Minden a dabigatran visszaállításáról a sürgősségi osztályon

A 67 éves nőt a mentőszolgálat hozza be, miután otthon súlyos fejfájást észlelt, amihez hányás és megváltozott mentális állapot társult. Anamnézisében magas vérnyomás és pitvarfibrilláció szerepel, melyekre atenololt és dabigatránt (Pradaxa) szed. A beteg aluszékony, és miután gyorsan biztosítottuk a légutakat, elküldjük egy statikus feji CT-re. A CT intraparenchymalis vérzést mutat. Miután megcsipogtatta az ügyeletes idegsebészt, mérlegeli az antikoaguláció visszaállításának lehetőségeit. Tudja, hogy vissza kell állítani az antikoagulációt, de hogyan?

Az új orális antikoagulánsok (NOAC) népszerűsége az egekbe szökik, és sok betegnél kiszorítják a warfarint az első vonalbeli antikoagulánsok közül. A dabigatran egy direkt trombin-inhibitor, amelyet pitvarfibrillációs betegeknél stroke megelőzésére, valamint vénás tromboembólia kezelésére és másodlagos megelőzésére használnak. A dabigatrannak és más NOAC-oknak számos előnye van a warfarinnal szemben. Farmakokinetikájuk egyszerűbb, nincsenek a warfarinra jellemző bosszantó élelmiszer- és gyógyszerkölcsönhatások, nem igényelnek megfigyelést és gyakori dózismódosítást, és ami fontos, kisebb a súlyos vérzéses szövődmények kockázata.

A fő probléma azonban az, hogy a warfarinnal ellentétben, amely prothrombin komplex koncentrátumokkal (PCC) vagy friss fagyasztott plazmával és K-vitaminnal visszafordítható, a dabigatrannak és a többi NOAC-nak nincs dedikált visszafordítószere. Ez kissé idegessé tette a sürgősségi orvosokat és másokat, akik a legrosszabb forgatókönyvekre számítanak. Bár a NOAC-ok kevesebb súlyos vérzéses szövődménnyel járnak, mint a warfarin, életveszélyes vérzés még mindig előfordulhat. Hogyan kezeljük a dabigatránt szedő, koponyaűri vérzéses beteget? Vagy azt a traumás beteget, akinek sürgős műtétre van szüksége a májsérülése miatt, és aki történetesen dabigatránt kap? Alternatív visszafordítási módszereket javasoltak, például három- vagy négyfaktoros PCC, friss fagyasztott plazma vagy akár sürgősségi hemodialízis alkalmazását a keringő véralvadásgátló eltávolítására. Ezeknek a módszereknek a hatékonyságát azonban megkérdőjelezték, és biztonsági aggályok merültek fel a PCC trombotikus kockázatával kapcsolatban.

2015 októberében az amerikai FDA jóváhagyta a dabigatran célspecifikus reverziós szerét. A Praxbind néven forgalmazott idarucizumab egy monoklonális antitestfragmentum (Fab), amely közvetlenül kötődik a dabigatránhoz, semlegesítve annak aktivitását. Az antikoaguláció visszafordítására van engedélyezve dabigatránt szedő, sürgős vagy sürgős műtétet igénylő, vagy életveszélyes vérzésben szenvedő betegeknél. A dabigatran gátolja a trombint, amely az alvadási kaszkád egyik utolsó lépését katalizálja. Az idarucizumab megfordítja a dabigatran véralvadásgátló hatását azáltal, hogy szorosan kötődik a dabigatranhoz a trombinnál 350-szer nagyobb affinitással, így felszabadítja a trombin funkcióját a véralvadási kaszkádban.

A vizsgálatok azt mutatják, hogy az idarucizumab beadása egészséges fiatal önkénteseknek, 65-80 év közötti idősebb önkénteseknek és 45-80 év közötti, enyhe vagy közepes mértékű vesekárosodásban szenvedő önkénteseknek a dabigatran antikoaguláns hatásának perceken belüli teljes visszafordítását eredményezte, prokoaguláns hatás nélkül. Az antikoagulációnak ez a visszafordítása 24 órán át tart, ami előnyt jelent a PCC-vel szemben, amelynek átmenetibb hatásai vannak. Egy fontos figyelmeztetés, hogy dabigatrannak kell lennie a véráramban ahhoz, hogy az idarucizumabnak bármilyen hatása legyen. Amint a dabigatran kiürül a vesében, az idarucizumabnak nem lesz mihez kötődnie, és nem lesz hatása. Akkor ajánlott adni, ha a dabigatran utolsó adagja az elmúlt 24-48 órában történt. Némi előnye lehet a hosszabb időtartamnak veseelégtelenségben szenvedő betegeknél, akiknél a dabigatran kiürülési sebessége lassabb lesz. Végül, mivel monoklonális antitestről van szó, rendkívül specifikus a dabigatránra. Nem fordítja vissza a coumadin, a plavix vagy más NOAC-ok, például a rivaroxaban véralvadásgátló hatását.

