A légzési szövődmények a mellkassebészet egyik fő klinikai problémája, amely elfogadhatatlanul magas megbetegedési, fogyatékossági és halálozási arányokhoz vezet3,4,5,6,7,8,9,11. Számos tanulmány kimutatta a tüdőszövődmények rendkívül magas arányát, különösen az ILE-t követően akár 40%-os tüdőgyulladást és akár 25%-os ARDS-t7,12,18,19 . A magas tüdőszövődményi arányokhoz feltételezhetően hozzájárul az egylégzéses lélegeztetés miatti perioperatív atelektázis, a mellkasi üreg és a tüdő műtét közbeni manipulációja és sérülése, valamint a kiterjesztett nyirokcsomó-disszekció vagy a nyaki nyelőcső előkészítése által okozott esetleges gégeideg-sérülés, amely a posztoperatív aspiráció fokozott kockázatával jár együtt9,13,14 . A késleltetett gyomorürülés és a funkcionális nyelőcső-gyomor-összeköttetés elvesztése miatti nyilvánvalóan magasabb aspirációs arányt leszámítva az ILE-betegeknél (10,8%, p = 0,006), ezek a tényezők nemcsak az ILE-re, hanem a hagyományos torakotómiával végzett MPR-re is vonatkoznak. Ugyanakkor a korábban közölt tüdőszövődmények aránya, különösen a tüdőgyulladás (akár 6%20,21,22) és az ARDS (kb. 4% az anatómiai tüdőreszekciót követő korai fázisban20,23) jelentősen alacsonyabb az MPR után, mint az ILE után, bár – amint azt a jelen tanulmány is mutatja – a már meglévő krónikus tüdőbetegségek aránya nyilvánvalóan magasabb az MPR-es betegeknél.
A jelen tanulmányban az ILE utáni szövődmények aránya megegyezik a korábban közölt betegcsoportokéval7. Különösen az ILE-betegek újraintubáláshoz vezető posztoperatív légzési elégtelenségének aránya hasonló vagy még alacsonyabb, mint az újabb irodalomban közölteké7,24 . Mindazonáltal a tüdőgyulladást retrospektív módon az “Uniform Pneumonia Score “17 segítségével értékelték. A Weijs és munkatársai által felülvizsgált pontozási rendszert17 itt a jelenlegi “A súlyos szepszis és szeptikus sokk kezelésére vonatkozó 2012. évi nemzetközi iránymutatások “25 némileg módosított változatában alkalmaztuk, ≥38,0 °C vagy ≤36,0 °C testhőmérsékletet használva. Ez a pontozási rendszer nagy érzékenységét eredményezte a tüdőgyulladás retrospektív értékelésére a mi betegcsoportunkban, és az ILE és MPR betegeknél a posztoperatív tüdőgyulladás valamivel magasabb arányát (39,8%, illetve 20,4%), mint amiről a közelmúltbeli szakirodalomban7,15,16,24 beszámoltak.
A tüdőgyulladás és az ARDS klinikai diagnózisa mellett a 300 mm Hg alatti Horovitz OI (PaO2/FiO2) értéket a légzéskárosodás érzékeny indikátoraként használtuk, függetlenül az alapul szolgáló tüdőbetegségtől26. Megjegyzendő, hogy az ARDS klinikai diagnózisát (akut kezdet, kétoldali tüdőinfiltráció, csökkent OI26) csak a betegeink kisebbségénél állították fel, akiknél az OI < 300 mm Hg volt. Legjobb tudomásunk szerint mi vagyunk az elsők, akik az ILE-t követő POD 1-10 során a légzéskárosodás rendkívül magas kumulatív előfordulását írjuk le, amely szignifikánsan magasabb, mint az MPR-betegeké (p < 0,001). Tekintettel arra, hogy az MLR betegeknél a műtét előtt fennálló krónikus tüdőbetegség gyakorisága magasabb, amit az első intraoperatív OI-érték is tükröz, az ILE betegek rossz tüdőfunkciója az 1. POD-on és azt követően még szembetűnőbb. Ugyanakkor mindkét műtéti megközelítésben (ILE vagy MPR) a mellüreghez való hozzáférés ugyanaz a standardizált jobb oldali anterolaterális thorakotómia volt, és minden betegnél egylégúti lélegeztetés történt, valamint a legtöbb betegnél betegségspecifikus mediastinalis nyirokcsomó-dissectiót végeztek.
