Nyaki plexusblokk – tájékozódási pontok és idegstimulációs technika

Jerry D. Vloka, Ann-Sofie Smeets, Tony Tsai, and Cedric Bouts

BEVEZETÉS

A nyaki plexus anesztéziát a 20. század elején fejlesztették ki, két fő megközelítést alkalmazva. Kappis 1912-ben leírta a plexus cervicalis és brachialis hátsó megközelítését, amely az idegeket a gerincoszlopból való kilépésük helyén igyekezett blokkolni. A hátsó megközelítést azért javasolták, mert a vertebralis artéria és a véna a plexus előtt fekszik. A tűnek azonban át kell haladnia a nyak feszítőizmain, ami jelentős kellemetlenséget okoz, és a tű hosszú útja veszélyesebb. Következésképpen ez a technika nem ajánlott rutinszerűen a nyaki vagy brachialis plexusblokkoláshoz.

1914-ben Heidenhein leírta az oldalsó megközelítést, amely a nyaki plexus érzéstelenítésének későbbi technikáinak alapját képezte. Victor Pauchet 1920-ban szintén leírta a nyaki plexus cervicalis blokkolásának laterális megközelítését, és ezt ajánlotta a hátsó megközelítéssel szemben. Winnie 1975-ben újravizsgálta a nyaki plexusblokk laterális megközelítését, és leírt egy egyszerűsített, egyszeri injekciós technikát. Jelenleg a laterális megközelítés a leggyakrabban alkalmazott megközelítés, és ebben a fejezetben ismertetjük.

INDIKÁCIÓK ÉS ELLENJAVALLATOK

A mély és felületes nyaki plexusblokkok számos sebészeti beavatkozásnál alkalmazhatók, beleértve a nyak és a vállak felületes műtéteit és a pajzsmirigyműtéteket. Alkalmazása a leggyakoribb a carotis endarterectomia során, ahol az éber beteg önellenőrzéssel biztosítja a megfelelő agyi véráramlást a carotisartéria kereszthúzása során (1. ábra). Az első carotis endarterectomia 1954-es Eastcott általi leírása óta az ilyen műtétek száma évente növekszik. A regionális érzéstelenítés a carotisműtétekhez megfelelő aneszteziológiai választás, bár továbbra is vita tárgya, hogy javítja-e a betegek kimenetelét. A témával kapcsolatos eddigi legnagyobb randomizált vizsgálat (GALA-vizsgálat) nem mutatott különbséget a 30 napos stroke- vagy halálozási arányban, és ezt a következtetést egy nemrégiben készült metaanalízis is alátámasztotta.

A felületes nyaki plexusblokk számos felületes műtéthez használható a nyak területén, beleértve a nyirokcsomóeltávolítást, a thyroglosszális vagy branchialis hasadékciszták kimetszését, a carotis endarterectomiát és a vaszkuláris hozzáférési műtéteket.

A carotis endarterectomia során alkalmazott felületes és mély nyaki plexusblokkok összehasonlításai vagy egyenértékűnek bizonyultak, vagy a szövődmények kisebb kockázata miatt a felületes blokkot részesítették előnyben.

Bár mind a mély, mind a felületes nyaki plexusblokk külön-külön is elvégezhető, egyesek kombinációban is alkalmazzák őket a fej- és nyakműtétek anesztéziájára és posztoperatív fájdalomcsillapítására.

A nyaki plexusblokk elvégzésének ellenjavallatai közé tartozik a beteg elutasítása, a helyi fertőzés, valamint a nyak korábbi műtétje vagy sugárterápiája. Hasonlóképpen, a nervus phrenicus paresis kockázata miatt a mély nyaki plexusblokk viszonylag ellenjavallt kontralaterális nervus phrenicus bénulásban és jelentős tüdőkárosodásban szenvedő betegeknél.

A Mély nyaki plexusblokkolás funkcionális anatómiája

A nyaki plexust a négy felső nyaki ideg elülső osztódásai alkotják (2. ábra). A plexus a négy felső nyakcsigolya elülső felszínén helyezkedik el, a levator anguli scapulae és a scalenus medius izmokon nyugszik, és a szegycsonti izom fedi.

