Mi a helyzet a Word katéterekkel?

A legelső orvosi mítoszok egyike, amivel találkoztam, a tályogok pakolása volt. Elég egyértelmű, hogy a kis tályogoknál a pakolás semmilyen előnnyel nem jár, viszont jelentősen növeli betegeink fájdalmát. (Barnes 1988; O’Malley 2009; Kessler 2012) Ennek tudatában mindig is zavarban voltam a Bartholin-tályogok kezelésével kapcsolatban. Bár rendkívül fájdalmasak, ezek viszonylag kis tályogok a test egy olyan területén, ahol kiváló az érrendszer és a gyógyulás. Értelemszerűen pontosan úgy kell kezelni őket, mint bármely más kis tályogot, de nekem mindig azt tanították, hogy ezek a tályogok feltétlenül csomagolást igényelnek – és nem is akármilyen csomagolást, hanem a speciális (és néha nehezen megtalálható) Word-katétert. Ez bizonyítékokon alapuló tanítás volt, vagy csak egy újabb orvosi mítosz, amelyet nemzedékről nemzedékre adtak át? Nézzünk meg néhány bizonyítékot.

Az elmélet szerint a Word katéter helyben hagyása megakadályozza a sebgyógyulást, ami egy epithelizált sipoly kialakulását eredményezi, ami megakadályozza a tályog kiújulását a jövőben. Azonban a bizonyíték arra, hogy ezek a katéterek bármi ilyesmit is tesznek, súlyosan hiányzik.

megfigyelési adatok
RCT #1: Word katéter vs. Marsupializáció
RCT #2: Marsupializáció vs. metszés és drainage.
Végre egy szisztematikus áttekintés a Bartholin-csatorna kezeléséről
Összefoglalás

megfigyelési adatok

Kezdjük a megfigyelési vizsgálatokkal, mert ezek azok az adatok, amelyek évtizedek óta irányítják a gyakorlatunkat, és mindig érdekes a modern orvosi gyakorlatot történelmi perspektívából szemlélni.

Word B. A Bartholin-féle mirigyvezeték cisztájának és tályogjának irodai kezelése. Déli orvosi folyóirat. 1968; 61(5):514-8. PMID: 5648698

Ez az: Word doktor eredeti tanulmánya. Ez egy esetsorozat (nagyon korlátozott információkkal) 68 Bartholin-cisztában vagy tályogban szenvedő nőről (40 ciszta és 32 tályog), akiket az általa kifejlesztett Word-katéter variációival kezeltek. Nem volt visszatérő fertőzés, de a ciszta 2 betegnél kiújult (1 betegnél 6 hónappal és 1 betegnél 5 évvel a beavatkozás után). A katéterek kihullásáról nem közöltek adatokat, de úgy hangzik, hogy ebben a kohorszban a szeméremajkakhoz varrta őket. Kisebb nemkívánatos eseményekről nem tesznek említést, de 2 jelentős nemkívánatos esemény volt: egy nekrotikus tályog, amelyet a ballon eróziója okozott a szeméremajkak bőrfelületén, és egy betegnél felvételre volt szükség, mert a katéter a vestibularis nyálkahártya és a ciszta fala közé került.

Yavetz H, Lessing JB, Jaffa AJ, Peyser MR. Fistulizáció: a Bartholin-tályogok és -ciszták hatékony kezelése. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1987; 66(1):63-4. PMID: 3604594

Ez egy esetsorozat a Word-katéterrel végzett fisztulizációról. Ezek 46 beteget foglalnak magukban, akiket 12 év alatt kezeltek. Csak 4/46 betegnél (9%) esett ki a katéter a kezelési időszak vége előtt. A betegek jelentős része (8/46; 17%) átlagosan 9 hónappal később ismételt beavatkozást igényelt. A biztonságosságról vagy a nemkívánatos eseményekről nem számoltak be.

