A perineális uretrostómia a húgycsőelzáródás enyhítésére szolgáló műtéti módszer a macskák bonyolult vagy visszatérő obstruktív alsó húgyúti betegségében szenvedő macskáknál. Bár a perineális uretrostomia után a macskák obstruktív alsó húgyúti betegségében szenvedő macskák hosszú távú életminősége jó (a tulajdonosok értékelése szerint) és a kiújulási arány alacsony, számos lehetséges intraoperatív és posztoperatív szövődmény van. A jó hír az, hogy megfelelő technikával és felszereléssel ezek elkerülhetők.
A perineális uretrostómia hagyományos technikája
1. lépés. Helyezzük a macskát perineális pozícióba, a koponya alatti combok alatt párnázással, hogy megakadályozzuk a neurovaszkuláris sérüléseket a rögzítés során. A gát területének aszeptikus előkészítése, amihez általában el kell távolítani a vizeletkatétert, ha a műtét előtt elhelyeztek egyet.
2. lépés. A drapéria után helyezze be és rögzítse a vizeletkatétert. Előszeretettel használok 5 Fr-os vörös gumiból készült katétert, amelyet vagy ujjfogó varrással, vagy a katétert Allis szövetcsipesszel a péniszbe szorítva rögzítek. Ez utóbbi technika lehetővé teszi a pénisz manipulálását és a feszítést a boncolás során. Hasznos, ha steril jelölőt használ a bemetszés helyének megtervezéséhez, és egy fusiform alakú bemetszést rajzol, amely magában foglalja a péniszt és a herezacskót, de legalább 1 cm-re a végbélnyílástól ventrálisan végződik (1. ábra).
1. ábra (Az ábrák Dr. Christopher Adin jóvoltából)
3. lépés. A szikével végzett bemetszést követően vágja be a bőr alatti szövetet, amíg a pénisz el nem különül (2. ábra). Kezdje meg a boncolást a pénisz körül az oldalsó oldalon, húzza a péniszt az ellenkező oldalra, hogy feszültséget hozzon létre a boncolás helyén, és javítsa az expozíciót abban a régióban. Én szívesebben használok tenotómiaollót ennek a boncolásnak az elvégzéséhez, mert a finom, tompa hegyek jól alkalmazhatók ezen a területen.
2. ábra
4. lépés. Ha ezt az eljárást egyedül végzi, a kezdeti boncolás után segít egy önmegtartó retraktort elhelyezni, akár egy Lone Star retraktor, akár több gyermekgyógyászati Gelpi retraktor használatával. Megfelelő retrakcióval a páros ischiourethralis izmok tapinthatók, a pénisz mindkét oldalán lévő ischiumra helyezve (3. ábra). Izolálja ezeket az izmokat, és vagy emelje le őket a csontról egy csonthártya-emelő vagy sziklapenge segítségével, vagy egyszerűen vágja át őket elektrokauterrel a vérzés minimalizálása érdekében.
3. ábra
A teljes átvágást akkor tudja, ha egy ujját ellenállás nélkül tudja a pénisz oldalirányába és a kismedencei csatornába vezetni. Ismételje meg ezt a kontralaterális oldalon.
5. lépés. Ezután húzza a péniszt dorsalisan, hogy feszültséget gyakoroljon a pénisz ventrális szalagjára, és vágja át ezt a szalagot tenotómiás ollóval.
4. ábra
Folytassa a ventrális metszést, amíg ebben a régióban is ellenállás nélkül be tud vezetni egy ujját a kismedencei csatornába (5. ábra. Végezze el a végső boncolást dorzálisan, de nagyobb óvatossággal, mivel itt található a húgycső vérellátása és innervációja.
5. ábra
6. lépés. Amikor a pénisz teljesen mobilizálva van, keresse meg a bulbourethralis mirigyeket (kasztrált hímeknél gyengén fejlettek). Bontsa le a retractor penis izomzatot a pénisz dorsalis oldaláról, vágja át proximálisan és távolítsa el, hogy feltárja a húgycsövet a pénisz dorsalis felszínén.
