By Maureen Carroll, DVM, DACVIM
angell.org/internalmedicine
A kobalamin vagy B12-vitamin egy vízben oldódó vitamin, amely számos emberi és állati enzimrendszer alapvető kofaktora. Az állatok nem képesek a kobalamint szintetizálni, és táplálékforrásokra vannak utalva. Ennek a nagyon fontos vitaminnak a hiánya gyakori, és csak akkor fordul elő, ha a beteg gyomor-bélrendszeri (GI) felszívódási zavarban szenved. A kobalamin nélkülözhetetlen kofaktora bizonyos enzimrendszereknek, a nukleinsavszintézisnek, az aminosav-anyagcserének és a vérképzésnek. A kobalamin felszívódásához az ileumban intrinsic faktor szükséges.
Kobalamin anyagcsere:
Mivel a kobalamin csak a táplálékkal szerezhető be, a bevételt követően a haptokorrin transzportfehérjéhez kötődik, és ezt követően a vékonybélbe jut felszívódás céljából.
A szabad kobalamin a vékonybélben felszabadul és az intrinsic faktorhoz (IF) kötődik, amely egy glikoprotein, amelyet a gyomor (ember/kutya) és a hasnyálmirigy (kutya és kizárólag macskák esetében) parietális sejtjei termelnek. A kobalamin-IF komplex felszívódik a kutyáknál az ileumban lévő receptorokon keresztül az epehólyag közepéig, a macskáknál (és az embereknél) pedig csak az ileumban. Ezt a membránhoz kötött receptort Cubam receptornak nevezik, és két fehérje alegységből áll: az egyik a kubilin (CUBN) alegység, a másik az amnionmentes (AMN) alegység. Miután ezekhez a receptor alegységekhez kötődik, endocitózis következik be, és a kobalamin felszívódik a sejtbe.
A kobalaminnal kapcsolatos két legfontosabb intracelluláris reakciót az alábbi ábra mutatja: Az egyik a metilmalonyl-CoA à szukcinil-CoA átalakulása, amely a mitokondriumokban történik. A második a homocisztein metioninná történő újrametilálása, amely a citoplazmában történik.
A Cubam-receptor és a hozzá kapcsolódó alegységek hibái vagy a kobalamin intracelluláris anyagcseréjének hibái szintén felszívódási zavarokat és hiányt eredményezhetnek.
Kobalaminhiánnyal összefüggő állapotok
A genetikai hibákat számos kutyafajtában azonosították, többek között beagle-kben, border collie-kban, shar pei-ekben, óriás schnauzerekben és ausztrál juhászokban. Például a hiba a beagle-kben és a border collie-kban: 2 független mutáció a Cubilin génben. A veleszületetten érintett Shar Peik a kobalamin intracelluláris anyagcseréjének hibájában szenvednek. Az óriás schnauzerek az AMN gén hibájával rendelkeznek. Emberekben az Imerslund-Gräsbeck-szindróma (IGS) a kubilin vagy az AMN gén bármelyik alegységének hibája. Macskáknál nem azonosítottak fajtával összefüggő veleszületett hibákat a kobalamin-anyagcserében.
A kobalaminhiányt számos betegségnél megfigyelik, többek között: Gyulladásos bélbetegség, GI-limfóma, bélrendszeri diszbiózis, exokrin hasnyálmirigy elégtelenség, rövidbél szindróma, hasnyálmirigy-gyulladás, valamint gasztrinóma esetén, mivel ez mind a gyomor, mind a hasnyálmirigy intrinsic faktor szekrécióját befolyásolhatja.
