PMC

Discussion

A cubitalis alagút szindróma elsődleges műtétje után megoldatlan tünetekkel rendelkező betegeknél a vizsgálat eredményei arra utalnak, hogy a MABC ideg sérülése és a fokozott ulnaris idegi tünetek gyakori problémát jelentenek.

A MABC ideg sérülése még kiváló műtéti kezelés és a nervus ulnaris dekompressziója esetén is veszélyeztetheti a betegek kimenetelét a cubitalis alagút műtét után . A MABC ideg biztosítja a kar medialis oldalának szenzoros innervációját, és ez a teljes zsibbadástól a fájdalmas hyperalgesiáig számos tünetet okozhat. A MABC-ideg a plexus brachialis medialis gerincvelő vagy alsó törzsének egyik ága. A Masear és munkatársai által végzett cadaver tanulmányban az esetek 78%-ában az ideg a középső gerincvelőből, 22%-ában pedig az alsó törzsből ágazik ki. A MABC-ideg ezután distalisan a vena basilicával halad tovább, majd a distalis karban elülső és hátsó ágra oszlik. Masear és munkatársai arról számoltak be, hogy az esetek 92%-ában az elágazás a felkarcsont medialis epicondylusától 7 és 22 cm között proximalisan történt. Az elülső ág a könyököt az epicondylushoz képest 2-3 cm-re anterolaterálisan keresztezi. A hátsó ágak többsége az epicondylushoz proximálisan halad át, bár ezek az ágak a medialis epicondylushoz 6 cm-re proximalisan és 4 cm-re distalisan helyezkedtek el. Lowe és Mackinnon megállapította, hogy a MABC ideg következetesen 3,5 cm-re distalisan keresztezte a metszést a medialis epicondylushoz képest. A proximális ág általában a septummal együtt futott, és a medialis epicondylushoz 1,5 cm-re proximalisan keresztezte a metszést (5A. ábra).

Sarris és munkatársai 20, cubitalis alagútműtétet követően tartós medialis könyökfájdalommal járó beteget vizsgáltak, és megállapították, hogy 65%-ban a nervus cutanus medialis rendellenességei voltak, 40%-ban neuroma is előfordult. Jelen vizsgálatunkban azt találtuk, hogy a betegek 73%-ának volt MABC neuromája.

A nervus ulnaris eloszlásában érzékszervi és/vagy motoros diszfunkciót okozhat a nervus ulnaris nem teljes felszabadulása vagy az ideg elülső transzpozícióval történő elgörbülése. A nervus ulnaris maradék kompressziója vagy a transzpozícióval létrehozott új kompressziós pont miatt a betegek panaszkodhatnak a műtét után is fennálló tünetekre vagy visszatérő tünetekre a nervus ulnaris szenzoros eloszlásában. Filippi és munkatársai 22 betegről számoltak be a könyöknél a nervus ulnaris beszorulása miatt végzett reoperációt követően, és megállapították, hogy a folytatódó vagy visszatérő tünetek oka a perineurialis fibrózis, a nervus ulnarisnak a medialis epicondylushoz való tapadása és a medialis intermuscularis septum nem teljes kimetszése volt. Hasonlóképpen azt találtuk, hogy az intermuscularis septum nem volt kimetszve és 39 esetben volt jelen. Gabel és Amadio arról számolt be, hogy az ideg ulnaris a jelentések szerint az elsődleges műtét során több szinten is komprimálódott, és azt javasolták, hogy a sikeres betegellátás érdekében minden kompressziós helyet fel kell szabadítani.