7. lépés. Ezután a húgycsövet distalisan óvatosan vágja be egy szike pengével, hogy egy kis szúró bemetszést ejtsen a vörös gumikatéter felett (6. ábra).
6. ábra
A szövet vastagabb, mint amire kezdetben számíthat, és határozott bemetszésre van szükség a húgycső lumenének áthatolásához, felfedve a katétert. Hosszabbítsa meg a húgycsőmetszést a finom tenotómiás ollónak a metszésbe történő bevezetésével, és proximálisan haladjon a bulbourethralis mirigyek szintjéig. A bemetszést a húgycső átmérőjének maximalizálása érdekében a bulbourethralis mirigyektől kb. 1 cm-rel cranialisan meg lehet hosszabbítani, de az ezen a ponton túli bemetszés túlzott feszültséget jelent a sztómára a perineális bőr összevarrásakor. Amikor egy szúnyoghemostátot fel lehet vezetni a zsanérig, a húgycső átmérője elegendő, és megkezdhető a varrás (7. ábra).
7. ábra
8. lépés. Ekkor távolítsa el a retraktort, és helyezze el a kezdeti varratokat az uretrostómia csúcsától kezdve (dorsalisan). A varratokat belülről kifelé (húgycső nyálkahártyától a bőrig) helyezem el, egy megszakított varratot a húgycső közepére és a metszés proximális oldalára helyezve, majd további két megszakított varratot 45 fokban a kezdeti varrathoz képest, a varratok között körülbelül 1-2 mm távolságban (8. ábra). Hasznos mindhárom varratot előre elhelyezni a nyálkahártya maximális expozíciója és a tökéletes elhelyezés elérése érdekében. A nyálkahártya és a bőr sikeres illesztése döntő fontosságú ezen a ponton, ezért javasolt a nagyítás használata. Ha kétségei vannak, vegye ki a varratokat, és cserélje ki őket.
8. ábra
9. lépés. Miután elhelyezte ezt a három kulcsfontosságú varratot az uretrostómia dorsalis oldalán, fejezze be a sztómát megszakított varratok elhelyezésével, egymástól 1-2 mm távolságban, a húgycső nyálkahártyájának elvezető tábláját létrehozva. Ezután a stoma befejezése előtt enyhén ligatúrázza a péniszt, és disztálisan átvágja (9. ábra).
9. ábra
Technikai módosítások
Az optimális eredmény elérése érdekében néhány módosítást dolgoztak ki.
Tippek a műtéti sikerhez
A nagyítás használata biztosítja a szöveti rétegek helyes azonosítását. Javaslom a 3,5-szeres, széles látómezőt.
A finom varratok és a megfelelő műszerezés használata javítja az uretrostomia sikerességi arányát.
Kíméletes szövetkezelés szükséges, mivel a nyálkahártya traumája nekrózist és dehiszcenciát okoz.
A perineális uretrostomia utáni szűkület leggyakoribb oka az ischiourethralis izmok kismedencei részéből történő megfelelő disszekciójának elmulasztása és a nyálkahártya-bőr helyes appozíciójának elmulasztása. Feszülésmentes anasztomózist kell elérni.
A varratokat belülről kifelé kell elhelyezni.
A részleges defektusok gyógyulásának elősegítésére vagy annak megakadályozására, hogy a vizelet a kezdeti gyógyulás során a metszéssel érintkezzen.
A sikertelen perineális uretrostómia esetén az eredeti stoma elsődleges felülvizsgálata a választandó kezelés.
Folyamatos minta felszívódó varratokkal. Egy tanulmányban leírták a technika egy kisebb módosítását, amely két folyamatos varratmintát alkalmaz felszívódó varróanyaggal (polidioxanon).1 Ez a módosítás lehetővé teszi a műtéti idő csökkentését, minimalizálja a varróanyag mennyiségét a sebben, és elkerülhetővé teszi a varrat eltávolítását, ami gyakran szedációt igényelhet. A jelentett 18 esetben nem észleltek szűkületet vagy dehiszcenciát, és az általános komplikációs arány hasonló volt a korábbi jelentésekhez.
