Mikrobiális keratitis (Acanthamoeba sp.)

Kérem, jelentkezzen be a képek megtekintéséhez, vagy csatlakozzon a kollégiumhoz még ma.

Aetiológia

Acanthamoebae ubiquitous free-living protozoans are ubiquitous protozoans, present in:

• kútvízben, lefolyókban, talajban, porban
• megjelenhet a háztartási csapvízben (különösen a tároló tartályokból)

Két formában létezhet

• motilis, táplálkozó és szaporodó formában:

Acanthamoeba keratitis ritka a lakosság körében (becsült éves incidencia: 1.4 per millió per év), de sokkal gyakoribb a kontaktlencsét viselők körében
Az Egyesült Királyságban nagyobb az előfordulása a kemény vízzel rendelkező körzetekben és ott, ahol a fürdőszobákat tartályos vízzel látják el
Az esetek 10%-ában társul hozzá szkleritisz. Az Acanthamoeba sclerokeratitis rossz klinikai kimenetelű

Prediszponáló tényezők

A kontaktlencse viselése az Acanthamoeba keratitis >90%-ában fordul elő

• többnyire lágy lencsék (különösen újrahasználható vagy hosszabb ideig viselt lencsék)
• nem megfelelő fertőtlenítés
• nem-steril oldatok használata
• a lencsék és/vagy a tároló tok csapvizes öblítése
• a tároló tok baktériumokkal és gombákkal való szennyeződése (± biofilm), amelyek szubsztrátot biztosítanak az Acanthamoebae számára
• a zuhanyzásnak való kitettség, medence vagy pezsgőfürdő vize

Mezőgazdasági sérülések

Tünetek mikrobiális keratitis (Acanthamoeba sp.)

• fájdalom (súlyos és a szemgyulladás mértékével aránytalan lehet; korai stádiumban fájdalommentes is lehet)
• látásvesztés
• vörösség
• epifóra
• fotofóbia

kétoldali lehet
Lehet hosszú előzmény és az állapotot tévesen herpeszesnek diagnosztizálhatják, bakteriális vagy gombás keratitis
NB a legkorábbi stádiumban, a fájdalom minimális lehet

Mikrobiális keratitisre utaló jelek (Acanthamoeba sp.)

Korai tünetek

• epithelialis vagy subepithelialis infiltrátumok
• pseudodendritek
• radialis keratoneuritis (infiltrátumok a szaruhártya idegek mentén)
• a szaruhártya hámjának ismételt lebomlása

későbbi tünetek

• a szaruhártya mély gyulladása, amely egy központi vagy paracentrális gyűrűből áll-alakú vagy lemezes infiltrátum vagy tályog
• stromalis elvékonyodás
• a gyulladás kiterjedése a szklerába
• a belső kamra sejtjei és fáklyák
• hypopyon

Differenciáldiagnózis

A jelek herpes simplexnek álcázhatók, ami az antiherpeszes kezelés hatására átmenetileg javul, tovább késleltetve a diagnózist

Gyanakodjunk minden olyan fájdalmas epitheliopathiára, amely:

• nem reagál a szokásos kezelésre
• ismert rizikófaktorral rendelkezik (e.g. kontaktlencse viselése vagy talajjal vagy szennyezett vízzel kapcsolatos szaruhártya trauma)

(NB: kontaktlencsét viselőnél a dendritikus keratitisnek meg kell emelnie az Acanthamoeba fertőzés gyanúját)

Bakteriális vagy gombás keratitis
Kísérő bakteriális vagy gombás fertőzés előfordulhat

Mikrobiális keratitis kezelése (Acanthamoeba sp.) kezelése optometrista által

A gyakorló orvosoknak fel kell ismerniük korlátaikat, és szükség esetén további tanácsot kell kérniük, vagy a beteget máshová kell irányítaniuk

GRADE* A bizonyítékok szintje és az ajánlás erőssége mindig a közvetlenül fenti állítás(ok)ra vonatkozik

Nem farmakológiai

A kontaktlencse viselés azonnali megszüntetése (mindkét szem)
(GRADE*: A bizonyítékok szintje=alacsony, az ajánlás erőssége=erős)

Farmakológiai

Nincs

kezelési kategória

A1: sürgősségi (aznap) szemészhez irányítás beavatkozás nélkül. Az Acanthamoeba keratitis nehezen kezelhető, ezért az azonnali, agresszív terápia létfontosságú. A késlekedés rosszabb prognózissal jár. Hangsúlyozza a betegnek az állapot sürgősségét, és utasítsa, hogy még aznap keresse fel a helyi kórház szemészeti osztályát vagy az A & E kórházat, elmagyarázva, hogy üzenetet hagy, hogy számítanak rá. Telefonáljon az osztályra, hogy elmagyarázza, mit tett, lehetőleg hagyjon üzenetet egy orvosnak vagy más egészségügyi szakembernek. Tanácsolja a betegnek, hogy vigye magával a lencsét és a lencsetokot az esetleges tenyésztés céljából

