NUEM Blog

Szakértői kommentár

Köszönjük a lehetőséget, hogy átnézhetjük ezt a hasznos bejegyzést. Mint említi, a nem invazív pozitív nyomású lélegeztetés (NPPV) potenciálisan életmentő támogató terápia az akut légzési elégtelenségben szenvedő betegek számára. A sürgősségi orvosoknak tisztában kell lenniük azzal, hogy mikor és hogyan kell használni ezt a fontos eszközt.

Ha csak egyetlen dolgot kellene kiemelnem a bejegyzéséből, az a “monitorozás megkezdésére” vonatkozó javaslata lenne. Ezt félkövér betűvel és 30 pontos betűtípussal kellene írni.

A nemrég NPPV-re állított betegek figyelmes ágy melletti monitorozása exponenciálisan többet számít, mint a terápia bármely más szempontja.

Az NPPV csökkentheti a légzési munkát, javíthatja az oxigenizációt, javíthatja az alveoláris ventilációt, és ellensúlyozhatja az auto-PEEP-et. Mindezeket az ágy mellett lehet és kell nyomon követni, mivel az e célok eléréséhez szükséges nyomásigény minden betegnél más és más lesz, a légzőrendszer mechanikájától és a betegség súlyosságától függően. A szoros ágy melletti monitorozás annak meghatározásához is elengedhetetlen, hogy a betegnél nem sikerül-e az NPPV kipróbálása, és szükség van-e invazív mechanikus lélegeztetésre. Amikor visszatér a szobába, a következőket kell megkérdeznie magától: Javult-e a betegem légzési munkája? Még mindig hipoxémiás a betegem? Javult a légzőszervi acidózisuk? Nehézségeik vannak a szekrécióval? Milyen a mentális állapotuk? Számos tanulmány kimutatta, hogy az intubáció késleltetése, ha végső soron szükséges, rontja a kimeneteleket, ezért kritikus fontos, hogy korán felismerjük a gyenge állapotú beteget, és kezünkbe vegyük a helyzet irányítását. Szerintem gyakran hasznos, ha az NPPV-vel kapcsolatban egyértelmű időkorlátot szabunk, például “kipróbálom az NPPV-t ennél az akut dekompenzált szívelégtelenségben (ADHF) szenvedő betegnél. Ha a légzési munkája és az RR 20 perc múlva is magas marad, akkor az intubálás felé fogunk elmozdulni”. Általánosságban elmondható, hogy ha egy beteget a sürgősségi osztályon (ED) NPPV-re helyez, akkor a következő 45 percben gyakran vissza kell térnie az ágya mellé. Tegye ezt a gyakorlat részévé.

Néhány pont a terminológiával kapcsolatban, mivel ez zavaró:

• A légúti pozitív nyomás (EPAP) NPPV-nél ugyanaz, mint a pozitív véglégzési nyomás (PEEP) invazív gépi lélegeztetésnél.
• Folyamatos pozitív légúti nyomás (CPAP): olyan NPPV üzemmód, ahol a gép folyamatos légúti nyomást biztosít (pl., CPAP 5 esetén a gép folyamatosan 5 cmH20 nyomást biztosít belégzés és kilégzés közben). Ebben az üzemmódban a légzések mind a beteg által kiváltottak (egy apnoés beteg CPAP-on apnoés marad), és nem támogatják további nyomástámogatással.
• Bilevel pozitív légúti nyomás (BPAP): NPPV üzemmód, amelyben beállít egy EPAP és egy inspirációs pozitív légúti nyomást (IPAP). Ebben az üzemmódban a légzéseket a beteg váltja ki (a BPAP-ra állított apnoés beteg apnoés marad, hacsak a gép nem rendelkezik tartalék sebességgel), nyomáscélzott (a gép a beállított IPAP-t adja minden egyes, a beteg által kiváltott légzéssel) és áramlásciklikus (az IPAP-t addig adja, amíg a gép nem érzékeli a beteg inspirációs áramlásának meghatározott %-os csökkenését, amikor a nyomás visszaesik EPAP-ra és a beteg passzívan kilélegzik). Mivel ez egy nyomásos üzemmód, a légzési térfogatot nem lehet közvetlenül szabályozni; ehelyett azt a beteg erőfeszítése, a légzőrendszer mechanikája és az IPAP és az EPAP közötti különbség (más néven vezető nyomás vagy nyomástámogatás) határozza meg. Nagyobb vezető nyomás (nagyobb különbség az IPAP és az EPAP között) nagyobb légzési térfogatot eredményez.
• BiPAP és BIPAP: ez a BPAP két saját fejlesztésű üzemmódja (az első a Respironics, a második a Drager által). Feleslegesen zavaros, tudom, de vegye figyelembe, hogy a BiPAP és a BIPAP márkanevek, a BPAP az általános kifejezés, amelyet használnia kell.
• A BPAP-on a légúti nyomás ciklikusan változik a beállított EPAP-tól a beállított IPAP-ig (pl. BPAP 15/5 esetén a nyomás 5 cmH20-ról 15 cmH20-ra változik minden egyes lélegzetvételkor). Invazív mechanikus lélegeztetésnél a nyomásszabályozó üzemmódban nem IPAP-t, hanem a kívánt nyomástámogatási szintet (PS) állítja be. Ez a PEEP feletti nyomás. Tehát a PS 15/5 beállításnál a nyomás 5 cmH20 és 20 cmH20 között változik (15 cmH20 a PEEP felett). Más szóval a BPAP 15/5 ugyanolyan nyomást fog generálni, mint a PS 10/5.