Pozíció és megközelítés. A perineális uretrostómia a macska háti fekvő helyzetben is elvégezhető. Ez nagy előny a hólyagköves macskáknál, mivel lehetővé teszi az egyidejű cisztotómiát és a perineális uretrostomiát átpozícionálás nélkül. A gát feltárásának megkönnyítése érdekében a medence végtagjait előre kell húzni és az asztalhoz rögzíteni. Bár ez a technika nem nehezebb, mint a perineális megközelítés, némi gyakorlást igényel, mire megbarátkozunk vele.
Műtét utáni ápolási mutatók
- Elizabeth-nyakörvet kell elhelyezni az altatásból való felépülés előtt, mivel az azonnali önsérülés gyakori oka az azonnali bemetszési dehiszencia.
- A hosszú hatású opioiddal, például buprenorfinnal történő fájdalomcsillapítás kombinálható egy nem-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszer egyszeri perioperatív adagjával olyan macskáknál, amelyeknél nincs jele obstruktív uropathia miatti veseelégtelenségnek.
- A sebet vazelinnel fedjük le a vizelet leforrázásának minimalizálása érdekében. A bemetszésen képződő vérrögök eltávolítása nem javasolt, mivel ez további traumát okoz mind a macskának, mind a bemetszésnek.
- A bemetszések áthidalására vizeletkatéter fenntartása megfontolandó, amíg a fibrinzáródás létre nem jön. Néhány sebész kerüli a vizeletkatéterek használatát, mert attól tart, hogy a katéter traumát okozhat a metszésvonalban, és növelheti a szűkület kialakulásának kockázatát.
- Intravénás antibiotikumokat (cefazolin) adnak az indukció idején, de a műtét után általában abbahagyják, kivéve, ha a specifikus tenyésztési és érzékenységi eredmények azt jelzik.
- A felszálló húgyúti fertőzések fokozott kockázata miatt hat-tizenkét havonta javallott az ellenőrző vizelettenyésztés.
Szövődmények
A perineális uretrostómia széleskörű sikere ellenére a macskáknál a szabad vizeletelvezetés megvalósításában számos szövődményről számoltak be, beleértve az uretrostómia szűkületét, szubkután vizeletszivárgást a perineális régióban, vérzést, húgyúti fertőzést és inkontinenciát.2 Bár e szövődmények némelyike konzervatív módon kezelhető, sok esetben műtéti revízióra van szükség a vizeletürítési funkció helyreállításához. Így szinte a perineális uretrostómiás eljárás bevezetése óta szükség van revíziós módszerekre.
Revíziós technikák
Prepubikus uretrostómia. A sikertelen perineális uretrostómia műtét megmentésének egyik eredeti módszere a prepubikus uretrostómia, amely a húgycső átmetszését és a sztóma caudalis hasi helyre, a szeméremcsonthoz cranialisan történő áthelyezését jelenti. Sajnos az ezzel a technikával kapcsolatos későbbi tapasztalatok a műtét utáni szövődmények magas arányát mutatták, beleértve a vizelet inkontinenciát (16 macskából hat) és a vizelet leforrázódását (16 macskából hét).3 Hat macskát a műtétet követő hat hónapon belül elaltattak, és az átlagos túlélés csak 13 hónap volt.
Subpubikus uretrostómia. Az antepubikus uretrostómia technikájának egyszerű kiterjesztése a kismedencei húgycső megőrzését, majd szubpubikus helyzetbe való áthelyezését jelenti.4 Ezzel a technikával elkerülhető a prepubikus uretrostómiához kapcsolódó vizeletleforrázás macskáknál, mivel a stoma caudalisan helyezkedik el a hasi zsírpárnához. A nagyobb húgycsőhossz megőrzése szintén hozzájárulhat a jobb kontinenciához ezzel a technikával és a húgyúti fertőzésekkel szembeni jobb ellenálló képességhez, bár eddig még nem publikáltak nagy tanulmányokat.