A nervus ulnaris elülső transzpozíciója proximálisan és különösen distalisan új kompressziós helyeket hozhat létre, ha az ideg a transzpozíció előtt nincs teljesen felszabadítva (6. ábra). Ezért az elsődleges műtét során ügyelni kell arra, hogy a proximális intermuscularis septum és a flexor/pronator és a flexor carpi ulnaris között elhelyezkedő distalis septum teljes mértékben kimetszésre kerüljön, hogy az ideg elülső helyzetbe történő transzponálása az ideg kompressziója vagy görbülése nélkül történhessen. A nervus ulnaris proximalis intermuscularis septumban az elülső transzpozíció esetén a nervus ulnaris beszorulása vagy beszorulása jól ismert, ezzel szemben a distalis transzpozíció helyén lévő fasciális anatómia kevésbé ismert. A singcsonti izom és a medián idegzetű flexor carpi ulnaris izom és a medián idegzetű flexor/pronátor izomtömeg között határozott fasciális szeptum található (5b(B) ábra). Ez a distalis fascia septum e két izomcsoport között potenciálisan egy “új” gyűrődést vagy kompressziós pontot hozhat létre az ulnaris idegre a distalis áthelyezés helyén. Ahogy az ideg felszabadul és egyre elülsőbb irányba mozog, az új beszorulás lehetséges pontja egyre távolabb kerül disztálisan. A disztális “csomó” megelőzése érdekében fontos, hogy eltávolítsuk ezt a fasciát a két izomtömeg között, majd kövessük az ideget disztálisan, hogy biztosítsuk, hogy nincs maradék fascia vagy aponeurozis, amely összenyomja a singcsonti ideget a transzpozíció legdistálisabb pontján. Ebben a betegsorozatban kétszer olyan gyakori volt, hogy az ideg distalisan elgörbült, mint proximálisan, a medialis intermuscularis septum helyén a kompresszió. A két izomtömeg közötti fascia mellett egy nagyon vékony, erős fascia is van a singcsonti ideg felett a flexor carpi ulnaris izom két feje között. Ez a nagyon vékony fascia az ideg áthelyezésekor distalisan feszes, éles kompressziós pontként is működhet. Ha jobban tudatában lennénk ezeknek a disztális új beszorulási helyeknek a lehetőségével, az valószínűleg jelentősen javítaná a transzpozíciós műtét utáni eredményt. Javasoljuk, hogy a műtéti eljárás befejezésekor a sebész futtassa végig az ujját a singcsonti ideg mentén proximálisan és distalisan is, hogy megbizonyosodjon arról, hogy nincs maradék beszorulási pont az idegen. Wehrli és Oberlin megállapította, hogy az esetek 73%-ában egy belső brachialis szalag (IBL) volt jelen, amely a septumtól medialisan és anterior a nervus ulnarisig, majd vissza a septumig futott. Az IBL proximális része átlagosan 11,5 cm-rel a medialis epicondylus felett, a distalis pontja pedig 8,2 cm-rel a medialis epicondylus felett volt. Ez a szalag proximális beékelődési pont lehet a transzpozíciós eljárásoknál. Ezek a szerzők és mások joggal mutattak rá, hogy a Struthers-féle Arcade fogalma téves .

A visszatérő cubitalis alagút műtéten átesett betegek e nagy sorozatával szerzett tapasztalatok lehetővé tették számunkra, hogy elméletet alkossunk a cubitalis alagút szindrómás betegek kezelésének legjobb gyakorlatára vonatkozóan. Évtizedek óta heves vita folyik arról, hogy mi a “legjobb műtéti eljárás” a cubitalis alagút szindróma kezelésére. A különböző eljárások hívei lelkesen támogatják saját műtétjüket, mindegyikük kiváló eredményeket állít. Arra a következtetésre jutottunk, hogy nem feltétlenül egy adott műtét sajátosságai vezetnek jó vagy rossz eredményekhez, hanem inkább a cubitalis alagút szindróma kialakulásában rejlő etiológiai tényezők megértése és annak megértése, hogy a műtét új problémákat okozhat. Ezért a cubitalis alagút szindróma kezelésére leírt bármely műtéti technika kiváló eredményt hozhat a betegnél, ha a fenti elveket követik. Ezzel szemben a fenti elvek betartása nélkül bármelyik standard ulnaris idegi eljárás rossz eredményt hozhat. A cubitalis alagút szindróma okainak megértése szükséges a probléma orvoslásához (2. táblázat), és ami a legfontosabb, biztosítani kell, hogy a műtéttel ne jöjjenek létre új kompressziós területek az idegre.

A cubitalis alagút műtét, amely nem enyhíti a tüneteket vagy új tüneteket hoz létre, posztoperatív morbiditást és a beteg elégedetlenségét eredményezi. Az idegsérülés vagy a singcsonti ideg másodlagos kompressziójának lehetőségének csökkentése érdekében az elsődleges cubitalis alagútműtét során elengedhetetlen az aprólékos műtéti technika és a korai posztoperatív mozgás. Ez a tanulmány azt sugallja, hogy a cubitalis alagút szindróma elsődleges műtétje során ügyelni kell a MABC ideg sérülésének és a nervus ulnaris új csomópontjának létrehozásának elkerülésére az áthelyezéssel vagy a fasciális vagy ínszalagokkal történő közvetlen kompresszióval.