Haider Z, Condous G, Kirk E, Mukri F, Bourne T. A Bartholin-tályog egyszerű ambuláns kezelése a Word-katéter segítségével: előzetes vizsgálat. The Australian & New Zealand journal of obstetrics & gynaecology. 2007; 47(2):137-40. PMID: 17355304

Ez egy prospektív esetsorozat 58 Bartholin-tályogban szenvedő nőről. 23-nál marsupializációt végeztek, 35-nél pedig Word-katétert helyeztek el. Az orvos a 35 beteg közül 1-nél elmulasztotta a word-katétert elhelyezni. A Word-katéterek közül 7 kiesett (3 az első 24 órában, a fennmaradó 4 pedig 11 nap alatt). E 8 beteg közül 7 jól gyógyult, de 1 betegnél, akinél a katéter 24 órán belül kiesett, ismétlődő tályog alakult ki. A szókatéter a nők 27/35 (77%) esetében eredményezett sikeres epithelizációt. Egy maroknyi betegnél (talán 10 – a kéziratból nem derül ki egyértelműen) enyhe vagy mérsékelt kellemetlen érzés volt. Sem a Word katéteres, sem a marsupializációs csoportban nem volt kiújulás 6 hónap után. A szerző következtetése az, hogy a Word katéter valószínűleg biztonságos és hatékony alternatívája a műtétnek, de ez nem segít megérteni, hogy ez hogyan viszonyul az egyszerű I&D-hez.

Szóval összesen 149 nő van itt képviselve. A betegek általában jól teljesítettek, de a kiújulási arány egy éven belül 17% volt. Számos nemkívánatos esemény volt, kisebb és jelentősebb is, de a pontos arány nem világos.

A probléma természetesen mindezen tanulmányokkal az, hogy hiányzik a kontrollcsoport. Fogalmunk sincs, hogyan jártak volna ezek a nők egy egyszerű bemetszéssel és drénezéssel, szemben a Word-katéter használatával. Bár viszonylag biztonságos, enyhe vagy közepes kellemetlenséggel kell számolni, és néhány jelentős nemkívánatos eseményről is beszámoltak.

RCT #1: Word katéter vs. Marsupializáció

3 évvel ezelőtt kezdtem el ezt az írást, de nem fejeztem be. Akkoriban kissé elkeserített a témával kapcsolatos RCT-k hiánya. Amikor erre az új tanulmányra bukkantam, arra ösztönzött, hogy befejezzem az írást, még akkor is, ha az adatok valószínűleg nem sokat segítenek a sürgősségi orvosoknak.

B Kroese JA, van der Velde M, Morssink LP, et al. Word catheter and marsupialisation in women with a cyst or abscess of the Bartholin gland (WoMan-trial): a randomized clinical trial. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2017; 124(2):243-249. PMID: 27640367

Ez egy multicentrikus, nyílt, randomizált, kontrollált vizsgálat, amelyben 162 olyan nő vett részt, akiknek a Bartholin-mirigy tüneteket okozó cisztája vagy tályogja kezelést igényelt. A nőket randomizálták Word-katéteres vagy marsupializációs kezelésre. Az elsődleges kimeneti eredmény az ugyanazon az oldalon 1 éven belül bekövetkező kiújulás volt. A nyomon követés kiváló volt. A kezelést igénylő kiújulás 1 éven belül mindkét csoportban azonos volt (12,2% vs. 10,3%; RR = 1,11; 95% CI 0,64-1,91; P = 0,70). Az általános kiújulás (nem mindenki szorult kezelésre) szintén azonos volt (23% vs. 18%; RR = 1,2; 95% CI 0,77-1,83; P = 0,41). A fájdalom nagyobb volt a Word katéter behelyezése során, mint a marsupializáció során, de a nyomon követéskor hasonlónak tűnt. Nem közöltek adatokat a nemkívánatos eseményekről.

Nyilvánvaló, hogy a sürgősségi osztályon nem végzünk marsupializációs eljárásokat, így ezek az adatok közvetlenül nem alkalmazhatók. Jó tudni, hogy a Word katéterek nem rosszabbak, mint az “arany standard” eljárás. Sajnos, amit igazán tudni szeretnék, az az, hogy bármelyik eljárás jobb-e, mint a bemetszés és drénezés önmagában. Úgy gondolom, hogy ennek a vizsgálatnak a számai, mivel prospektív RCT, nem pedig esetsorozat, valószínűleg megbízhatóbbak, mint az ilyen megfigyelési vizsgálatokban szereplő számok. Ezért úgy gondolom, hogy a Bartholin-tályogok kiújulási arányának legjobb becslése 12-23%.