A kobalaminhiány klinikai tünetei:
A kobalaminhiány emberben a gyarapodás elmaradását, perniciózus anémiát (normocitikus/nem regeneratív), proteinuriát és neurológiai károsodást (humán csecsemők) eredményezhet. Kutyákban a veleszületett kobalaminhiány klinikai rendellenességeket eredményezhet, beleértve a sikertelenséget, a rossz fizikai állapotot, a fogyást, a súlygyarapodásra való képtelenséget, a kachexiát, letargiát, gyengeséget, anorexiát, hasmenést, hányást, dysphagiát, szájüregi fekélyeket, vérképzőszervi rendellenességeket (nem regeneratív anémia, neutropenia) és proteinurát. A tünetek már 6-12 hetes korban jelentkezhetnek, az esetek klinikailag 3-4 éves korig azonosíthatók.
Border collie-k esetében vannak esetleírások veleszületett májműködési zavarokról, amelyek szövettanilag reagálnak a kobalamin-pótlásra, amint a hiányt azonosították. A hiperhomociszteinémia (lásd az ábrát) egerekben oxidatív stressz, endoplazmatikus retikulum stressz és pro-inflammatorikus faktorok aktiválása révén májkárosodást okozhat. Krónikus gyulladásos állapotokban a sztellatussejtek kollagént termelnek, amely a krónikus májkárosodás során finom retikulinhálózat formájában rakódik le a Disse térben. Ez gyulladásos sejt-infiltrációt és a hepatitis jeleit, valamint potenciálisan enyhe fibrózist eredményezhet.
A kobalaminhiány szerzett formái általában gasztrointesztinális tünetekkel jelentkeznek; vérzavarok szokatlanok. Néha neurológiai tünetekről is beszámolnak (macskáknál vakság), de ezek szokatlanok.
A kobalaminhiány diagnózisa:
A kobalaminhiány diagnosztizálására többféle módszer létezik, a szérum kobalaminszint egyszerű mérésétől kezdve a szérum homocisztein és metilmalonsav (MMA) szintek, valamint az MMA vizeletszintek mérésén át. A Shar Peik esetében a genetikai hiba jellegéből adódóan ezek a kutyák nemcsak kobalaminhiányosak, hanem a szérum metilmalonsavszintjük is 10x magasabb lehet, mint más kobalaminhiányos kutyáknál/fajtáknál (lásd még egyszer az ábrát/mitokondriális útvonalat). Macskáknál a szérum metilmalonsav koncentrációjának emelkedése valójában pontosabban tükrözi a kobalaminhiányt, mint magának a kobalaminnak a mérése. Ezért azoknál a macskáknál, amelyeknél kobalaminhiányra lehet gyanakodni, és a referencia tartományon belüli kobalaminszint mérése esetén az MMA-szint mérése a hiány diagnosztizálására alkalmas lehet. A kobalaminhiány előfordulása a GI-limfómában szenvedő macskáknál nagyobb, mint a gyulladásos bélbetegségben szenvedő macskáknál.
Kezelés
A kobalaminhiány kezelése nagyon egyszerű, és megkísérelhető egyedüli terápiaként vagy az alapbetegség kezelésével együtt. Voltak olyan kutyás betegeim, akik már önmagában a kobalaminpótlásra is reagáltak, és megszüntették az enteropátiával kapcsolatos alaptüneteiket. Az is jól ismert, hogy az IBD-ben vagy GI-limfómában szenvedő hipokobalaminémiás macskák jobban reagálnak a betegségfolyamat gyógyszeres kezelésére, ha a kobalaminpótlás a kezelési rendszer részét képezi.
Subkután és szájon át történő adagolást publikáltak, a beteg patológiája alapján meghatározott adagolási módot. Például a rövidbél szindrómában szenvedő betegek, különösen, ha az ileum károsodott, szubkután B12-injekciót igényelnek, mivel a B12 felszívódási területe leginkább az ileumban történik. Más betegek esetében nemrégiben jelent meg egy cikk, amely az orális B12-pótlást vizsgálta krónikus bélbetegségben szenvedő kutyáknál, és megállapította, hogy ezzel az adagolási móddal normális szinteket lehet elérni. A tapasztalatok szerint az orális kobalaminnal kezelt macskák idővel normális szérumszintet érhetnek el.
