Kína

Hogyan működik az általános egészségbiztosítás?

Kína 2011-ben három állami biztosítási programmal1 nagyrészt elérte az általános biztosítási lefedettséget:

• A városi alkalmazottak alapvető egészségbiztosítása, amely a hivatalos munkahellyel rendelkező városi lakosok számára kötelező, 1998-ban indult.
• A vidéki lakosoknak 2003-ban ajánlották fel az önkéntes új szövetkezeti egészségügyi rendszert.
• Az önkéntes városi lakosok alapszintű egészségügyi biztosítását 2007-ben indították el a hivatalos munkahellyel nem rendelkező városi lakosok, köztük a gyermekek, az idősek és az önálló vállalkozók számára.

2016-ban Kína központi kormánya, az Államtanács bejelentette, hogy a kockázati kör bővítése és az adminisztratív költségek csökkentése érdekében egyesíti az újonnan szövetkezeti egészségügyi rendszert és a városi lakosok alapszintű egészségügyi biztosítását.2 Ez az összevonás még folyamatban van. Az egyesített állami biztosítási program neve most a városi-vidéki lakosok alapszintű orvosi biztosítása.

Mivel Kína hatalmas népességgel rendelkezik, a biztosítási lefedettséget fokozatosan növelték. 2011-ben a kínai lakosság mintegy 95 százalékát fedezte a három egészségbiztosítás valamelyike. A biztosítási fedezet nem kötelező Kínában.

A kormányzat szerepe: Kína központi kormányának általános felelőssége van a nemzeti egészségügyi jogalkotásért, politikáért és igazgatásért. Azt az elvet vallja, hogy minden állampolgárnak joga van az alapvető egészségügyi szolgáltatásokhoz. A helyi önkormányzatok – tartományok, prefektúrák, városok, megyék és települések – felelősek e szolgáltatások megszervezéséért és nyújtásáért.

A nemzeti és helyi egészségügyi ügynökségek és hatóságok egyaránt átfogó felelősséggel rendelkeznek az egészségügyi minőség és biztonság, a költségellenőrzés, a szolgáltatói díjszabások, az egészségügyi információs technológia, a klinikai irányelvek és az egészségügyi méltányosság terén.

2018 márciusában az Államtanács átszervezte a központi kormányzat egészségügyi struktúráját. A különböző ügynökségek feladatai a következők:

• A Nemzeti Egészségügyi Bizottság a fő nemzeti egészségügyi ügynökség. A bizottság fogalmazza meg a nemzeti egészségpolitikát; koordinálja és előmozdítja az orvosi és egészségügyi reformot; valamint felügyeli és igazgatja a közegészségügyet, az orvosi ellátást, az egészségügyi vészhelyzetekre való reagálást és a családtervezési szolgáltatásokat. Az ügynökséghez tartozik a Hagyományos Kínai Orvostudomány Állami Adminisztrációja.
• Az Állami Egészségbiztosítási Igazgatóság felügyeli az alapvető egészségbiztosítási programokat, a katasztrofális egészségbiztosítást, az anyasági biztosítási programot, a gyógyszeripari termékek és egészségügyi szolgáltatások árképzését, valamint az egészségügyi pénzügyi támogatási programot.
• A Nemzeti Népi Kongresszus felelős az egészségügyi jogalkotásért. A fontosabb egészségügyi politikákat és reformokat azonban az Államtanács és a Kommunista Párt Központi Bizottsága kezdeményezheti, és ezek szintén törvénynek minősülnek.
• A Nemzeti Fejlesztési és Reformbizottság felügyeli az egészségügyi infrastruktúra terveit és az egészségügyi szolgáltatók közötti versenyt.
• A Pénzügyminisztérium biztosítja az állami egészségügyi támogatások, az egészségbiztosítási járulékok és az egészségügyi rendszer infrastruktúrájának finanszírozását.
• Az újonnan létrehozott Állami Piacszabályozási Hivatalhoz tartozik a Kínai Gyógyszerügyi Hivatal, amely a gyógyszerek jóváhagyásáért és engedélyezéséért felelős.
• A Kínai Betegségellenőrzési és Megelőzési Központ, bár nem kormányhivatal, a Nemzeti Egészségügyi Bizottság irányítása alatt áll.
• A Kínai Orvosi Tudományos Akadémia, amely a Nemzeti Egészségügyi Bizottság alá tartozik, az egészségügyi kutatás nemzeti központja.