RCT #2: Marsupializáció vs. metszés és drainage.

Nincs közvetlen összehasonlítás a Word katéter és az egyszerű metszés és drainage között. Az első RCT azonban azt jelezte, hogy a marsupializáció és a Word katéter valószínűleg azonos kimenetelű. Ezért a marsupializáció és az I&D összehasonlítása segítségünkre lehet.

Andersen PG, Christensen S, Detlefsen GU, Kern-Hansen P. A Bartholin-tályog kezelése. Marsupializáció versus metszés, kürettálás és varrat antibiotikumos fedés alatt. Randomizált vizsgálat 6 hónapos utánkövetéssel. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1992; 71(1):59-62. PMID: 1315100

Ez egy RCT, amelyben 36 Bartholin-tályoggal küzdő nőt randomizáltak marsupializációra vagy “Ellis-módszerre”. Az Ellis-módszer egyszerű bemetszést és drénezést, majd a tályog falának kürettálását jelenti, majd a bemetszést ténylegesen összevarrják. Minden beteget antibiotikummal (klindamicinnel) kezeltek. A csoportok között nem volt statisztikai különbség. Az elsődleges lezárási csoportban 2 kiújuló tályog volt (11%), míg a marsupializációs csoportban egy sem, de a különbség statisztikailag nem volt szignifikáns. Megjegyzik, hogy a vizsgálatot megelőző évben 19 marsupializáción átesett beteg közül 2-nél (11%) fordult elő kiújulás.

Kétségtelen, hogy ezek az adatok nem tökéletesek. A 2 csoport közötti 11%-os különbség fontos lehet, de a kis számok lehetővé teszik a statisztikai anomáliákat. Az I&D csoportban a kiújulási arány megegyezett a történeti kontrollokéval, és ugyanaz volt, mint amit a többi fenti vizsgálatban láttunk. Ez az eljárás eléggé hasonlónak hangzik a standard I&D-hez, de volt néhány különbség. A kürettálás agresszívebb, mint egy egyszerű I&D, de az I&D-ket általában nem varrjuk össze. Nem világos, hogy ezek a különbségek hogyan befolyásolnák a gyakorlatot.

Végre egy szisztematikus áttekintés a Bartholin-csatorna kezeléséről

Wechter ME, Wu JM, Marzano D, Haefner H. Management of Bartholin duct cysts and abscesses: a systematic review. Szülészeti & nőgyógyászati felmérés. 2009; 64(6):395-404. PMID: 19445813

Ez a szisztematikus áttekintés a Bartholin-járat cisztáinak és tályogjainak bármely kezelési módját vizsgálja. Kizárták a nem angol nyelvű vizsgálatokat, és minden 1982 előtti vizsgálatot. 24 vizsgálatot tartalmaznak, de csak 5 kontrollált vizsgálat volt, és ezek túlnyomó többsége esetsorozat volt. Ez tehát tökéletlen vizsgálatok tökéletlen áttekintése, de úgy gondolom, hogy a rendelkezésre álló legjobb bizonyítékot képviseli. Néhány tanulság:

Ez állapot kezelésére sokféle lehetőség van, többek között ezüst-nitrát abláció, szén-dioxid lézer, tűs aspiráció, marsupializáció, egyszerű I&D, alkoholos szkleroterápia és fisztulizáció (amelyek közül a Word-katéter csak egy a több lehetőség közül).

Semelyik kezelési lehetőség nem tűnik jobbnak a másiknál, de a bizonyítékok mindenütt nagyon gyengék.

A metszés és a drénezés, majd az üreg belsejének ezüstnitrátos kauterizálása 0-4%-os kiújulási arányt mutatott, de a 6 vizsgálatban összesen csak 183 beteg szerepelt.

