Egy 27 éves ápolónő sürgős kivizsgálásra jelentkezik egy munkahelyi balesetet követően. Egy polcon magasan lévő papírkötegért nyúlt, amikor azok ráestek; az egyik lap az arcába csapódott, és a jobb szaruhártyáján papírvágás keletkezett. Azonnal a sürgősségi osztályra ment, ahol szaruhártya-horzsolást diagnosztizáltak nála, és helyi antibiotikumos oldatot kapott, amelyet naponta négyszer kell beadni.
Az asszony kötelességtudóan tette ezt, de a nap hátralévő részében és az éjszakában is kínok között szenvedett. Annyira fájt neki, hogy nem tudott aludni; el kellett zárkóznia egy sötétített szobába, lehúzott redőnyökkel. A fájdalom annyira elviselhetetlenné vált, hogy képtelen volt működni. Most sürgősen szemészeti konzultációra jelentkezik.
A legjobb korrigált látásélessége 20/200 O.D. Nagy központi szaruhártya-horzsolás, bőséges szaruhártya-ödéma, a Descemets-hártya ráncai és szerény elülső kamrai reakció. Nincs szaruhártya-fertőzésre utaló nyálkás váladékozás vagy stromális infiltráció. Az előírt antibiotikum hatásos volt a másodlagos fertőzés megelőzésében.
Miért van a beteg ilyen gyötrelemben? Elkerülhető lett volna? Nyilvánvaló, hogy a sürgősségi orvos tudta, hogy a fertőzés elleni profilaxisról kell gondoskodnia; a munka azonban nem áll meg itt. Amit figyelmen kívül hagytak: a cikloplegikus szer alkalmazása.
A képzés során professzoraink átadtak egy nagyon fontos axiómát, amelyet a mai napig tanítunk a hallgatóknak és rezidenseknek: A cikloplegiummal nem lehet hibázni. Ez az egyszerű mondás sok beteget mentett meg a felesleges szenvedéstől.
Ha egy betegnek szinte bármilyen okból (kivéve az akut szögzáródásos glaukómát) szemfájdalmai vannak, és Ön nem tudja, hogyan kezelje a fájdalmat, a cikloplegikus szer alkalmazása valószínűleg segít, és legrosszabb esetben kissé elhomályosítja a beteg látását. Ebben a rovatban megvizsgáljuk a cikloplegia mögött álló tudományt, hogy lássuk, igaz-e még a régi mondás.
A hatásmechanizmus
A cikloplegikumok gátolják az acetilkolin, a vegetatív idegrendszer serkentő neurotranszmitterének hatását. Ezért nevezik őket antikolinerg vagy antimuszkarinogén gyógyszereknek.1 A szemben az acetilkolinreceptorok az írisz záróizmában, valamint a csillószőrtestben találhatók. E receptorok aktivitása a szivárványhártya és a csillószőrtest összehúzódását eredményezi. A cikoplegikumok átmenetileg gátolják ezt az aktivitást, ami a csillótest bénulását és pupillamydriázist okoz.
A ciklopelgikumok rendkívül hatékonyak a szemgyulladás okozta fájdalom enyhítésében; az izom bénításával lazítják a ciliaris görcsöt. Továbbá segítenek megelőzni a hátsó synechiae kialakulását azáltal, hogy csökkentik a hátsó írisz azon területét, amely a pupilla tágításakor érintkezik az elülső lencsekapszulával.2 A ciklopulgikumok stabilizálhatják a vér-vízgátat is, így csökkentve az elülső kamrában a sejt- és a flare-reakciót. Ezen okok miatt a ciklopegikumokat régóta használják például a szaruhártyasérült és uveitiszes betegek kezelésében.3-6
A ciklopegikumok áttekintése
Atropin: Ezt a gyógyszert először a belladonna növényből, az Atropa belladonnából nyerték 1831-ben.1 Az atropin a klinikailag elérhető legerősebb ciklopegikus szer, melynek hatóideje egészséges szemben akár 12 napig is eltarthat. Az atropin 0,5%-os, 1%-os és 2%-os szemészeti oldatokban, valamint 1%-os szemészeti kenőcsben kapható. Az atropin ciklopulgiára ajánlott adagolási séma hét-tíz alkalmazás három-négy napon belül; azonban a nyolc alkalmazás után elért ciklopulgia nem volt nagyobb, mint négy alkalmazás után egészséges szemen.7 Az atropin adagolása általában az érintett szembe kétoldali adagolással történik. Míg az atropin általában néhány nap után abbahagyható, erősen gyulladt szemeknél kiterjedtebb használatra lehet szükség.