A dorzális és ventrális gyökerek a gerincvelői foramen intervertebralison kilépve egyesülnek gerincvelői idegekké. Az első nyaki gyökér elsősorban motoros ideg, és a lokoregionális érzéstelenítés szempontjából kevéssé érdekes. A másodiktól a negyedikig terjedő nyaki idegek elülső ramijai alkotják a nyaki plexust. A plexus cervicalis superficialis ágai a fej, a nyak és a váll bőrét és felszíni struktúráit idegzik (3. ábra). A plexus cervicalis mély ágai a nyak mélyebb struktúráit innerválják, beleértve a nyak elülső részének izmait és a rekeszizmot, amelyet a nervus phrenicus innervál. A harmadik és negyedik nyaki ideg egy ágat küld a gerincvelői járulékos idegbe, vagy közvetlenül a trapézizom mély felszínébe, hogy érzékelő rostokkal lássa el ezt az izmot. A negyedik nyaki ideg egy ágat küldhet lefelé, hogy csatlakozzon az ötödik nyaki ideghez, és részt vegyen a plexus brachialis kialakításában.

A mély és a felületes plexus cervicalis blokkra egyaránt kiterjed a nyak anterolateralis, valamint az anteauricularis és retroauricularis területek bőrének bőrére (3. ábra). A nyaki plexus eloszlásáról bővebben lásd: Funkcionális regionális anesztézia anatómiája.

Anatómiai tájékozódási pontok

A mély nyaki plexusblokkhoz a következő három tájékozódási pontot azonosítjuk és jelöljük (4. ábra):

1. Mastoid processus
2. Chassaignac tubercle (a hatodik nyakcsigolya harántnyúlványa)
3. A szegycsonti izom hátsó határa

A harántnyúlványok felett húzódó tűszúrás vonalának becsléséhez azonosítani és jelölni kell a mastoideus processust (MP) és a Chassaignac-gumót, amely a hatodik nyakcsigolya (C6) harántnyúlványa.

A C6 harántnyúlványa általában könnyen kitapintható a szegycsonti izom kulcscsonti feje mögött, közvetlenül a cricoidporc alatti szinten (6. ábra). Ezután egy vonalat húzunk, amely az MP-t a Chassaignac-gumóhoz köti. Helyezze a tapintó kezet közvetlenül a szegycsonti izom hátsó határa mögé. Miután ezt a vonalat meghúztuk, jelöljük meg a C2, C3 és C4 feletti behelyezkedési helyeket, amelyek az MP-C6 vonalon helyezkednek el 2 cm, 4 cm, illetve 6 cm-re caudalisan a masztoid processustól.

Egyetlen injekciót is el lehet végezni a C3 szintjén, amit biztonságosnak és hatékonynak tartanak.

• A különböző szinteken a harántnyúlványok mentén a távolságokra megadott távolságok a legjobb esetben is becslések.
• Mihelyt két szomszédos harántnyúlványt azonosítottunk, a többi harántnyúlvány közötti távolság hasonló mintát követ.

Felszerelés

A standard regionális anesztézia tálca a következő felszereléssel készül:

• Steril törülközők és 4 in. × 4-in. gézpárnák
• 20 ml-es fecskendő(k) helyi érzéstelenítővel
• Szteril kesztyű és jelölőtoll
• Egy 1,5 hüvelyk, 25-es tű a bőr infiltrálásához
• Egy 1,5 hüvelyk hosszú, 22-es, 22-es tű, rövid görbülettel

Tudjon meg többet a regionális érzéstelenítés felszereléséről.

Technika

A bőr antiszeptikus oldattal történő tisztítása után a helyi érzéstelenítőt a harántnyúlványok helyzetét becslő vonal mentén bőr alá infiltráljuk. A tűnek érintkeznie kell a harántnyúlvány hátsó gumójával, ahol a gerincvelői idegek az egyes szinteken közvetlenül a harántnyúlvány előtt helyezkednek el.

A blokkolótű rugalmas csövön keresztül egy helyi érzéstelenítőt tartalmazó fecskendőhöz csatlakozik. A blokktűt a tapintó ujjak közé vezetik be, és a bőrre merőleges szögben tolják előre. A tű enyhe caudalis irányultsága megakadályozza a tű véletlen behelyezését a nyaki gerincvelő felé. A tűt soha nem szabad cephalad felé irányítani. A tűt lassan kell előretolni, amíg a harántnyúlványt el nem éri (7. ábra). Ezen a ponton a tűt 1-2 mm-re visszahúzzuk és stabilizáljuk a 4 ml helyi érzéstelenítő befecskendezéséhez szintenként, miután a vérvétel negatív lett. Ezután a blokkolótűt eltávolítjuk, és az eljárást az egymást követő szinteken megismételjük.

