Mandulák, adenoidok és a hosszú távú immunfunkció

KOMMITÉRIUMON KÍVÜL:

Derek J. Lam, MD, MPH;
Marco Antonio Figueroa Morales, MD, MSc;
Vikas Mehta, MD, MPH;
Joshua R. Bedwell, MD

Az AAO-HNSF Outcomes Research and Evidence-Based Medicine (OREBM) bizottsága ebben a Bulletin szegmensben megosztja a Byars és munkatársai által 2018-ban megjelentetett “Association of Long-term Risk of Respiratory, Allergic, and Infectious Diseases With Removal of Adenoids and Tonsils in Childhood” című cikk kiemeléseit és kísérő kommentárját.1

Évek óta azt tanácsoljuk a szülőknek műtét előtt, hogy bár a mandulák és az adenoidák az immunrendszer részét képezik, úgy tűnik, hogy eltávolításuk nem okoz jelentős különbséget a hosszú távú immunműködésben. Byars és munkatársai nemrégiben megjelent tanulmánya azonban megkérdőjelezi ezt a rutinszerű megnyugtatást.

A szakirodalom áttekintése azt mutatja, hogy a szokásos műtét előtti felvilágosításunk általában jól alátámasztott. Számos korábbi vizsgálat foglalkozott a tonsillectomia és az immunműködés kapcsolatával. A legtöbb tanulmány a humorális immunitás rövid- és középtávú értékelésére összpontosított. Kevesebb vizsgálta a sejtes immunitás változásait. Bitar 2015-ös szisztematikus áttekintése 35 cikket tartalmazott 1971-2014 között, közel 2000 beteg mintájával.2 A vizsgálati terv (kontrollcsoport versus nem, preoperatív versus posztoperatív szintek összehasonlítása) és a bevont betegek életkorának heterogenitása ellenére néhány általános téma rajzolódott ki. A legtöbb tanulmány nem vagy jelentéktelen mértékben mutatott csökkenést az immunglobulinszintekben. A műtéti betegeket a kontrollcsoporttal összehasonlító tanulmányok közül három azonban jelentős negatív változásokat talált.3-5

Egy tanulmány kifejezetten a felső légúti betegségekre való fogékonyságot és a humorális és celluláris immunitás változásait vizsgálta a mandulaműtétet követően, és az IgA-szintekben és a limfocita-populációkban talált néhány kisebb változást, de a felső légúti megbetegedések számának növekedését nem.6 A celluláris immunitással foglalkozó tanulmányok egyike sem mutatott negatív hatást, és számos javulást mutatott a műtét után. A felülvizsgálat szerzői arra a következtetésre jutottak, hogy a bizonyítékok súlya arra utal, hogy a mandulaműtétnek nincs negatív hatása az immunfunkcióra.

A Byars-tanulmány újszerű megközelítést alkalmaz, immunológiai vizsgálatok helyett a klinikai eredményekre összpontosít. Populációs alapú kohorszvizsgálatukban közel 1,2 millió, 1979 és 1999 között született dán egyént vizsgáltak. Összekapcsolt nemzeti regiszterek segítségével a szerzők összehasonlították 28 betegség előfordulását 10 és 30 éves koruk között több mint 60 000 egészséges gyermeknél, akiknek az életük első kilenc évében eltávolították a mandulájukat, adenoidjaikat vagy mindkettőt (esetek), azokkal, akiknek nem (kontrollok). Különösen a fertőző, légúti és allergiás betegségekre összpontosítottak. Miután kontrollálták a többi rendelkezésre álló szignifikáns változót, azt találták, hogy a mandulaműtét a felső légúti megbetegedés kockázatának közel háromszoros növekedésével járt együtt a későbbi életkorban. Az adenoidectomia a krónikus obstruktív tüdőbetegség és a felső légúti megbetegedés kockázatának nagyjából kétszeres növekedésével járt együtt (RR 2,72 95 százalékos CI 1,54-4,80 és RR 1,99 95 százalékos CI 1,51-2,63, illetve), míg az adenotonsillektómia a fertőző betegségek 17 százalékkal megnövekedett kockázatával (RR 1,17. 95 százalékos CI 1,10-1,25). Mind a 28 betegségcsoportot tekintve a mandulák vagy adenoidok eltávolítása 78 százalékuk esetében a relatív kockázat növekedését eredményezte, ami az immunrendszer fejlődésének jelentős zavarára utal, amely a szervrendszerek széles körére lehet hatással.