A helyi önkormányzatok (prefektúrák, megyék és városok) saját bizottságokkal, irodákkal vagy egészségügyi osztályokkal rendelkezhetnek. A betegségellenőrzési és -megelőzési központok szintén léteznek helyi területeken, és szintén helyi bizottságok, irodák vagy egészségügyi osztályok irányítják őket. Országos szinten a Kínai Betegségellenőrzési és Megelőzési Központ csak technikai támogatást nyújt a helyi központoknak.

A közegészségügyi biztosítás szerepe: 2018-ban Kína a GDP körülbelül 6,6 százalékát költötte egészségügyi ellátásra, ami 5 912 milliárd CNY-t (1 665 milliárd USD) jelent.3 Ennek 28 százalékát a központi és a helyi kormányzat finanszírozta, 44 százalékát közfinanszírozású egészségbiztosítás, magán egészségbiztosítás vagy szociális egészségügyi adományok, 28 százalékát pedig zsebből fizették.4

A városi alkalmazottak alapellátását főként a munkavállalók és a munkaadók béradójából finanszírozzák, minimális állami finanszírozás mellett. A városi területeken a munkavállalók számára kötelező a részvétel. 2018-ban 316,8 millióan rendelkeztek munkavállalói alapú biztosítással.5 A munkavállalói bérjárulék alapja a helyi átlagbér 300 százalékában van maximálva; az e szint feletti egyéni bérjárulékot nem adóztatják meg. A legtöbb tartományban az egyéni adókulcsok körülbelül 2 százalékosak. A munkáltatókra vonatkozó adókulcsok tartományonként eltérőek. A munkáltatói járulékok alapja a munkavállalók munkabérének összege. A munkavállalók nem foglalkoztatott családtagjai nem tartoznak a biztosítási körbe.

A vidéki és városi lakosok alapszintű egészségbiztosítása a vidéki lakosokra és a városi, önálló vállalkozókra, gyermekekre, diákokra, idős felnőttekre és másokra terjed ki. A biztosítás háztartási szinten önkéntes. 2018-ban 897,4 millióan voltak biztosítva a programot alkotó két biztosítási rendszer (a vidéki terv és a városi, nem önálló vállalkozói terv) keretében.

A városi-vidéki lakosok egészségügyi alapbiztosítását éves fix díjakból finanszírozzák. Az egyéni díjfizetések minimálisak, és a biztosítási díjak állami támogatása teszi ki a biztosító bevételeinek nagy részét. Azokban a régiókban, ahol a gazdaság kevésbé fejlett, a központi kormány sokkal nagyobb arányban nyújt támogatást, mint a tartományi és prefektusi kormányok. A fejlettebb tartományokban a támogatások nagy részét helyben biztosítják (főként a tartományi kormányok).

A kevés állandó külföldi lakos ugyanolyan biztosítási ellátásokra jogosult, mint az állampolgárok. A papírokkal nem rendelkező bevándorlók és a látogatók nem tartoznak a közfinanszírozott egészségbiztosítás hatálya alá.

A magán egészségbiztosítás szerepe: A magánbiztosítást elsősorban a magasabb jövedelmű magánszemélyek és a munkáltatók vásárolják munkavállalóik számára, és az önrészek, önrészfizetések és egyéb költségmegosztások fedezésére, valamint az állami biztosítás által nem fizetett drága szolgáltatások fedezésére használható.

A lakosság magánbiztosítással rendelkezők százalékos arányáról nem állnak rendelkezésre statisztikák. A magán egészségbiztosítást főként nyereségorientált kereskedelmi biztosítótársaságok nyújtják.

A magán egészségbiztosítási díjak összértéke 2010 és 2015 között évente 28,9 százalékkal nőtt.6 2015-ben a magán egészségbiztosítási díjak az összes egészségügyi kiadás 5,9 százalékát tették ki.7 A kínai kormány ösztönzi a magánbiztosítási piac fejlődését, és néhány külföldi biztosítótársaság nemrégiben belépett a piacra.

A fedezett szolgáltatások: Az ellátási csomagot gyakran a helyi önkormányzatok határozzák meg. Az államilag finanszírozott egészségügyi alapbiztosítás jellemzően a következőkre terjed ki:

• fekvőbeteg-ellátás (kiválasztott tartományok és városok)
• alap- és szakorvosi ellátás
• receptköteles gyógyszerek
• mentális egészségügyi ellátás
• fizikai terápia
• sürgősségi ellátás
• hagyományos kínai orvoslás.