Kutyák
Orális adagolás: 1-10 kg testtömegűek napi 1 mg tabletta ¼-ét kapták; 10-20 kg ½ 1 mg tablettát naponta, >20 kg-osok napi 1 tablettát kaptak.
Subcutan adagolás:
Subcutan adagolás: Macskák:
Szájon át történő adagolás: 250-1200 µg heti egyszer 6 héten keresztül, majd havonta a nyomon követett kobalaminszintek alapján
Macskák:
Szájon át történő adagolás: 1/8 – ¼ 1 mg-os tabletta naponta
250 µg szubkután hetente egyszer 6 héten keresztül, majd havonta a követéses vizsgálatok alapján.
Összefoglaló:
Kutyák és macskák kobalaminhiányára kell gyanakodni és kivizsgálni minden olyan betegnél, akinek a kórtörténetében enteropátia, hasnyálmirigy betegség és macskáknál májbetegség szerepel. Fiatal kutyákat, különösen a fent leírt fajtákhoz tartozókat, veleszületett kobalaminhiányra kell vizsgálni, ha megmagyarázhatatlan GI, hematológiai, máj, vese vagy gyengélkedési elégtelenségre utaló tüneteket észlelnek.
A border collie-k, beagle-k, ausztrál juhászkutyák és óriás schnauzerek esetében genetikai vizsgálat áll rendelkezésre. A vizsgálatra mintákat elfogadó szervezetek közé tartozik a Paw Print Genetics, a Genomia, a PennGen és a Laboklin.
A pótlás nagyon egyszerű, és a legtöbb esetben idővel normális szérumszinteket eredményezhet.
További információért forduljon az Angell Belgyógyászati Szolgálathoz a 617-541-5186-os telefonszámon vagy a [email protected] címen.
- J Vet Intern Med 2014;28:666-671 Degeneratív májbetegség fiatal beagle-kben örökletes
kobalamin malabszorpcióval a Cubilin
gén mutációja miatt P.H. Kook, M. Drogem € uller, T. Leeb, J. Howard és M. Ruetten - J Vet Intern Med 2014;28:356-362 Selective Intestinal Cobalamin Malabsorption with Proteinuria
(Imerslund-Gr€ asbeck Syndrome) in Juvenile Beagles J.C. Fyfe, S.L. Hemker, P.J. Venta, B. Stebbing, and U. Giger - The Veterinary Journal 197 (2013) 420-426 Serum homocisztein és metilmalonsav koncentrációk kobalaminhiányos kínai Shar-Pei kutyákban Niels Grützner a,, Romy M. Heilmann a, Kenneth C. Stupka a, Venkat R. Rangachari a, Katja Weber a,
Andreas Holzenburg b,c, Jan S. Suchodolski a, Jörg M. Steiner a
4.Vet Clin Pathol. March 2013;42(1):61-5.
A MYC_CANFA gén értékelése kobalaminhiányos kínai Shar Peisekben.
Niels Grützner 1, Micah A Bishop, Jan S Suchodolski, Jörg M Steiner
- Vet Intern Med 2013;27:1056-1063 The Relationship of Serum Cobalamin to Methylmalonic Acid
Concentrations and Clinical Variables in Cats
P. Worhunsky, O. Toulza, M. Rishniw, N. Berghoff, C.G. Ruaux, J.M. Steiner, and K.W. Simpson - 25th ECVIM-CA Congress, 2015
Orális kobalaminpótlás hipokobalaminémiás macskákban
- Toresson1; J.M. Steiner2; J. Suchodolski2; M. Göransson1; L. Elmgren1; T. Spillmann3
- J Vet Intern Med. 2016 Jan-Feb;30(1):101-7.
Orális kobalamin-pótlás krónikus enteropátiában és hipokobalaminémiában szenvedő kutyáknál.
Nyelv: L Toresson 1, J M Steiner 2, J S Suchodolski 2, T Spillmann 1
.