A tűs aspiráció egy lehetőség lehet. Volt 4 vizsgálat, amelyek összesen 99 beteget vontak be. Összesen 6 kiújulás volt (5 az 1 vizsgálatban), ami 6%-os általános aránynak felel meg. A tényleges kiújulási arány a vizsgálatokban 0-17% között változott. Ez nagyjából megegyezik az összes többi kezelési lehetőséggel.
A 3 fistulizációs vizsgálatban a kiújulási arány 4-17% között mozgott, ami ismét nagyon hasonló minden más technikához.

Összefoglalás

Nincs egyszerű válasz. Ha ezt a bizonyítékot nézzük, egyértelműen nincs abszolút arany standard kezelés. A legjobb következtetés egyszerűen az: nem tudjuk.

Nincs bizonyíték arra, hogy a Word katéter használata jobb lenne, mint az egyszerű I&D. Ugyanakkor arra sincs bizonyíték, hogy a Word katéter szükségtelen. Egyszerűen nem tudjuk.

A legjobb tippem az, hogy a Word katétert a mítoszok halmába lehet dobni. Néhány módszertanilag gyenge esetsorozat alapján vált standard terápiává. Nincs valódi okunk azt hinni, hogy működik. Ha összehasonlítjuk a különböző kezelési lehetőségek sikertelenségi arányát, mindegyik eléggé hasonlónak tűnik. Nincsenek fej-fej melletti összehasonlítások, de nem látok okot arra, hogy az egyik lehetőség jobb lenne, mint a másik.

Valószínűleg több tűs aspirációt fogok beépíteni a gyakorlatomba. Ha a kiújulási arány hasonló, akkor ez egy barátságosabb lehetőségnek tűnik a betegek számára. Az egyszerű metszés és drénezés valószínűleg továbbra is az elsődleges technikám marad, a fejlettebb beavatkozásokat, mint az ezüst-nitrát és a Word-katéterek pedig a bonyolultabb betegeknek vagy a visszatérő tályogoknak tartogatom.

Végeredményben valószínűleg a betegre bízom a döntést, bár a közös döntéshozatal nehéz lehet, ha ilyen keveset tudunk. Tényleg nem tudok konkrét előnyöket vagy kockázatokat mondani egyik eljárás esetében sem. Az eljárástól függetlenül 10% és 20% közötti kiújulási arányt fogok mondani, leírom, hogy mivel jár, és segítek a betegnek eldönteni, hogy mi a legjobb számára.

Andersen PG, Christensen S, Detlefsen GU, Kern-Hansen P. A Bartholin-tályog kezelése. Marsupializáció versus metszés, kürettálás és varratszedés antibiotikumos fedés alatt. Randomizált vizsgálat 6 hónapos utánkövetéssel. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1992; 71(1):59-62. PMID: 1315100

Bakour S. WoMan-Trial RCT: A Bartholin-ciszta vagy tályog kezelésére alkalmazott szókatéter költséghatékonyabbnak tűnik, mint a hagyományos metszés és drénezés. BJOG. 2017; 124(2):250. PMID: 27813283

Barnes SM, Milsom PL. Tályogok: egy nyitott és lezárt eset! Archives of emergency medicine. 1988; 5(4):200-5. PMID: 3069102

Haider Z, Condous G, Kirk E, Mukri F, Bourne T. A Bartholin-tályog egyszerű ambuláns kezelése a Word-katéter segítségével: előzetes tanulmány. The Australian & New Zealand journal of obstetrics & gynaecology. 2007; 47(2):137-40. PMID: 17355304

O’Malley GF, Dominici P, Giraldo P, et al. Routine packing of simple cutan abscesses is painful and probably unnecessary. Academic emergency medicine : official journal of the Society for Academic Emergency Medicine. 2009; 16(5):470-3. PMID: 19388915

Kessler DO, Krantz A, Mojica M. Randomized trial comparing wound packing to no wound packing following incision and drainage of superficial skin abscesses in the pediatric emergency department. Gyermekgyógyászati sürgősségi ellátás. 2012; 28(6):514-7. PMID: 22653459