Egy kevés fogászati szolgáltatás (például foghúzás, de nem tisztítás) és optometriai szolgáltatás fedezve van, de a legtöbbet zsebből kell fizetni. Az otthoni ápolás és a hospice-ellátás gyakran szintén nem tartozik ide. A tartós gyógyászati segédeszközöket, például a kerekesszékeket és a hallókészülékeket gyakran nem fedezik.

A megelőző szolgáltatásokat, például a védőoltásokat és a betegségszűréseket a központi és helyi kormányok által finanszírozott külön közegészségügyi ellátási csomag tartalmazza; ezekre minden lakos jogosult önrész vagy önrész nélkül. A fedezet személyspecifikus; nincsenek családi vagy háztartási ellátások.

A szülészeti ellátást szintén egy külön biztosítási program fedezi; ezt jelenleg összevonják az alap egészségügyi biztosítási tervvel.

Költségmegosztás és zsebből fizetendő kiadások: A fekvő- és járóbeteg-ellátás, beleértve a vényköteles gyógyszereket is, a biztosítási tervtől, a régiótól, a kórház típusától (közösségi, másodlagos vagy harmadlagos) és egyéb tényezőktől függően eltérő önrész, önrész és visszatérítési felső határ alá esik:

• A járóbeteg-orvosi vizitek önrészesedése gyakran alacsony (5-10 CNY, azaz 2-3 USD), bár a professzori címmel rendelkező orvosok esetében sokkal magasabb az önrész.
• A vényköteles gyógyszerek önrészdíjai változóak; 2018-ban Pekingben a kórháztípustól függően a gyógyszer árának 50-80 százalékát tették ki.
• A fekvőbeteg-felvételek önrészdíjai sokkal magasabbak, mint a járóbeteg-ellátásoké.

Nincs éves felső határ a zsebből fizetendő kiadásokra. 2018-ban az egy főre jutó out-of-pocket kiadások 1186 CNY (262 USD) voltak – ez az összes egészségügyi kiadás mintegy 28 százalékát teszi ki.8 A out-of-pocket kiadások meglehetősen nagy százalékát a vényköteles gyógyszerek teszik ki.

Az állami biztosítási programok csak egy bizonyos felső határig térítik meg a betegeknek a költségeket, e fölött a lakosoknak minden out-of-pocket költséget maguknak kell fedezniük. A visszatérítési plafonok a járóbeteg-ellátás esetében lényegesen alacsonyabbak, mint a fekvőbeteg-ellátás esetében. Például 2018-ban a járóbeteg-ellátás felső határa 3000 CNY (845 USD) volt a pekingi lakosok számára a városi és vidéki lakosok alapellátási biztosítása keretében. Ehhez képest a fekvőbeteg-ellátás felső határa 200 000 CNY (56 338 USD) volt. A visszatérítés előtt teljesíteni kell az éves önrészt, és a járóbeteg- és a fekvőbeteg-ellátás esetében eltérő éves önrészt lehet alkalmazni.

A megelőző szolgáltatásokat, például a rákszűréseket és az influenza elleni védőoltásokat egy külön közegészségügyi program fedezi. A gyermekek és az idősek nem fizetnek önrészt ezekért a szolgáltatásokért, de a többi lakosnak 100 százalékos önrészt kell fizetnie.

Az emberek igénybe vehetnek hálózaton kívüli egészségügyi szolgáltatásokat (akár tartományok között is), de ezekért magasabb önrészt kell fizetniük.

Szabályozási háló: Azok számára, akik nem tudják megfizetni a közfinanszírozású egészségbiztosítás egyéni díjait, vagy nem tudják fedezni a zsebből fizetendő kiadásokat, a helyi önkormányzatok és a szociális adományok által finanszírozott egészségügyi pénzügyi támogatási program biztonsági hálóként szolgál mind a városi, mind a vidéki területeken.