Scopolamin: Más néven hyoscin, ez a gyógyszer 0,25%-os szemészeti oldatban kapható. Bár a szkopolamin rövidebb ideig tart a cikloplegia, mint az atropin, antimuszkarinikus aktivitása súlyarányosan nagyobb, mint az atropiné. A ciklopelgia (az akkomodációs képességgel mérve) általában a kezelést követő három napon belül megszűnik.8 A tipikus adagolás az érintett szembe b.i.d.-től t.i.d.-ig terjed.
Homatropin: A homatropin csak körülbelül tizedannyira hatásos, mint a
atropin, és a cikoplegikus helyreállás egy-három nap alatt következik be.
Míg a tropikamid és a ciklopentolát mydriatikus vagy cikoplegikus szereknek tekinthetők, ezeket nem tekintjük terápiás szereknek, és alkalmazásukat a diagnosztikai vizsgálatokra korlátozzuk. A tropicamidot leginkább rutinszerű pupillatágításra lehet használni, és sok gyakorló orvosnál láttuk, hogy azért nem sikerült megfelelően kezelni az uveitisben szenvedő betegeket, mert ciklopentolátot használtak ciklopegikus szerként. A ciklopentolát nem elég erős ciklopegikus szer a jelentős szemgyulladás kezelésében, ezért leginkább gyermekeknél alkalmazható ciklopegikus refrakcióhoz. Szeretjük azt mondani, hogy ami a ciklopentálgiát illeti, a ciklopentál a gyerekeknek való.
A ciklopentálgia kockázatai
A ciklopentálgia alkalmazásának legfélelmetesebb szövődménye az a lehetőség, hogy e szerek mydriatikus hatásából akut zuglóglaucomát idézhet elő. A sekély elülső kamra olyan kockázati tényező, amelyet a mydriasis és/vagy a cikloplegia kiváltása előtt értékelni kell. Az értékelés után a roham előidézésének kockázata minimális kell, hogy legyen.9,10 Egy nagy populáción alapuló tanulmány szerint a diagnosztikus mydriasis után az akut zuglóglaucomának mindössze 0,03%-a fordult elő.11
A ciklopulgeusok, bár nem gyakoriak, mentális és neurotoxikus hatásokat idézhetnek elő, és ritka esetekben akár halált is okozhatnak.12-15 A ciklopegikum-toxicitás által kiváltott számtalan neurogén tünet közé tartozik a zavartság, élénk vizuális hallucinációk, nyugtalanság, izomkoordináció hiánya, érzelmi labilitás, akut pszichotikus reakciók, nyugtalanság, izgatottság, eufória, dezorientáció, kábulat, kóma és légzésdepresszió.12-15 Ezek azonban ritka, anekdotikus beszámolók. Az akut zavartsági szindrómák differenciáldiagnosztikájában figyelembe kell venni a cycloplegikumoknak való kitettséget, és a betegeket fel kell hívni a figyelmet ezen események ritka lehetőségére.