Blokk dinamikája és perioperatív kezelés

Bár a mély nyaki blokk elhelyezése kellemetlen lehet a beteg számára, a túlzott szedációt kerülni kell. A műtét során a légutak kezelése nehéz lehet a műtéti terület közelsége miatt. Az olyan műtétek, mint a carotis endarterectomia megkövetelik, hogy a beteg együttműködő legyen az intraoperatív neurológiai értékeléshez. A túlzott szedáció és a beteg ebből következő együttműködési készségének hiánya intraoperatívan nyugtalansághoz és a beteg mozgásához vezethet.

A blokk kezdeti ideje 10-15 perc. A kialakulás első jele a csökkent érzékelés a plexus cervicalis megfelelő komponenseinek eloszlásában. Meg kell jegyezni, hogy a nyaki terület különböző rétegeinek neuronális lefedettségének bonyolult elrendeződése, valamint a kontralaterális oldalról történő keresztlefedettség miatt a nyaki plexusblokkolással elért érzéstelenítés gyakran nem teljes, és alkalmazása gyakran olyan hozzáértő sebészt igényel, aki gyakorlott abban, hogy a blokkot szükség szerint helyi érzéstelenítővel egészítse ki.

A SUPERFICIAL CERVICAL PLEXUS BLOKÁDJA

A superficialis cervicalis plexus innerválja a nyak anterolateralis bőrét (lásd a 3. ábrát). Végső ágai négy különálló idegként lépnek ki a szegycsonti izom hátsó határából. A nervus occipitalis lesser általában a második nyaki ideg főtörzsének közvetlen ága. Ennek a szárnak a nagyobb fennmaradó része aztán egyesül a harmadik nyaki ideg egy részével, hogy egy törzset alkosson, amelyből a nagyobb fül- és a keresztirányú nyaki idegek erednek. A harmadik nyaki ideg egy másik része lefelé fut, hogy egyesüljön a negyedik nyaki ideg egy nagyobb részével, és így egy supraclavicularis törzset képezzen, amely aztán a supraclavicularis idegek három csoportjára oszlik.

Anatómiai tájékozódási pontok

A masztoid processustól a C6-ig terjedő vonalat a fent leírtak szerint húzunk (8. ábra). A tű behelyezésének helyét ennek a vonalnak a középpontjában jelöljük meg. Itt lépnek ki a plexus cervicalis superficialis ágai a szegycsonti izom hátsó határa mögül.

A helyi érzéstelenítő kiválasztása

A plexus cervicalis plexus superficialis blokkjához 10-15 ml helyi érzéstelenítő szükséges (3-5 ml minden egyes átirányítás/beadás után). Mivel ezzel a technikával nem törekszünk motoros blokkolásra, leggyakrabban alacsonyabb koncentrációjú, hosszú hatású helyi érzéstelenítőt használunk (pl. 0,2-0,5% ropivakain vagy 0,25% bupivakain). A magasabb koncentráció azonban nagyobb sikerarányt és hosszabb ideig tartó blokádot is eredményezhet. Az 1. táblázat mutatja a helyi érzéstelenítés választási lehetőségeit, az érzéstelenítés és a fájdalomcsillapítás kezdeti idejével és időtartamával.

Felszerelés

A standard regionális érzéstelenítő tálcát a következő felszereléssel készítik elő:

• Steril törülközők és 4-in. × 4-in. gézpárnák
• 20 ml-es fecskendő helyi érzéstelenítővel
• Szteril kesztyű, jelölőtoll
• Egy 1,5-in, 25-es tű a blokk infiltrációhoz

Technika

Az anatómiai tájékozódási pontokat és a tű bevezetési pontját a fent leírtak szerint jelöljük. A bőr antiszeptikus oldattal történő megtisztítása után 25-ös tűvel bőrsérv keletkezik a tű behelyezésének helyén. A helyi érzéstelenítőt “legyező” technikával, superior-inferior tűátirányítással a szegycsonti izom hátsó határa mentén, 2-3 cm-rel a tű behelyezési helye alatt, majd fölött fecskendezzük be. A cél a plexus cervicalis superficialis mind a négy fő ágának blokkolása.