Az egészségügyi pénzügyi támogatási program a katasztrofális ellátási kiadásokat helyezi előtérbe, a sürgősségi osztály költségeinek és egyéb kiadásoknak bizonyos mértékű fedezésével. A forrásokat főként az egyéni önrészek, önrészfizetések és az éves ellátási felső határt meghaladó egészségügyi kiadások, valamint a közfinanszírozású egészségbiztosítások egyéni díjainak kifizetésére használják fel. 2018-ban 76,7 millió ember (a lakosság mintegy 5,5%-a) részesült ilyen támogatásban az egészségbiztosítás beiratkozásához, és 53,6 millió ember (a lakosság 3,8%-a) kapott támogatást közvetlen egészségügyi kiadásokra.9

Hogyan szerveződik az ellátórendszer és hogyan fizetik a szolgáltatókat?

Az orvosképzés és a munkaerő: Az orvosok számát nem szabályozzák országos szinten, és a kormány igyekszik arra ösztönözni, hogy minél többen végezzék el az orvosi egyetemet. Az összes orvosi iskola állami. A tandíj régiónként eltérő, évi 5 000 CNY (1 408 USD) és 10 000 CNY (2 816 USD) között mozog. A tandíjat a kormány nagymértékben támogatja.

A vidéki vagy távoli területek orvosi ellátásának biztosítása érdekében Kína néhány orvostanhallgató számára elengedte a tandíjat és csökkentette a felvételi követelményeket. Az ilyen oktatási programokban részt vevő orvostanhallgatóknak a diploma megszerzése után legalább hat évig vidéki vagy távoli területeken kell dolgozniuk.

Elődleges ellátás: Az alapellátást elsősorban:

• Falusi orvosok és közösségi egészségügyi dolgozók a vidéki klinikákon
• általános orvosok (GPs) vagy háziorvosok a vidéki települési és városi közösségi kórházakban
• egészségügyi szakemberek (orvosok és ápolók) a másodlagos és harmadlagos kórházakban.

2018-ban 506 003 állami alapellátási intézmény és 437 636 magán falusi klinika volt. A falusi orvosok, akik nem rendelkeznek háziorvosi engedéllyel, csak falusi klinikákon dolgozhatnak. 2018-ban 907 098 falusi orvos és egészségügyi dolgozó volt. A vidéki területeken a falusi klinikák technikai támogatást kapnak a települési kórházaktól.

A betegeket arra ösztönzik, hogy a falusi klinikákon, a települési kórházakban vagy a közösségi kórházakban keressenek ellátást, mivel ezeken az ellátási helyeken alacsonyabb a költségmegosztás, mint a másodlagos vagy harmadlagos kórházakban. A lakosok azonban választhatják azt is, hogy egy felsőbb szintű kórházban fordulnak háziorvoshoz. Előzetes bejelentkezés a háziorvoshoz nem szükséges, és általában nincs szükség beutalóra a járóbeteg-szakrendelők felkereséséhez. Kevés olyan település van, ahol a háziorvosokat kapuőrként használják.

2018-ban Kínában 308 740 engedélyezett és asszisztens háziorvos volt, ami az összes engedélyezett orvos és asszisztens 8,6 százaléka.10 A falusi orvosokkal és a falusi klinikákon dolgozó egészségügyi dolgozókkal ellentétben a háziorvosok ritkán dolgoznak egyéni vagy csoportos praxisokban; a legtöbbjüket kórházak foglalkoztatják, és ápolókkal és nem orvos klinikusokkal dolgoznak együtt, akik szintén kórházi alkalmazottak.

Az ápolókat és nem orvos klinikusokat néha gondozásvezetőként vagy koordinátorként alkalmazzák, hogy segítsék a háziorvosokat a krónikus betegségben szenvedő vagy összetett szükségletű betegek kezelésében. Az ellátás koordinálását általában nem ösztönzik megfelelően, bár az egészségügyi hatóságok mindig bátorítják.

Az államilag finanszírozott egészségügyi intézményekben nyújtott alapellátás díjszabását a helyi egészségügyi hatóságok és az Áruárak Irodái szabályozzák. Az állami kórházakban és klinikákon dolgozó alapellátó orvosok nem számlázhatnak a díjszabás felett. Az egészségügybe történő nem kormányzati befektetések ösztönzése érdekében Kína 2014-ben engedélyezte, hogy a nem állami klinikák és kórházak a díjszabás felett számoljanak el.11

A falusi orvosok és a falusi klinikákon dolgozó egészségügyi dolgozók a klinikai szolgáltatások és a közegészségügyi szolgáltatások, például a védőoltások és a krónikus betegségek szűrése után járó visszatérítések révén szereznek jövedelmet; kormányzati támogatások is rendelkezésre állnak. A jövedelmek régiónként jelentősen eltérnek. A kórházakban dolgozó háziorvosok alapfizetést kapnak, valamint tevékenységalapú kifizetéseket, például betegregisztrációs díjakat. Mivel a kórházakban még mindig a szolgáltatási díj a domináns fizetési mechanizmus (lásd alább), a kórházi orvosoknak erős pénzügyi ösztönzői vannak a kereslet ösztönzésére. Becslések szerint a bérek az orvosok jövedelmének csak egynegyedét teszik ki; a többi vélhetően a praxistevékenységből származik. Az orvosokról nem készül hivatalos jövedelmi statisztika.