A szemészorvos lehetséges kezelése

A diagnózist általában szövettani vizsgálat (szaruhártya kaparás) és tenyésztés vagy PCR igazolja. A cisztás forma konfokális mikroszkópiával is leképezhető
Intenzív (nappali és éjszakai) lokális gyógyszeres kezelés biguaniddal vagy diamidinnal vagy a kettő kombinációjával:
Biguanidok: polihexametilén biguanid (PHMB), klórhexidin
Diaminok: Propamidin (Brolene), dibróm-propamidin (Brolene kenőcs), hexamidin
Folyamatos kezelésre lehet szükség hetekig vagy hónapokig
(Egy nemrégiben készült szisztematikus áttekintés kevés bizonyítékot talált arra vonatkozóan, hogy a gyakorlatban az AK kezelésére vonatkozóan megalapozott következtetéseket lehessen levonni)
Szisztémás fájdalomcsillapítás szükség szerint
Topikus szteroid a gyulladás korlátozására
Topikus antibiotikumok szükség szerint másodlagos bakteriális fertőzés esetén
Penetráló keratoplasztika, ha a szaruhártya szabálytalan, elvékonyodás és/vagy hegesedés súlyos a fertőzés teljes kontrollját követően

Evidence base

*GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (www.gradeworkinggroup.org)

bizonyítékforrások

Alkharashi M, Lindsley K, Law HA, Sikder S. Medical interventions for acanthamoeba keratitis.Cochrane Database Syst Rev. 2015;2:CD010792

Carnt N, Stapleton F. Strategies for the prevention of contact lens-related Acanthamoeba keratitis: a review. Ophthalmic Physiol Opt. 2016;36(2):77-92

Carrijo-Carvalho LC, Sant’ana VP, Foronda AS, de Freitas D, de Souza Carvalho FR. Terápiás szerek és biocidok az Acanthamoeba nemzetséghez tartozó szabadon élő amőbák által okozott szemfertőzésekre. Surv Ophthalmol. 2017;62(2):203-218

Iovieno A, Gore DM, Carnt N, Dart JK. Acanthamoeba szklerokeratitisz. Ophthalmology 2014;121:2340-7

Ross J, Roy SL, Mathers WD, Ritterband DC, Yoder JS, Ayers T, Shah RD, Samper ME, Shih CY, Schmitz A, Brown AC. Az Acanthamoeba keratitis fertőzések klinikai jellemzői 28 államban, 2008 és 2011 között. Cornea. 2014;33(2):161-8

Lay summary

Acanthamoeba egy protozoon (egysejtű organizmus), amely nagyon elterjedt a környezetben, különösen ott, ahol állóvíz van, és jelen lehet a nem megfelelően kezelt csapvízben is. Két formája van: a trofozoit, amely aktív, táplálkozásra, mozgásra és szaporodásra képes, és könnyen elpusztítható; és a ciszta, amely nyugalmi állapotban van, és nehezen pusztítható. Az acanthamoeba képes váltani e két forma között, attól függően, hogy kedvező vagy ellenséges környezetbe kerül.

Az acanthamoeba az emberre általában ártalmatlan, de ha szennyezett kontaktlencsével a szembe kerül, megfertőzheti a szaruhártyát (a szem elején lévő átlátszó ablakot). Az ilyen fertőzéseket nehéz lehet kezelni az amőbafertőzés elleni gyógyszerek hiánya vagy elérhetetlensége miatt. Sokkal jobb megelőzni a fertőzést hatékony kontaktlencse-higiénia alkalmazásával, különösen a lencse és a lencsetartó érintkezésének elkerülése csapvízzel.

A korai Acanthamoeba keratitisben szenvedő betegek általában az érintett szem kellemetlenségére, bőrpírjára és fényérzékenységére panaszkodnak. A későbbi stádiumokban a szem nagyon fájdalmas lehet, mivel az idegek és a szaruhártya mélyebb részei is érintetté válnak.

Az optikusnak, aki ilyen fertőzésre gyanakszik, tanácsos sürgősséggel (még aznap) szemészorvoshoz irányítani a beteget, aki megpróbálja megerősíteni a diagnózist, majd speciális szemcseppeket ír fel, amelyeket nappal és éjszaka adnak. Gyakran előfordul, hogy a beteg kórházba kerül. Ha a fertőzés esetleges megszűnését követően a szaruhártya nagymértékben hegesedik, és a látás súlyosan károsodik, szaruhártya-átültetést lehet javasolni.