A posztoperatív légúti szövődmények kialakulása ILE és MPR után minden bizonnyal többtényezős folyamat9: a sebészeti szövetkárosodás kiterjedt gyulladásos válaszhoz vezet, ami növelheti a pulmonális endothel permeabilitását. Korábban azt gyanították, hogy az érszivárgás hozzájárul a nyelőcsőeltávolítást követő akut tüdőkárosodáshoz és légzéskárosodáshoz27,28,29,30 . Ez magyarázná az ARDS korai posztoperatív kezdetét a nyelőcsőeltávolítás után, amelyről Howells és munkatársai számoltak be12. A tüdő érszivárgást azonban vizsgálatunkban közvetlenül nem vizsgáltuk.
A légzéskárosodáshoz vezető különböző tényezők közül a transzfúzióval összefüggő akut tüdőkárosodás várhatóan nem felelős az ILE és az MPR közötti különbségekért, mivel a transzfúziós ráták nem különböztek. Az egylégúti lélegeztetés időtartama a Tandon és munkatársai21 tanulmányában a posztoperatív ARDS kialakulásához jelentősen hozzájáruló tényezőként jelentkezett, míg a Morita és munkatársai31 tanulmányában úgy tűnt, hogy nem járul hozzá a posztoperatív ARDS kialakulásához. Vizsgálatunkban az ILE teljes műtéti eljárása hosszabb ideig tartott, mint az MPR-é. Azonban a Tandon et al.21 eredményeivel ellentétben a mi vizsgálatunkban az ILE mellkasi részének időtartama szignifikánsan rövidebb volt az MPR-hez képest (p < 0,0001). Ezért azt is kizárhatjuk, hogy az egylégúti lélegeztetés időtartamának különbségei felelősek az ILE és az MPR közötti légzéskárosodás különbségeiért.
Azt is figyelembe kell venni, hogy a szövetkárosodás mértéke és az ebből eredő pro-inflammatorikus károsodással járó molekuláris minták felszabadulása milyen mértékű. Az ILE várhatóan általában több szövetkárosodást okoz az MPR-hez képest, mivel a mellkasi műtéti manipulációk mellett kiterjedt műtéteket végeznek a hasüregben is. Az MPR-betegeknél azonban a POD 2-ig magasabb volt a leukocitaszám, ami ebben a betegcsoportban a műtét előtti gyulladással magyarázható. Továbbá a CRP-szintek hasonlóak voltak a POD 1 és POD 2 időpontjában, és csak a POD 3-ban kezdtek magasabbak lenni az ILE betegeknél. Ezért az ILE betegek megnövekedett CRP-szintjei valószínűleg nem állnak közvetlen összefüggésben a műtéttel összefüggő trauma mértékében vagy lokalizációjában mutatkozó különbségekkel. Nem tudjuk azonban teljesen kizárni a traumával összefüggő gyulladásban mutatkozó különbségeket, mert sajnos ebben a retrospektív vizsgálatban nem álltak rendelkezésre pro-kalcitonin- vagy citokinadatok. A gyulladásos markereket a jövőbeni prospektív vizsgálatokban gondosan meg kell vizsgálni. A kiterjedtebb műtét okozta trauma-asszociált gyulladás mellett a második műtéti hely (laparotómia vagy laparoszkópia) az ILE-műtéteknél a posztoperatív fájdalom fokozásával szintén hozzájárulhat a tüdőszövődményekhez. A transz-torakális eljárások esetében jól ismert, hogy a minimálisan invazív megközelítések a hagyományos nyitott mellkassebészethez képest kevesebb posztoperatív fájdalommal és alacsonyabb pulmonális szövődményi rátával járnak16,31,32,33 . Ezt nemcsak a teljesen, hanem a hibrid, minimálisan invazív ILE-eljárások esetében is kimutatták34,35,36,37. Briez és munkatársai megállapították, hogy a laparoszkópiával végzett hibrid minimál-invazív megközelítés az ILE-műtéteknél, valamint az epidurális érzéstelenítéssel történő fájdalomcsillapítás független tényezők, amelyek előre jelzik a súlyos posztoperatív pulmonális szövődmények kialakulását35. Szintén egy nemrégiben publikált, jól kontrollált multicentrikus vizsgálatban Mariette és munkatársai az ILE laparoszkópos, hibrid, minimálisan invazív megközelítésükre válaszul fellépő csökkent fájdalomról beszéltek, mint a súlyos tüdőszövődmények csökkent arányának okáról36. További vizsgálatok szükségesek e potenciális védőhatás tisztázására, különösen a perioperatív oxigenizációs indexek tekintetében.
