei jelentkeztek, és a májbiopszia krónikus portális hepatitist mutatott ki. A harmadik eset egy olyan beteg volt, akinél a transzaminázok tünetmentes emelkedése jelentkezett, miután 6 hónapig glükózamin tartalmú készítményt fogyasztott. A gyógyszer abbahagyásával teljes gyógyulás következett be. 2010-ben két valószínűsíthető hepatotoxicitási esetet írtak le egy glükozamint és kondroitin-szulfátot tartalmazó étrend-kiegészítő (move free advanced) fogyasztásával kapcsolatban. Az első esetben hasmenés jelentkezett az aminotranszferázok és az alkalikus foszfatáz emelkedésével, a második esetben pedig az aminotranszferázok enyhe emelkedése volt tapasztalható, specifikus tünetek nélkül. Egyik esetben sem fordult elő sárgaság vagy a májelégtelenség jellemzői, és a két beteg állapota a készítmény visszavonása után 7, illetve 12 héttel javult.

Az egyikünk (AP) által kezelt két eset olyan, korábbi májbetegséggel nem rendelkező beteg volt, akiknél összefüggést figyeltünk meg a glükozamin fogyasztása és a májfunkciós tesztek változása között. Az egyik egy 28 éves nő volt, akinél a glükózamin-kezelés megkezdése után egy hónappal az akut hepatitis jellegzetességei jelentkeztek sárgasággal és viszketéssel, mert kisebb trauma után mindkét térdében durva kellemetlenségek jelentkeztek. A glükozamin kezelés abbahagyásával a vérvizsgálatok kissé javultak, a tünetek ezt követően megszűntek. A betegség vírusos, alkoholos, metabolikus és autoimmun etiológiáját kizárták. Az egy évvel később a biokémiai változások fennállása miatt elvégzett májbiopszia krónikus hepatitisre utaló jeleket mutatott. A másik beteg egy 56 éves nő volt, akinek tartósan a normálisnál 3-szor nagyobb transzamináz értékei voltak. A májbetegség minden lehetséges okát elvetették, és a glükozamin megvonásával a transzaminázértékek normalizálódtak. A kezelést az osteoarthrosis kezdeti tüneteinek javítására írták elő.

A mi és az irodalomban közölt eseteket figyelembe véve több jellegzetesség is kiemelhető. Először is, minden esetben glükozamin- vagy kondroitin-szulfát tartalmú vegyületeket fogyasztottak az ajánlott terápiás dózisokban, anélkül, hogy figyelmeztettek volna a májtoxicitás kockázatának tartományába eső dózisok lehetséges hatására. A májkárosodás semmilyen más lehetséges okát sem azonosították. A toxikus etiológiára vonatkozó gyanú esetünkben a krónikus hepatitis C-ben a transzamináz-értékek jelentős emelkedésének epizódjainak ritkaságán alapult, kísérő ok nélkül, valamint a gyógyszer abbahagyásakor bekövetkező regresszión. A publikált esetekben a sárgaság volt a májkárosodás leggyakoribb kezdeti tünete, de néhány esetben a máj biokémiájában tünetmentes elváltozások jelentkeztek, egy esetben súlyos májelégtelenség, egy másik esetben pedig krónikus májbetegség alakult ki.

A gyógyszer okozta hepatotoxicitásban szerepet játszó mechanizmusok nem tisztázottak. Megjegyzendő, hogy a glükozamint tartalmazó vegyületek alapanyagát tengeri gerinctelen állatok (garnélarákok, rákok, homárok) héjának biopolimereiből nyerik, a kondroitin-szulfátot pedig tehén légcsőporcból és cápaporcból nyerik Japánban. Az egyik esetünk és az irodalomban közölt két eset egyidejűleg mutatott túlérzékenységi reakciókat, és így a túlérzékenység lehetett a hozzájáruló mechanizmus, legalábbis az egyik esetben. A betegeinknél alkalmazott glükozamin-készítményekben található adalékanyagok felelőssége valószínűtlennek tűnik, mivel sem az aszpartámot, sem a szorbitot, sem a citromsavat, sem a polietilenglicolt nem hozták összefüggésbe májkárosodással.

A glükozamin a glikozaminoglikán előanyaga, amelyről úgy gondolják, hogy szerepet játszik a porcok növekedésében és javításában. A kondroitin egy nagy proteoglikán molekula része, amely a porc rugalmasságát adja, és úgy gondolják, hogy gátolja a porcot lebontó enzimeket. A glükozamint az osteoarthritis kezelésére használják, amely az ízületi hialinporc degenerációjából eredő betegség, amely a porc elvesztéséhez vezet. Az osteoarthritis nagyon elterjedt a lakosság körében, különösen az idősebbeknél. Jelentős morbiditást okoz az ízületek fájdalma és funkcionális fogyatékossága miatt, valamint megnövekedett egészségügyi költségeket is. A glükozamin vagy kondroitin-szulfát alkalmazását ezeknél a betegeknél az indokolja, hogy az osteoarthritis a kulcsfontosságú természetes anyagok hiányával függ össze, és ezek a termékek szubsztrátot biztosítanak a porcmátrix szintéziséhez. Ezenkívül védelmet nyújtanak a porcot lebontó enzimekkel szemben. Néhány randomizált, placebo-kontrollált, glükozaminnal végzett vizsgálat a glükozamint kapó csoportban az osteoarthritis tüneteinek csökkenését mutatta ki a kontrollcsoporthoz képest, de ezt másokban nem találták. Ezekben a vizsgálatokban nem figyeltek meg májjal kapcsolatos mellékhatásokat. A 2005-ös Cochrane-áttekintésben arról számoltak be, hogy az idősebb és gyengébb minőségű vizsgálatokban a placebo hatása nagyobb volt, míg a jobb minőségű vizsgálatokban a fájdalomcsillapítás hasonló volt a glükozamint vagy placebót kapó betegeknél. Európában a különböző glükozamin- vagy kondroitin-tartalmú vegyületek önmagukban vagy kombinációban orvosi rendelvényhez kötöttek, de Észak-Amerikában vény nélkül is megvásárolhatók étrend-kiegészítőként, ami a lehetséges mellékhatások extra kockázatát növeli, mivel a gyógyszereket orvosi megítélés nélkül vagy rosszul tisztítva szedik.

A májtoxicitás enyhe formái diagnosztizálatlanok maradhatnak, mivel a klinikai kifejeződés hiánya miatt nem végeznek laboratóriumi vizsgálatokat a glükozamin- vagy kondroitin-szulfát-kezelés előtt és alatt ízületi fájdalomra panaszkodó betegeknél. Megfigyeléseink azt sugallják, hogy ezekre a termékekre kell gyanakodni, mint az analitikai változások lehetséges okára azoknál az ezekkel a gyógyszerekkel kezelt betegeknél, akiknél a transzamináz-értékek megváltoznak. Ezekben az esetekben indokoltnak tűnik a gyógyszerek abbahagyása, figyelembe véve azok alacsony vagy megkérdőjelezhető terápiás hatékonyságát és a további alkalmazással járó súlyosabb májkárosodás kialakulásának lehetőségét.