2018-ban a járóbeteg-kiadások 42 százalékát és a fekvőbeteg-kiadások 28 százalékát átlagosan a kórházi betegeknek nyújtott vényköteles gyógyszerek tették ki.12

A járóbeteg-szakellátás: A járóbeteg-szakorvosokat kórházak foglalkoztatják, és általában kórházakban dolgoznak. A legtöbb szakorvos csak egy kórházban praktizál, bár Kínában bevezetik és ösztönzik a több helyen történő praktizálást. A szakorvosok díjazása alapfizetés és tevékenységalapú kifizetések formájában történik, a díjszabásokat a helyi egészségügyi hatóságok és az Áruárak Irodái határozzák meg.

A betegek a kórházukon keresztül választhatnak szakorvost. A járóbeteg-szakorvosok díjazása a kórházakon keresztül történik, ahol dolgoznak, és az állami kórházakban dolgozó szakorvosok nem számlázhatnak a díjszabás felett.

A szolgáltatóknak történő közvetlen betegfizetés adminisztratív mechanizmusai: A betegek az alapellátás és a szakorvosi rendelői látogatások, valamint a kórházi felvételek után az ellátás helyén fizetnek önrészt és önrészesedést a kórházaknak. A kórházak az elektronikus számlázási rendszereken keresztül egyidejűleg közvetlenül számlázzák ki a biztosítóknak a fennmaradó fedezett kifizetést.

A munkaidőn túli ellátás: Mivel a falusi orvosok és egészségügyi dolgozók gyakran ugyanabban a közösségben élnek, mint a betegek, szükség esetén önkéntesen nyújtanak bizonyos mértékű, munkaidőn túli ellátást. Ezenkívül a vidéki települési kórházak és a városi másodlagos és harmadlagos kórházak rendelkeznek sürgősségi osztályokkal (ED), ahol mind az alapellátó orvosok, mind a szakorvosok elérhetőek, így minimálisra csökkentve a bejáró, munkaidőn túli ellátóközpontok szükségességét. A sürgősségi osztályokon nincs szükség ápolói triázsra, és kevés egyéb korlátozás van, így az emberek egyszerűen besétálhatnak és bármikor jelentkezhetnek ellátásra. A sürgősségi betegellátás igénybevétele nem lényegesen drágább, mint a betegek szokásos ellátása.

A betegek sürgősségi látogatásairól szóló információkat nem küldik el rutinszerűen a háziorvosoknak. A betegek bármikor hívhatják a 120-as vagy a 999-es sürgősségi mentőszolgálatot.

Kórházak: A kórházak lehetnek állami vagy magán, nonprofit vagy for-profit kórházak. A legtöbb települési kórház és közösségi kórház állami, de a városi területeken léteznek állami és magán másodlagos és harmadlagos kórházak is.

A vidéki települési kórházakat és a városi közösségi kórházakat gyakran tekintik alapellátási intézményeknek, inkább falusi klinikáknak, mint tényleges kórházaknak.

2018-ban körülbelül 12 000 állami kórház és 21 000 magánkórház volt (a települési kórházak és közösségi kórházak kivételével), amelyek közül körülbelül 20 500 volt nonprofit és 12 600 for-profit.13

A Nemzeti Egészségügyi Bizottság közvetlen tulajdonában van néhány pekingi kórház, és a (közvetlenül az Oktatási Minisztérium által igazgatott) nemzeti egyetemek is rendelkeznek kapcsolt kórházakkal. Az egyes tartományok helyi kormányzati egészségügyi szervei hasonló struktúrával rendelkezhetnek, és gyakran a tartományi kórházak tulajdonosai.