A neoadjuváns kezelés aránya egyértelműen különbözött a két csoport között. A multimodális terápiás megközelítések és különösen az ILE-t megelőző indukciós terápiák szerepe a posztoperatív pulmonális szövődmények megnövekedett arányának okaként még vitatott. Reynolds és munkatársai a posztoperatív szeptikus és pulmonális szövődmények magasabb arányáról számoltak be azoknál a betegeknél, akiknél az indukciós terápia után nyelőcsőeltávolítást végeztek38 , míg Zingg és munkatársai nagy betegcsoportjukban a neoadjuváns kezelést nem azonosították a posztoperatív pulmonális szövődmények kockázati tényezőjeként3. Még nem tisztázott, hogy a tüdőparenchima elváltozásai, beleértve a sugárpneumonitist és a tüdőfibrózist, amelyek a mellkasi karcinómák besugárzását követően a betegeknél megfigyelhetők39 , szerepet játszanak-e a perioperatív légzési zavarok és a posztoperatív tüdőszövődmények patogenezisében. Az ILE-betegeknél a radiokémiai indukciót követő fokozott gyulladásos állapotnak azonban a leukocitaszám és a CRP-szint korai emelkedésében kellene tükröződnie, ami nyilvánvalóan nem történt meg.
Az anasztomotikus szövődmények szerepe a légzéskárosodás kialakulásában továbbá továbbra is tisztázatlan. Ebben a betegcsoportban az ILE-csoportból csak két betegnél fordult elő légzési elégtelenség (OI < 300 mm Hg) szinkronban az anasztomózisszivárgás klinikai diagnózisával, amely kezelést igényelt. A többi ILE-betegnél vagy nem alakult ki légzési zavar a műtét után (n = 1), vagy csökkent OI (<300 mm Hg) metakronikusan (≥három nappal az anasztomózisszivárgás előtt, n = 4 beteg), vagy a Kaplan Meier-elemzésből kizárták őket a csökkent posztoperatív OI kumulatív előfordulása miatt az újbóli műtét miatt. Azt, hogy az OI elegendő-e a posztoperatív (tüdő)szövődmények előrejelzésére hasi-torakális műtétekben, – legjobb tudomásunk szerint – még soha nem vizsgálták, és nagyobb betegcsoportokban kellene értékelni.
A thoracotomiás műtéti hozzáférési útvonal azonban közismerten posztoperatív fájdalmat okoz, rontja a posztoperatív légzést és a légzésfiziológiát9. Korábbi beszámolók nemcsak a tüdőszövődmények és a tüdőgyulladás arányának csökkenését mutatták ki a fentiekben tárgyalt ILE vagy MPR (hibrid) minimál-invazív megközelítéseken átesett betegeknél, hanem a distalis oesophagectomia kizárólag hasi transzhiatalis megközelítése esetén is3,13,14,32,33,40,41,42,43 . Különösen a transhiatalis oesophagectomiát követően a pulmonális szövődmények aránya alacsonyabb a transthoracalis megközelítéshez képest12,13,14,40. A mediastinalis nyirokcsomó-disszekció mértéke és a nyelőcső intrathoracalis reszekciós margóinak mellkasi magasságát tekintve a helyzete azonban technikailag korlátozott a transhiatalis nyelőcsőműtétnél.