A ténylegesen vérző vagy műtött betegeknél az idarucizumabra vonatkozó adatok is kedvezőnek tűnnek. A Reversal Effects of Idarucizumab on Active Dabigatran (RE-VERSE AD) vizsgálat, egy nagy nemzetközi prospektív kohorszvizsgálat dabigatranos betegek körében, akik súlyos vérzés miatt vagy sürgős műtéti beavatkozás előtt idarucizumabot kapnak, még folyamatban van. Az első 90 beteg előzetes elemzése kimutatta, hogy az idarucizumab gyorsan és teljesen helyreállította a véralvadási paramétereket a betegek 88-98%-ánál, akiknél a kiinduláskor emelkedett volt a véralvadási idő. A műtéten átesett betegek 92%-ánál jelentettek normális vérzéscsillapítást, 8%-nál pedig enyhe vagy közepes mértékű károsodást. Az idarucizumab beadását követő 72 órán belül 90 betegből csak egynél (1%) fordult elő trombotikus esemény. Ezek az adatok tükrözik az idarucizumabra vonatkozó, korábbi humán és állatkísérletekből származó biztonságossági és hatékonysági adatokat.

Adagolás

Az FDA által jóváhagyott adag az idarucizumabra 5 mg, amelyet két különálló, 2,5 mg-os intravénás adagként, 5 perc alatt infundálva adnak be. A második adagot az első infúziót követő 15 percen belül kell beadni. Vese- vagy májkárosodás esetén nincs szükség az adagolás módosítására.

Mellékhatások

A mellékhatások ritkák, és közéjük tartozik a fejfájás (5%) és a hipokalémia (7%). Vannak esetjelentések súlyos szövődményekről idarucizumabot kapó betegeknél, beleértve az akut ischaemiás stroke-ot, szívmegállást, NSTEMI-t, DVT-t és PE-t, de az előfordulási gyakoriság rendkívül alacsonynak tekinthető.

Vigyázatossági előírások

Az ellenjavallatok közé tartozik az idarucizumabbal vagy a készítmény bármely összetevőjével szembeni túlérzékenység. Az idarucizumabbal történő antikoaguláció visszaállítása előtt mérlegelni kell az antikoaguláció kockázatait/előnyeit, mivel az alapbetegség állapota trombotikus eseményekre hajlamosíthat. Mivel azonban jellemzően az életveszélyes vérzésekre tartják fenn, a mérleg jellemzően az alkalmazása mellett szólna. A költségek szintén szempontot jelentenek. Lehet, hogy nem minden sürgősségi osztály tud készletezni idarucizumabot a ritkán felmerülő igény és a költsége miatt.

Vemhesség

Vemhességre vonatkozó humán vagy állati modellekre vonatkozó vizsgálatok nem állnak rendelkezésre. Nem ismert, hogy az idarucizumab kiválasztódik-e az anyatejbe.

Költség

Az idarucizumab egyszeri 2,5 mg/50 ml-es adagja 2100 dollárba kerül, így a két adaggal javasolt kezelés 4200 dollárba kerül. Ez valamivel olcsóbb, mint a négyfaktoros PCC, amely egy 80 kg-os beteg esetében körülbelül 5000 dollárba kerül.

Karen Serrano, MD, és Christina Shenvi, MD, az Észak-Karolinai Egyetem sürgősségi orvoslásának adjunktusai. Shenvi minden hónapban RX Pad szerzője az EPM-ben. E cikk egy változata eredetileg a Emergency Physicians Monthlyban jelent meg.

“Prothrombin complex concentrate is effective in treating the anticoagulant effects of dabigatran in a porcine polytrauma model” Anesthesiology 2015; DOI: 10.1097/ALN.0000000000000863