A kórházak fizetése a zsebből történő kifizetések, az egészségbiztosítási kompenzáció és – az állami kórházak esetében – az állami támogatások kombinációjából áll. Ezek a támogatások 2018-ban a teljes bevétel 8,5 százalékát tették ki.14

Noha a szolgáltatói fizetés domináns formája a szolgáltatásért fizetett díj, a diagnózissal kapcsolatos csoportos (DRG) kifizetések, a fejkvóta és a globális költségvetések egyre népszerűbbek a fekvőbeteg-ellátásban a kiválasztott területeken. A teljesítményalapú fizetés ritka. A helyi egészségügyi hatóságok határozzák meg a díjszabásokat, az orvosok fizetését és egyéb kifizetéseket pedig a kórházi térítések tartalmazzák. Nincsenek külön juttatások az új technológiák bevezetésére.

Lelki egészségügy: A mentális egészségi állapotok diagnosztizálása, kezelése és rehabilitációja speciális pszichiátriai kórházakban és a tercier kórházak pszichológiai osztályain történik. Az enyhe betegségben szenvedő betegeket gyakran otthon vagy a közösségi klinikákon kezelik; csak a súlyos mentális betegeket kezelik pszichiátriai kórházakban. A mentális egészségügyi ellátás nem integrálódik az alapellátásba.

A járó- és fekvőbeteg-mentális egészségügyi szolgáltatásokat mindkét állami egészségbiztosítási program (városi alkalmazottak alapellátási biztosítása és városi-vidéki lakosok alapellátási biztosítása) fedezi. 2018-ban 42 millió mentális egészségügyi beteglátogatás történt a speciális pszichiátriai kórházakban; egy pszichiáter naponta átlagosan 4,7 beteget kezelt.15

Hosszú távú ellátás és szociális támogatások: A hosszú távú gondozás és a szociális támogatások nem részei a kínai állami egészségbiztosításnak.

A kínai hagyományoknak megfelelően a hosszú távú gondozást elsősorban a családtagok biztosítják otthon. Nagyon kevés hivatalos hosszú távú ápolási szolgáltató van, bár a magánszolgáltatók (néhányan közülük nemzetközi szervezetek) belépnek a piacra, és szolgáltatásaikkal a középosztálybeli és tehetős családokat célozzák meg. A családtagokat ápolók nem jogosultak pénzügyi támogatásra vagy adókedvezményekre, és a hosszú távú ápolásra vonatkozó biztosítás gyakorlatilag nem létezik; a kevés létező hosszú távú ápolási intézményben történő ápolás költségeit szinte teljes egészében saját zsebből kell kifizetni.

A kormány 15 várost jelölt ki a hosszú távú ápolásra vonatkozó biztosítás kísérleti helyszíneként, azzal a céllal, hogy 2020-ig hivatalos nemzeti politikai keretet dolgozzon ki. A helyi önkormányzatok gyakran nyújtanak némi támogatást a hosszú távú ápolási intézményeknek.

A hosszú távú ápolási intézményekben átlagosan rossz körülmények uralkodnak, és hosszú várólisták vannak a magas színvonalú intézményekbe való beiratkozásra. A hivatalos tartós ápolási intézmények általában házvezetést, étkezést és olyan alapvető szolgáltatásokat nyújtanak, mint a szállítás, de nagyon kevés egészségügyi szolgáltatást. Egyesek azonban összehangolhatják az egészségügyi ellátást a helyi városi vagy közösségi kórházakkal.

A kormányok ösztönzik a hosszú távú gondozás integrálását más egészségügyi szolgáltatásokkal, különösen a magánbefektetésekből finanszírozott szolgáltatásokkal. Az idősek és fogyatékkal élők számára 2016-ban 3,8 millió ágy állt rendelkezésre.16

Némely hospice-ellátás elérhető, de azt általában nem fedezi az egészségbiztosítás.17

Melyek az ellátás minőségének biztosítására irányuló főbb stratégiák?

Az egészségügyi ellátás minőségéért nemzeti szinten az Egészségügyi Politikai és Kórházigazgatási Hivatalon belül működő, a Nemzeti Egészségügyi Bizottság által felügyelt Egészségügyi Minőségügyi Főosztály felel. A betegek és szolgáltatók számára ötévente (legutóbb 2018-ban volt a legutóbbi) nemzeti egészségügyi szolgáltatási felmérést végeznek, és minden felmérés után jelentést tesznek közzé, amely kiemeli a kiválasztott minőségi mutatókra vonatkozó adatokat. A krónikus betegségekre vonatkozó kezelési programok az alapvető közegészségügyi kiegyenlítési programban szerepelnek, és minden kínai állampolgár számára ingyenesek.