Néhány alapvető javaslat a beállításokra:

• Az EPAP és IPAP beállítások szükség szerint 2-3 q 5 percenként módosíthatók
• Az EPAP-t a kívánt O2-szaturáció eléréséhez szabályozza (cél a >88% a krónikus CO2-visszatartó COPD-s betegeknél).
• Mint említettük, a PS szintjét az IPAP-EPAP határozza meg; megnövekedett IPAP-EPAP=növekedett légzési térfogat/növekedett ventiláció.
• Kezdje az IPAP-ot 5 cmH2O-val az EPAP felett (5 cmH2O PS biztosításához); növelje az IPAP-EPAP-ot szükség szerint, titrálva az RR csökkentésére, a látható légzési munka csökkentésére és a PCO2 csökkentésére hiperkapnikus betegeknél
• Ne feledje, hogy amikor az EPAP-ot növeli, az IPAP-ot is hasonló mértékben kell növelnie, hogy ugyanazt a PS-szintet fenntartsa (pl, elégtelen oxigénellátás esetén: változtassa a 10/5-öt 13/8-ra az 5 cmH20 PS megtartása érdekében).
• Általában az EPAP nem haladhatja meg a 8-10 cmH2O-t, az IPAP pedig a 20 cmH2O-t (ilyen szintű támogatás esetén erősen fontolóra kell venni az intubációt).
• Titrálja a FiO2-t ≤60%-ra, amíg a megfelelő O2-szaturáció fennmarad.
• EPAP/PEEP: Amellett, hogy csökkenti az előterhelést és csökkenti a légúti kollapszust a kilégzés végén, ahogyan Ön említette, az EPAP/PEEP ellensúlyozza az auto-PEEP hatását is (ami segít csökkenteni a légzési munkát súlyos COPD/asztma esetén) és csökkenti a bal kamrai utóterhelést.

Az egyértelműség kedvéért: az NPPV nem rendelkezik erős bizonyítékokkal a tüdőödéma minden formájánál, csak a hidrosztatikus/kardiogén tüdőödéma (ADHF) esetében. ADHF-ben az NPPV (különösen az EPAP része) LV-asszisztensként működik az LV-előterhelés csökkentése és az LV-utóterhelés csökkentése révén. Úgy tűnik, nem sokat számít, hogy az ADHF-ben szenvedő beteget CPAP-ra vagy BPAP-ra helyezzük. Ezt egy 2008-as NEJM vizsgálatban vizsgálták a legjobban, amely nem mutatott egyértelmű előnyöket a BPAP és a CPAP között (bár mindkettő jobb volt, mint a standard O2). Fontos megjegyezni, hogy az NPPV/EPAP alkalmazása klinikai romlást okozhat a jobb kamrai elégtelenségben szenvedő betegeknél. Az EPAP növeli a RV utóterhelést és csökkenti a RV előterhelést, ezért a szoros ágy melletti monitorozás elengedhetetlen, ha NPPV-t alkalmaznak RV elégtelenségben szenvedő betegeknél.

Az ARDS szintén tüdőödéma szindróma (az ARDS-ben az ödémát az alveoláris hám/endothel gát megszakadása okozza), de az NPPV-re vonatkozó bizonyítékok sokkal gyengébbek, mint ADHF-ben. Néhány nemrégiben végzett vizsgálat alapján sokan az NPPV helyett a nagy áramlású orrkanül felé mozdulnak el ebben a helyzetben (itt részletesen áttekintve).

Egy apró szemantikai pont: Az áttekintés során Ön a “megfelelőség” monitorozását említi. Általában a “compliance” azt jelenti, hogy a beteg hajlandó-e követni a kezelési ajánlásokat. A “nem megfelelés” általában negatív kifejezés; a beteg tudja, hogy mit kellene tennie, de úgy dönt, hogy másképp cselekszik. Amit az NPPV alkalmazásakor az ED-ben értékel, az nem a “compliance”, hanem a “tolerancia”. Az esetek 99%-ában azok a tényezők, amelyek korlátozzák az NPPV használatát az akut betegeknél az ED-ben, nem a beteg ellenőrzése alatt állnak: félelem, szorongás, delírium, hányás, az érzés, hogy nem kapnak levegőt vagy nem kapnak elég levegőt, stb.

Beszéljen a RT-vel és a program vezetésével, hogy találjanak időpontot az NPPV kipróbálására. Az NPPV-t használó klinikusoknak tudniuk kell, hogy milyen érzés a magas EPAP vagy vezetési nyomás, így jobban át tudja oktatni a betegeit, hogy mit fognak tapasztalni a terápia megkezdésekor.