Az injekció célja, hogy a helyi érzéstelenítő a bőr alá és a sternocleidomastoideus izom mögé infiltrálódjon. Kerülni kell a mély tűszúrást (pl. >1-2 cm).

Blokk dinamikája és perioperatív kezelés

A felületes nyaki plexus plexusblokkolás a betegnek csekély kellemetlenséggel jár, ezért kevés vagy semmilyen szedációra nincs szükség.

A mély nyaki plexusblokkoláshoz hasonlóan a nyak érzékszervi lefedettsége összetett, és a nyak ellentétes oldaláról származó nyaki plexus ágak bizonyos mértékű keresztlefedettségével kell számolni. Ennek a blokknak a kezdeti ideje 10-15 perc; a blokád első jele a csökkent érzés a felületes nyaki plexus cervicalis eloszlásában.

A felületes nyaki plexusblokád elvégzésekor ultrahangos irányítás is alkalmazható, bár az eddigi vizsgálatok nem igazoltak előnyt a tájékozódási ponton alapuló technikával szemben.

KOMPIKÁCIÓK ÉS ELLENŐZÉSÜK

Mély és felületes nyaki plexusblokkoknál egyaránt előfordulhatnak szövődmények (2. táblázat). Fertőzés, vérömlenyképződés, frenikus idegblokk, helyi érzéstelenítő toxicitás, idegsérülés és véletlen szubarachnoidális vagy epidurális érzéstelenítés mind előfordulhat e blokkok végrehajtása során. Davies és munkatársai egy nagy prospektív vizsgálatban, amelyben 1000 nyaki verőér műtéthez végzett blokkot vizsgáltak, mindössze 6 olyan blokkról (0,6%) számoltak be, amelynél intravaszkuláris injekciót mutattak ki. Egyéb lehetséges szövődmények közé tartozik a tranziens iszkémiás roham akár a műtét alatt, akár a posztoperatív időszakban, valamint a recurrens gégeidegblokád. Mint más idegblokkok esetében is, a szövődmények kockázata aprólékos technikával és a részletekre való odafigyeléssel csökkenthető.

Összefoglalás

Összefoglalva, a nyaki plexusblokkok közel egy évszázada vannak klinikai használatban. Bár az először leírt megközelítéseken módosításokat hajtottak végre, a legelterjedtebb megközelítés továbbra is a mély nyaki plexusblokkolás laterális megközelítése.