Az akkreditációhoz a kórházaknak engedélyt kell szerezniük a helyi egészségügyi hatóságtól. Az orvosok a kórházakon keresztül kapják a praxisengedélyt; az engedélyeket meg kell újítani. A helyi egészségügyi hatóságok felelősek az orvosok újbóli minősítéséért és meghosszabbításáért, valamint a kórházak akkreditációjáért a kompetencia biztosítása érdekében. Harmadik felek több országos kórházi rangsort tesznek közzé, bár a kórházak számára nincsenek pénzügyi ösztönzők a minőségi célok elérésére.18 Az egyes orvosokról, ápolási otthonokról vagy otthoni ápolási ügynökségekről nem tesznek közzé nyilvános információkat.

A korábbi egészségügyi minisztérium által 2009-ben kiadott “A klinikai betegutak kezelésének ideiglenes irányadó elvei” című dokumentumot követően a klinikai betegutakat ma már nemzeti szinten szabályozzák és a nyugati országok klinikai irányelveihez hasonlóan alkalmazzák. Korábban a betegutakat nem nemzeti, hanem kórházi szinten hozták létre.

Mit tesznek az egyenlőtlenségek csökkentése érdekében?

Az egészségügyi ellátás hozzáférhetősége és minősége terén még mindig súlyos különbségek vannak, bár Kína az elmúlt évtizedben jelentős javulást ért el e tekintetben. Az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés jövedelmi egyenlőtlenségei különösen súlyosak voltak az egészségbiztosítási rendszer több mint 10 évvel ezelőtti reformja előtt, mivel a legtöbb ember egyáltalán nem rendelkezett biztosítással. Az államilag finanszírozott biztosításokon keresztül történő egészségügyi lefedettség ma már szinte általános, és a szegények számára biztonsági hálók állnak rendelkezésre (lásd fentebb). Ennek eredményeképpen a jövedelemmel kapcsolatos egyenlőtlenségek jelentősen csökkentek. Nincs azonban felügyeleti szerv, amely nyomon követné az egészségügyi egyenlőtlenségeket, vagy jelentést tenne róluk, és nincsenek célzott programok az egyes csoportokat érintő egyenlőtlenségek csökkentésére.

A hozzáférés terén fennmaradó egyenlőtlenségek főként a biztosítási ellátási csomagok helyileg meghatározott eltéréseiből, városi és vidéki tényezőkből, valamint a jövedelmi egyenlőtlenségekből adódnak. A városi alkalmazottak alapszintű egészségbiztosítása alacsonyabb költségmegosztást kínál, mint a városi és vidéki lakosok alapszintű egészségbiztosítása. A városi és vidéki lakosok alapszintű egészségbiztosításához nyújtott központi és helyi kormányzati támogatások az elmúlt években nőttek.

A legtöbb jó kórház (különösen a felsőfokú kórházak), amelyekben jobban képzett egészségügyi szakemberek dolgoznak, városi területeken található. A falusi orvosok gyakran alulképzettek. A városi-vidéki egészségügyi ellátás közötti szakadék áthidalása érdekében a központi kormány és a helyi önkormányzatok támogatják a vidéki orvosok képzését a városi kórházakban, és megkövetelik, hogy az újonnan végzett orvosok rezidensként dolgozzanak a vidéki egészségügyi intézményekben. Ennek ellenére a Kínai Egészségügyi Statisztikai Évkönyv szerint továbbra is jelentős különbségek vannak.

Mit tesznek az ellátórendszerek integrációjának és az ellátás koordinációjának előmozdítása érdekében?

A regionális kórházcsoportok (gyakran egy tercier kórházból és több másodlagos kórházból álló) orvosi szövetségek és az alapellátó intézmények biztosítják a betegek alapellátását. Céljuk a szükségtelen tercier kórházi látogatások csökkentése, az egészségügyi költségek csökkentése és a hatékonyság javítása. Ugyanakkor a súlyos egészségügyi problémákkal küzdő betegek könnyen beutalhatók a tercier kórházakba, és állapotuk javulása után visszakerülhetnek az alapellátó intézményekbe. Az orvosi szövetségen belüli kórházak közös elektronikus egészségügyi nyilvántartási (EHR) rendszert használnak, és a laboreredmények, radiológiai felvételek és diagnózisok könnyen elérhetők a szövetségen belül. Azt remélik, hogy ez a fajta ellátáskoordináció kielégíti a krónikus betegségek ellátása iránti igényt, javítja az egészségügyi ellátás minőségét és megfékezi a növekvő költségeket, de ritkán alkalmazzák hatékonyan.