Bár számtalan olyan zavaró tényező van, amelyet nem lehetett mérni egy ilyen nagy populáción alapuló adatbázis-vizsgálatban, a szerzők mégis megpróbáltak számos lehetséges tényezőt korrigálni. Több különböző nemzeti nyilvántartást kombináltak, hogy átfogó egészségügyi és társadalmi-gazdasági kórtörténetet állítsanak össze az elemzésbe bevont összes egyénről. A kovariánsok közé tartoztak az anyai, a születéssel kapcsolatos, demográfiai és társadalmi-gazdasági kockázati tényezők. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a mandulák vagy adenoidok eltávolítása után jelentősen megnő a későbbi életkorban jelentkező számos betegség, köztük a légzőszervi és fertőző betegségek kockázata, és hogy e műtétek előnyei általában rövid távúak, míg a lehetséges hosszú távú előnyök vegyesek.

A kísérő kommentárban Richard M. Rosenfeld, MD MPH, MBA,7 rámutat, hogy számos lehetséges torzítási forrás van, amely torzíthatja a szerzők által értékelt összefüggéseket. Ezek közé tartoznak

1) a nem mért zavaró változók, mint például a cigarettafüst-expozíció és az antibiotikum-használat,

2) a fordított ok-okozati összefüggés, ahol egy olyan alapbetegség, mint az asztma, gyakoribb egészségügyi ellátásnak való kitettséghez vezethet, és így több lehetőség van arra, hogy a kapcsolódó, műtéthez vezető betegségeket diagnosztizáljanak,

3) szelekciós torzítás, amikor a két csoport kiindulási jellemzőiben jelentős ismert vagy ismeretlen különbségek vannak, amelyek befolyásolhatják a későbbi eredményeket, és

4) mérési torzítás, amikor a pontatlan vagy következetlen kódolás ismeretlen torzítást vihet be az adatokba. Ezek mind nyomós okok arra, hogy némileg szkeptikusak legyünk a bemutatott eredményekkel szemben, és megkérdőjelezzük azok általánosíthatóságát a vizsgált populáción túl. Mindazonáltal mindenképpen provokatív és jól kivitelezett vizsgálatról van szó, amely árnyalhatja azt, hogy miként adunk tanácsot a szülőknek, amikor ez a túlságosan gyakori kérdés felmerül.

1. Byars SG, Stearns SC, Boomsma JJ. A légúti, allergiás és fertőző betegségek hosszú távú kockázatának összefüggése az adenoidok és mandulák gyermekkori eltávolításával. JAMA Otolaryngol – Head Neck Surg. 2018;144(7):594-603. doi:10.1001/jamaoto.2018.0614
2. Bitar MA, Dowli A, Mourad M. A tonsillektómia hatása az immunrendszerre: Egy szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015;79(8):1184-1191. doi:10.1016/j.ijporl.2015.05.016
3. Ogra PL. A tonsillektómia és az adenoidectómia hatása a poliovírusra adott orrgarati antitestválaszra. N Engl J Med. 2010. doi:10.1056/nejm197101142840201
4. Cantani A, Bellioni P, Salvinelli F, Businco L. Serum immunglobulinok és szekréciós IgA-hiány tonsillektomizált gyermekeknél. Ann Allergy. 1986;57(6):413-416.
5. Ostergaard PA. IgA-szintek és a patogén baktériumok hordozói aránya 27 korábban tonsillectomizált gyermeknél. Acta Pathol Microbiol Scand C. 1977;85(3):178-186.
6. Bock A, Popp W, Herkner KR. Tonsillektómia és az immunrendszer: hosszú távú követéses összehasonlítás tonsillektomizált és nem tonsillektomizált gyermekek között. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1994;251(7):423-427.
7. Rosenfeld RM. Öreg borbélyok, fiatal orvosok és a tonsillektómia. JAMA Otolaryngol – Head Neck Surg. 2018;144(7):603-604. doi:10.1001/jamaoto.2018.0622
8. Melbourne U of. Légúti, allergiás és fertőző betegségekkel összefüggő mandula- és adenoideltávolítás. Science Daily.