• Kappis H: Über Leitunganaesthesie am Bauch, Brust, Arm, und Hals durch injection aus Foramen intervertebrale. Munchen Med Wschr 1912;59:794-796.
• Boezaart AP, Koorn R, Rosenquist RW: A plexus brachialis paravertebralis megközelítése: Anatómiai javulás a technikában. Reg Anesth Pain Med 2003;28:241-244.
• Koorn R, Tenhundfel Fear KM, Miller C, Boezaart A:: A nyaki paravertebralis blokk alkalmazása egyedüli érzéstelenítésként vállműtéthez morbid betegnél: A case report. Reg Anesth Pain Med 2004;29:227-229.
• Borene SC, Rosenquist RW, Koorn R, et al: An indication for con tinuous cervical paravertebral block (posterior approach to the in-terscalene space). Anesth Analg 2003;97:898-900.
• Boezaart AP, Koorn R, Borene S, et al: Continuous brachial plexus block using the posterior approach. Reg Anesth Pain Med 2003;28:70-71.
• Heidenhein L: A nyakon végzett műtétek. In Braun H (szerk.): Local Anesthesia, Its Scientific Basis and Practical Use. Philadelphia, PA: Lea & Febiger, 1914, pp 268-269.
• Sherwood-Dunn B: Regional Anesthesia (Victor Pauchet technikája). Philadelphia, PA: FA Davis, 1920.
• Winnie AP, Ramamurthy S, Durrani Z, et al: Interscalene cervicalis plexus block: a single-injection technique. Anesth Analg 1975;54:370-375.
• Todesco J, Williams RT: Egy nagy nyaktömegű beteg aneszteziológiai kezelése. Can J Anaesth 1994;41:157-160.
• Kulkarni RS, Braverman LE, Patwardhan NA: Bilaterális nyaki plexusblokk thyreoidektómiához és parathyreoidektómiához egészséges és magas kockázatú betegeknél. J Endocrinol Invest 1996;19:714-718.
• Eastcott HH, Pickering GW, Rob CG: Az arteria carotis interna rekonstrukciója egy intermittáló féllégúti rohamokban szenvedő betegnél. Lancet 1954;267:994-996.
• Stoneham MD, Knighton JD: Regionális érzéstelenítés carotis endarterectomiához. Br J Anaesth 1999;82:910-919.
• Davies MJ, Silbert BS, Scott DA, et al: Superficial and deep cervical plexus block for carotid artery surgery: a prospective study of 1000 blocks. Reg Anesth Pain Med 1997;22:442-446.
• Stoneburner JM, Nishanian GP, Cukingnan RA, et al: Carotis en-darterectomy using regional anesthesia: a benchmark for stenting. Am Surg 2002;68:1120-1123.
• Harbaugh RE, Pikus HJ: Carotis endarterectomy with regional anes-thesia. Neurosurgery 2001;49:642-645.
• McCleary AJ, Maritati G, Gough MJ: Carotis endarterectomia; helyi vagy általános érzéstelenítés? Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;22:1-12.
• Melliere D, Desgranges P, Becquemin JP, et al: Surgery of the internal carotid: locoregional or general anesthesia? Ann Chir 2000;125:530-538.
• Stone ME Jr, Kunjummen BJ, Moran JC, et al: Supervised training of general surgery residents in carotid endarterectomy performed on awake patients under regional block is safe and desirable. Am Surg 2000; 66:781-786.
• Knighton JD, Stoneham MD: Carotis endarterectomia. Az Egyesült Királyság aneszteziológiai gyakorlatának felmérése. Anaesthesia 2000;55:481–485.
  20. Lehot JJ, Durand PG: A carotis endarterectomia érzéstelenítése. Rev Esp Esp Anestesiol Reanim 2001;48:499-507.
• Santamaria G, Britti RD, Tescione M, et al: Helyi és általános érzéstelenítés összehasonlítása carotis endarterectomiához. Egy retrospektív elemzés. Minerva Anestesiol 2004;70:771-778.
• Bowyer MW, Zierold D, Loftus JP, et al: Carotis endarterectomy: a regional versus general anesthesia összehasonlítása 500 műtétnél. Ann Vasc Surg 2000;14:145-151.
• Papavasiliou AK, Magnadottir HB, Gonda T, et al: Clinical outcomes after carotid endarterectomy: A regionális és az általános érzéstelenítés alkalmazásának összehasonlítása. J Neurosurg 2000;92:291-296.
• Stoughton J, Nath RL, Abbott WM: Comparison of simultaneous electroencephalographic and mental status monitoring during carotid endarterectomy with regional anesthesia. J Vasc Surg 1998;28: 1014-1021
• Bonalumi F, Vitiello R, Miglierina L, et al: Carotis endarterectomia lokoregionális érzéstelenítésben. Ann Ital Chir 1997;68:453-461.
• GALA Trial Collaborative Group: General anaesthesia versus local anaesthesia for carotid surgery (GALA): a multicentrikus, randomizált, kontrollált vizsgálat. Lancet 2008;372:2132-2142.
• Vaniyapong T, Chongruksut W, Rerkasem K: Local versus general anaesthesia for carotid endarterectomy. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 19:12.