Három fő orvosi szövetségi modell létezik.19 A zhenjiangi modellben a kórházaknak csak egy tulajdonosa van (általában a helyi egészségügyi hivatal). A wuhani modellben szereplő kórházak nem ugyanahhoz a tulajdonoshoz tartoznak, de az adminisztrációt és a pénzügyeket egy tercier kórház kezeli. A sanghaji modellben szereplő kórházak csak az irányításon és a műszaki ismereteken osztoznak; a tulajdonjog és a pénzügyi felelősség különálló. A sanghaji modell dominál Kínában.

Milyen az elektronikus egészségügyi nyilvántartás helyzete?

Majdnem minden egészségügyi szolgáltató létrehozta saját EHR-rendszerét. A kórházakon belül az EHR-ek az egyedi betegazonosítókkal (biztosítási azonosító vagy állampolgársági azonosító) összekapcsolódnak az egészségbiztosítási rendszerekkel is az igények kifizetése érdekében. Az EHR-rendszerek azonban kórházanként jelentősen eltérnek egymástól, és általában nem integráltak vagy interoperábilisak. A betegeknek gyakran nyomtatott egészségügyi dokumentációt kell magukkal vinniük, ha különböző kórházakban akarnak orvoshoz fordulni. Még akkor is, ha a kórházak ugyanazon helyi egészségügyi hivatal tulajdonában vannak, vagy ugyanazon egyetemekhez tartoznak, különböző EHR-rendszereket használhatnak.

A betegek általában nem használják az EHR-rendszereket információk elérésére, időpontok ütemezésére, biztonságos üzenetek küldésére, receptek kiváltására vagy az orvosi feljegyzésekhez való hozzáférésre. Nincs nemzeti stratégia az egységes EHR-rendszerek létrehozására; egyes régiókban azonban már folyamatban van a regionális EHR-rendszerek létrehozásának tervezése.

Hogyan tarthatók kordában a költségek?

Az egészségügyi kiadások az elmúlt évtizedekben jelentősen emelkedtek az egészségbiztosítási reform, a népesség elöregedése, a gazdasági fejlődés és az egészségügyi technológiák fejlődése miatt. Az egészségügyi kiadások a 2004-es egy főre jutó 584 CNY-ról (164 USD) 2018-ra 4237 CNY-ra (1194 USD) emelkedtek.20

Az ellátói fizetések reformja az egyik legfontosabb költségcsökkentő stratégia. A DRG-k, a globális költségvetések és a fejkvóta 2009-es bevezetése előtt az ellátásért fizetendő díj volt a fő fizetési mechanizmus, és a fogyasztók és az orvosok által kiváltott kereslet jelentősen növelte a költségeket. A globális költségvetéseket számos régióban alkalmazták; ezeket a hatóságok számára viszonylag könnyű végrehajtani.

Amint fentebb említettük, a kormány a közösségi és települési kórházak használatát is ösztönzi a felsőfokú kórházakban nyújtott drágább ellátással szemben. A kórházak a minőség, a technológia színvonala és az önrész mértéke alapján versenyeznek egymással.

A városi, közösségi és megyei kórházakban 2013-ban bevezették a vényköteles gyógyszerek “nulla feláras” kampányát a növekvő gyógyszerköltségek megfékezése érdekében. Ezt a programot számos régióban kiterjesztették a másodlagos és harmadlagos kórházakra.

A Nemzeti Fejlesztési és Reformbizottság és a Nemzeti Egészségügyi Bizottság emellett szigorú kínálati korlátokat szab az új kórházépületekre és kórházi ágyakra, és ellenőrzi a csúcstechnológiai berendezések, például az MRI-szkennerek beszerzését is.

Milyen jelentős újításokat és reformokat vezettek be a közelmúltban?

2018 márciusában a 13. Országos Népi Kongresszus bemutatta a legnagyobb kabinet (az Államtanács) átalakításának tervét a hatékonyság és a közszolgáltatások javítása érdekében (lásd fentebb).