Szóval, mi lett a betegünkkel? Úgy tűnt, hogy a szaruhártya horzsolás jól gyógyul, és az előírt antibiotikum megfelelő volt. Tehát két csepp szkopolamint csepegtettünk be a rendelőben, és hazaküldtük a beteget. Hat órával később telefonon kerestük fel a pácienst, aki arról számolt be, hogy figyelemre méltóan jól érzi magát. Bőségesen megköszönte nekünk a varázscsepp alkalmazását.
Míg ritka esetekben a ciklopelgikus gyógyszerek használatának lehetnek nemkívánatos hatásai, ez a gyógyszercsoport összességében rendkívül biztonságos. Ne feledje, ha a betegeknek szemfájdalma van, a ciklopleggel tényleg nem tud hibázni.
1. Brown JH. Atropin, szkopolamin és rokon antimuszkarinikus gyógyszerek. In: Gilman AG, Rall TW, Nies AS, et al, eds. Goodman és Gilmans A terápiák farmakológiai alapjai. New York: McGraw and Hill, 1993, 8. fejezet.
2. Wang T, Liu L, Li Z, et al. Ultrahangos biomikroszkópos vizsgálat a szem elülső szegmens szerkezetének változásáról ciklopulgia helyi alkalmazása után. Chin Med J (Engl) 1999 Mar;112(3):217-20.
3. Janda AM. Szemészeti trauma. Triázs és kezelés. Postgrad Med 1991 Nov 15;90(7):51-2,55-60.
4. Torok PG, Mader TH. Szaruhártya horzsolások: diagnózis és kezelés. Am Fam Physician 1996 Jun;53(8):2521-9,2532.
5. Wilson SA, Last A. A szaruhártya horzsolások kezelése. Am Fam Physician 2004 Jul 1;70(1):123-8.
6. Kaiser PK. A nyomófoltozás és a foltozás nélküli foltozás összehasonlítása trauma vagy idegen test eltávolítása következtében kialakult szaruhártya-horzsolások esetén. Szaruhártya kopás foltozással foglalkozó tanulmányozó csoport. Ophthalmology 1995 Dec;102(12):1936-42.
7. Stolovitch C, Loewenstein A, Nemmet P, et al. Atropine cycloplegia: hány instillációra van szükség? J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1992 May-Jun;29(3):175-6.
8. Marron J. Cycloplegia és mydriasis atropin, scopolamin és homatropin-paredrin alkalmazásával. Arch Ophthalmol 1940;23:340-50.
9. Terry JE. Mydriatic angle-closure glaucomamechanizmus, értékelés és visszafordítás. J Am Optom Assoc 1977 Feb; 48(2):159-68.
10. Brooks AM, West RH, Gillies WE. Az akut szögzáródásos glaukóma előidézésének kockázata a mydriatikus szerek klinikai alkalmazásával. Med J Aust 1986 Jul 7;145(1):34-6.
11. Wolfs RC, Grobbee DE, Hofman A, et al. Az akut szögzáródásos glaukóma kockázata diagnosztikus mydriasis után nem szelektált alanyoknál: a Rotterdam Study. Invest Ophthalmol Vis Sci 1997 Nov;38(12):2683-7.
12. Jimenez-Jimenez FJ, Alonso-Navarro H, Fernandez-Diaz A, et al. Cycloplegikumok helyi adagolása által kiváltott neurotoxikus hatások. Esetjelentés és az irodalom áttekintése. Rev Neurol 2006 nov 16-30;43(10):603-9.
13. Kortabarria RP, Duran JA, Chacon JR, et al. Cikloplegikus szemcseppeket követő toxikus pszichózis. DICP 1990 Jul-Aug;24(7-8):708-9.
14. Hamborg-Petersen B, Nielsen MM, Thordal C. Szkopolamin szemcseppek toxikus hatása gyermekeknél. Acta Ophthalmol (Copenh) 1984 Jun;62(3):485-8.
15. Muller J, Wanke K. Atropin és szkopolamin okozta toxikus pszichózisok. Fortschr Neurol Psychiatr 1998 Jul;66(7):289-95.