• Brull SJ: Superficial cervicalis plexus block for pulmonary artery catheter insertion. Crit Care Med 1992;20:1362-1363.
• Pandit JJ, Bree S, Dillon P, et al: A comparison of superficial versus combined (superficial and deep) cervical plexus block for carotid endarterectomy: a prospective, randomized study. Anesth Analg 2000;91: 781-786.
• Stoneham MD, Doyle AR, Knighton JD, et al: Prospective, randomized comparison of deep or superficial cervical plexus block for carotid endarterectomy surgery. Anesthesiology 1998;89:907-912.
• JJ Pandit JJ, Satya-Krishna, Gration P: Superficial or deep cervical plexus block for carotid endarterectomy: a systematic review of complications Br J Anaesth, 99 (2007), pp. 159-169.
• Aunac S, Carlier M, Singelyn F, et al: The analgesic efficacy of bilateral combined superficial and deep cervical plexus block administered before thyroid surgery under general anesthesia. Anesth Analg 2002;95: 746-750.
• Masters RD, Castresana EJ, Castresana MR: Superficial and deep cervical plexus block: Technikai megfontolások. AANA J 1995;63:235-243.
• Dieudonne N, Gomola A, Bonnichon P, et al: Prevention of postoperative pain after thyroid surgery: a double-blind randomized study of bilateral superficial cervical plexus blocks. Anesth Analg 2001;92: 1538-1542.
• Gratz I, Deal E, Larijani GE, et al: The number of injections does not influence absorption of bupivacaine after cervical plexus block for carotid endarterectomy. J Clin Anesth 2005;17:263-266.
• Umbrain VJ, van Gorp VL, Schmedding E, et al: Ropivakain 3,75 mg/ml, 5 mg/ml vagy 7,5 mg/ml nyaki plexusblokkoláshoz carotis endarterectomia során. Reg Anesth Pain Med 2004;29:312-316.
• Leoni A, Magrin S, Mascotto G, et al: Cervicalis plexus anesthesia for carotis endarterectomy: comparison of ropivacaine and mepivacaine. Can J Anaesth 2000;47:185-187.
• Gürkan Y, Taş Z, Toker K, Solak M: Ultrahangvezérelt kétoldali nyaki plexusblokk csökkenti a posztoperatív opioidfogyasztást pajzsmirigyműtét után. J Clin Monit Comput. 2015; 29(5):579-584.
• Tran DQ, Dugani S, Finlayson RJ: A randomized comparison between ultrasound-guided and landmark-based superficial cervical plexus block. Reg Anesth Pain Med 2010;35(6):539-543.
• Pandit JJ, McLaren ID, Crider B: Efficacy and safety of the superficial cervical plexus block for carotid endarterectomy. Br J Anaesth 1999; 83:970-972.
• Carling A, Simmonds M: Complications from regional anaesthesia for carotid endarterectomy. Br J Anaesth 2000;84:797-800.
• Emery G, Handley G, Davies MJ, et al: Incidence of phrenic nerve block and hypercapnia in patients undergoing carotis endarterectomy under cervical plexus block. Anaesth Intensive Care 1998;26: 377-381.
• Stoneham MD, Wakefield TW: Acute respiratory distress after deep cervical plexus block. J Cardiothorac Vasc Anesth 1998;12:197-198.
• Castresana MR, Masters RD, Castresana EJ, et al: Incidence and clinical significance of hemidiaphragmatic paresis in patients undergoing carotis endarterectomy during cervical plexus block anesthesia. J Neurosurg Anesthesiol 1994;6:21-23.
• Johnson TR: Tranziens ischaemiás roham mély nyaki plexusblokkolás alatt. Br J Anaesth 1999;83:965-967.
• Lawrence PF, Alves JC, Jicha D, et al: Incidence, timing, and causes of cerebral ischemia during carotid endarterectomy with regional anesthesia. J Vasc Surg 1998;27:329-334.
• Harris RJ, Benveniste G: Recurrent laryngeal nerve blockade in patients undergoing carotid endarterectomy under cervical plexus block. Anaesth Intensive Care 2000;28: 431-433.
• Bergeron P, Benichou H, Dupont M, et al: Carotisműtét nyaki blokkos érzéstelenítésben. Egyszerű módszer a szív és az agy védelmére magas kockázatú betegeknél. Int Angiol 1989;8:70-80.
• Shah DM, Darling RC 3rd, Chang BB, et al: Carotis endarterectomia éber betegeknél: A biztonság, az elfogadhatóság és a kimenetel. J Vasc Surg 1994;19:1015-1019.
• Lee KS, Davis CH Jr, McWhorter JM: Low morbidity and mortality of carotid endarterectomy performed with regional anesthesia. J Neurosurg 1988;69:483-487.
• Love A, Hollyoak MA: Carotis endarterectomia és helyi érzéstelenítés: a katasztrófák csökkentése. Cardiovasc Surg 2000;8:429-435.