Mindazonáltal a nyelőcső reszekciós margóinak mediastinalis magasságra vonatkozó lokalizációja a transthoracalis vagy a transhiatalis nyelőcsőeltávolítás után magyarázatot adhat az ILE-betegeknél jelentett magas légzéskárosodási arányra, valamint a két csoport között megfigyelt jelentős különbségekre: valamilyen neurogén tüdőkárosodásra kell gondolni és megvitatni, mint az ILE-t követő magas légzéskárosodási arány lehetséges okára. A vegetatív idegrendszer szimpatikus túlreakcióval járó egyensúlyzavara jól ismert az agykárosodást követő betegeknél, beleértve a medulla és a hipotalamusz sérülését, ami a tüdő érrendszer szűkületével és nyomástúlterhelésével neurogén eredetű tüdőödéma kialakulásához vezet44,45,46 . Fordítva, állatkísérletekben kimutatták, hogy a tüdőödéma kialakulását vagy kétoldali (nyaki) vagotómia44 okozta, vagy szimpatikus denervációval46 megakadályozták. Az ILE során a sebészek általában azon a szinten vágják át a nervus vagust, ahol a vena azygos egyesül a vena cavával, ami a tüdő kiterjedt vagy akár teljes vagusdenervációját eredményezi47. Az összes paraszimpatikus és a szenzoros rostok túlnyomó többségét a tüdőbe szállító vagus ágak a vagus főtörzsből distalisan, ettől a metszési helytől lefelé, a főhörgő inferior pereméig erednek, így ezt az útvonalat a nervus vagus cranialisabb átvágásával megszakítják47. Ezzel szemben a tüdő struktúráit innerváló szimpatikus rostok, néhány gerincvelői szenzoros rosttal együtt, a paravertebrálisan elhelyezkedő szimpatikus törzsből erednek, a hörgőartéria mentén haladnak47,48 , és nyilvánvalóan nem sérülnek ugyanolyan mértékben, mint a paraszimpatikus és vagus szenzoros rostok a műtét során. A vagus kímélő nyelőcsőeltávolítási technika korábban csökkentette a posztoperatív tüdőgyulladás, az ARDS és a késleltetett gyomorürítés arányát. Ezt a technikát azonban nem kombinálták mediastinalis nyirokcsomók felmérésével, és az onkológiai radikalitás szempontjából nem alkalmas onkológiai műtéti célokra47,49 . Az ILE során végzett kétoldali truncus vagotomia gyakori és jól ismert posztoperatív klinikai manifesztációja a késleltetett gyomorürülés és a pylorus denerváción és konzekvens görcsön keresztül kialakuló gyomorkimeneti obstrukció50. Még az ILE-t követő posztoperatív pitvarfibrilláció magas arányát is részben a vegetatív idegrendszer hasonló egyensúlyzavarai okozhatják a magasabb mediastinalis denerváció révén41,48,51 . Feltételezésünk szerint a magas mellkasi nyelőcsőrezekciós margóval és mediastinalis nyirokcsomó-disszekcióval járó klasszikus ILE még a trachea, a hörgők és a tüdőérrendszer (különösen a tüdőartériák) vagotomia általi paraszimpatikus és szenzoros denervációjához is vezet, a tüdőstruktúrákat innerváló autonóm idegrendszer konzekvens egyensúlyzavara magasabb szimpatikus hajtást eredményezne, és így a neurogén tüdőödéma helyzetéhez hasonlóan széles körben károsíthatja a légzésfunkciót és a gázcserét.
A jelen tanulmányhoz hasonló, retrospektív módon végzett betegelemzések csak hipotézisek felállítására alkalmasak, amelyeket nagyobb, prospektív módon végzett, a műtéti eljárások magas standardizáltságát biztosító vizsgálatokban kell tovább tesztelni. Eredményeink alapján az ILE-t követő tüdőszövődményeken túli légzéskárosodást tovább kell vizsgálni, mivel ezek jelentős negatív hatással lesznek az érintett betegek kimenetelére, és a posztoperatív tüdőkárosodás megelőzése kötelező. Ez a tanulmány azt mutatja, hogy a műtéti hozzáférési útvonalon és a műtét alatti egylégúti lélegeztetés szükségességén vagy a gyulladásos markerprofilon túl az ILE utáni tüdőfunkció-csökkenés egyéb okait is figyelembe kell venni. Az egyidejűleg végzett vagotómia miatt az ILE által okozott kiegyensúlyozatlan vegetatív idegrendszer hatását a perioperatív tüdő- és szívfunkcióra ezért további prospektív vizsgálatokban kell vizsgálni, amelyeknek tartalmazniuk kell például a szívfrekvencia-variabilitás, a tüdőartériás éknyomás, a tüdőödéma kialakulásának és az immunológiai paraméterek perioperatív monitorozását.