Initial presentation of a urea cycle disorder in adulthood:

Az orvosok ismerik a hyperammonaemia leggyakoribb okait, beleértve a májbetegséghez társuló fokozott fehérjeterhelést és a gyógyszerek, például a nátrium-valproát okozta karbamidciklus enzimzavarokat. A vér emelkedett ammóniaszintjének ritkább, de fontos okai az öröklött karbamidciklus-rendellenességek (UCD). A legsúlyosabb formák a korai életkorban jelentkeznek, de e rendellenességek enyhébb formái felnőttkorban is jelentkezhetnek.

AzUCD-k az anyagcsere veleszületett hibáinak egy csoportja, amelynek becsült teljes előfordulási gyakorisága 1:80001 és 1:30 0002 születés között van. A karbamid bioszintézisében részt vevő hat enzim vagy két transzportfehérje bármelyikének működési zavara okozza, amely folyamat túlnyomórészt a májban zajlik. A karbamidciklus az aminosav-katabolizmus során keletkező ammónia ártalmatlanításának végső útvonala. Az ammónia neurotoxikus, és a vérszint 50 μmol/l feletti akut emelkedése neurológiai tüneteket okozhat. Míg a 100 μmol/L feletti ammóniaszint obtundációt okozhat, az enyhébb emelkedéseket az előfordulásuk klinikai kontextusában kell értelmezni.

A két betegünket érintő UCD ornitin-transzkarbamiláz (OTC) hiány volt, amely a leggyakoribb a karbamidciklus rendellenességei közül. Az OTC-hiány X-kromoszómához kötött tulajdonság, ezért gyakrabban fordul elő férfiaknál, bár a női hordozók dekompenzálódhatnak jelentős stressz, például szülés után.3 A többi UCD autoszomális recesszív tulajdonság.4

A felnőttkori első megjelenés a hiány enyhébb fokának tulajdonítható, és gyakran a fehérjebevitel önkorlátozásának is, mint tanult viselkedésnek, amely lehetővé teszi a stabilitást, amíg egy környezeti stresszor nem lép fel. A karbamidciklus fokozott igénybevételéhez vezető állapotok, mint például a fehérjeterhelés, fertőzés, szisztémás kortikoszteroidok, gyors fogyás, műtét, trauma és kemoterápia,5 mind előidézhetik a dekompenzációt az UCD-ben szenvedő egyéneknél. Ebben a folyóiratban 2007-ben számoltunk be egy 44 éves férfi esetéről, aki korábban nem diagnosztizált OTC-hiányban halt meg koszorúér-bypassműtét után.6

A cikkünkben leírt két beteg esetében egyetlen, de jelentős véletlenszerű kortikoszteroidadag volt a kiváltó esemény, a hosszan tartó koplalás pedig állandósította az ördögi metabolikus ciklust, amely súlyos hyperammonaemiában csúcsosodott ki.

Felnőtteknél a hyperammonaemia pszichiátriai vagy neurológiai tünetekkel jelentkezhet, beleértve a fejfájást, zavartságot, agitációt harcias viselkedéssel, dysarthria, ataxia, hallucinációk és látáskárosodás,3 amelyek toxikus metabolikus encephalopathiát tükröznek. Az idegrendszeri jelenségeket hasi tünetek (hányinger, hányás) kísérhetik.

Két esetünk jól illusztrálja a progresszív hyperammonaemia lefolyását, ha a kezelést nem kezdik meg időben: súlyosbodó kognitív károsodás és agyi ödéma, majd kóma, görcsrohamok és az intrakraniális hipertónia miatti halál kialakulásával.

Ha a beteg kognitív zavarának aránytalan és progresszív jellegére nincs alternatív magyarázat, ezt fontos jelzésnek kell tekinteni a metabolikus etiológia lehetőségének feltárására. Mivel a hanyatlás napok alatt következik be, van lehetőség életmentő beavatkozásra, ha az állapotot időben felismerik.

A vér ammóniaszintjének mérését a metabolikus szűrés részeként ilyen esetben a lehető leghamarabb el kell végezni. Ha az ammóniaszint emelkedett, anyagcsere-specialistával kell konzultálni, plazma aminosavprofilt kell készíteni, vizeletből szerves savakat és orotsavat kell mérni, és sürgősségi kezelést kell kezdeményezni a hyperammonaemia miatt.

A karbamidciklushoz kötött hyperammonaemiás kóma kezelésének három eleme a következő:

• az ammónia fizikai eltávolítása hemodialízissel vagy hemodiafiltrációval;

• a katabolikus állapot megfordítása inzulin/dextróz és intralipid infúzióval; és

• a fehérje átmeneti visszatartása és a nitrogénmegkötők megkezdése, amint rendelkezésre állnak.

Ezeket az intézkedéseket metabolikus orvos irányításával kell megkezdeni, és olyan intenzív osztályon, ahol az agitáció vagy a kóma kezelhető. Az ammóniaszint dialízissel gyorsan csökkenthető; eltávolítása az áramlási sebességtől függ, így az intermittáló hemodialízis a leghatékonyabb eltávolítási módszer, amint azt a 2. keretes írás mutatja. Emiatt a sürgősségi környezetben az ammónia korai ellenőrzésére a folyamatos vénás hemodiafiltráció helyett az intermittáló dialízist javasoljuk.

Míg a kezelés kezdetén a súlyos neurológiai károsodás nagy aggodalomra ad okot, ez önmagában nem lehet ok a kezelés visszatartására, mivel a jó neurológiai felépülés lehetséges. Ezt illusztrálja egy középkorú beteg esetbeszámolója, aki a kezelés megkezdésekor a dekortikális testtartás ellenére is felépült.5

Szorgalmazzuk az ammóniaszint korai értékelését azoknál a betegeknél, akiknek megmagyarázhatatlanul megváltozott a tudatállapota, vagy ha kognitív zavaruk aránytalannak tűnik bármely egyidejűleg fennálló szisztémás betegséghez képest. Az ellátás számos szükséges eleme megkezdhető a nem tercier intenzív osztályokon is. A kezelés megkezdése a kórházban, ahol a beteg megjelenik, alapvető fontosságú, mivel ez egy orvosi vészhelyzet; a neurológiai kimenetel és a túlélés döntően a beavatkozás időzítésétől függ. Korai felismerés és megfelelő kezelés esetén a neurológiai felépülés prognózisa jó.

2. doboz – Két betegünk ammóniaszintje és a kezelésre adott válaszuk*

* Figyeljük meg a szérum ammóniaszintjének gyors csökkenését a 2. betegnél, amelyet az intermittáló hemodialízis megkezdése után (körülbelül 10 órával az első mérés után) értünk el.

.