Primer revízió. Egy 2006-os tanulmány a perineális uretrostómia elsődleges revíziójának eredményeit írta le a felülvizsgált metszés és a nyálkahártya-bőr appozíció révén.5 Ebben a tanulmányban 11 macskából nyolcnál nem volt megfelelő a metszés a bulbourethralis mirigyek szintjéig, és háromnál a bőr-nyálkahártya appozíciója rossz volt a kezdeti műtét során. A sztóma elsődleges revíziója a hosszú távú nyomon követéshez rendelkezésre álló kilenc macska közül nyolcnál eredményes volt.
Transzpoláris uretrostómia. Egy másik, nemrégiben készült tanulmány a transzpelvikális uretrostomiát alternatív mentőeljárásként írta le a distalis húgycsőtrauma vagy sikertelen perineális uretrostómia műtétben szenvedő macskák esetében.6 Az ülőcsont caudalis részét ventrális megközelítéssel távolítják el, és a húgycsőstómát subpubikus pozícióba helyezik át. Ennek a technikának az az előnye, hogy a kismedencei húgycső és a húgycső záróizomzat megőrzésével elkerülhető a prepubikus uretrostómia során tapasztalt magas inkontinencia- és vizeletleforrázási arány. Csak egy macskánál alakult ki átmeneti inkontinencia, amely a műtétet követő négy hétre megszűnt.
Konzervatív terápia. Amint azt sok klinikus megtanulta, a húgycső katéterezéssel vagy vizeleteltérítéssel végzett konzervatív terápia elfogadható hosszú távú megoldást jelenthet kiválasztott, húgycsőszakadással és vizeletszivárgással küzdő állatok esetében. Egy nemrégiben végzett klinikai retrospektív vizsgálatban 20 kutya és 29 macska esetében értékelték a húgycső sérülését szenvedett állatok prognosztikai tényezőit.7 A húgycsőrepedés mindkét fajban gyakoribb volt a hímeknél, és az etiológia kutyáknál leggyakrabban járműsérüléssel, macskáknál pedig katéterezés közbeni iatrogén sérüléssel volt összefüggésben. A többszörös traumás sérülések jelenléte volt az egyetlen negatív prognosztikai mutató ebben a sorozatban, a szakadás helye, a klinikopatológiai leletek, a kezelési módszer (műtét vagy katéterezés) és az etiológia nem volt jelentős hatással a kimenetelre.
Tubus cisztosztómia. A tubusos cisztosztómia a rövid vagy hosszú távú vizeletelvezetés elfogadott módszere. Egy mérföldkőnek számító vizsgálat, amelyet normál kutyák intrapelvin húgycsőátvágásának és elsődleges helyreállításának kísérleti modelljében végeztek, kimutatta, hogy nem volt különbség a húgycsősebek gyógyulásában, amikor a tubusos cystostomiát a transzurethralis katéterrel vagy a két technika kombinációjával hasonlították össze.8
A 76 állatnál végzett csőcisztosztómiával kapcsolatos közelmúltbeli követéses vizsgálat azt mutatta, hogy a szövődmények gyakoriak voltak (49%), bár a legtöbbjük nem sebészeti beavatkozással kezelhető volt.9 A húgyúti fertőzés szinte általános volt (17 állatból 16-nak a csőbeültetés után vizelettenyésztésen végzett vizsgálata pozitív eredménnyel zárult). A véletlen csőeltávolítás volt a leggyakoribb súlyos szövődmény (a 76 állatból 12-nél fordult elő), de jellemzően konzervatív módon (n=8) vagy csőcserével (n=4) kezelték. Csupán egy állatnál volt szükség műtéti revízióra a cső eltávolítását követő uroperitoneum miatt. A leggyakoribb kisebb szövődmény a cső helye körüli irritáció (n=7) vagy a cső körüli vizeletszivárgás (n=7) volt. A szövődmények aránya nem volt összefüggésben a fajjal, a cső típusával vagy a csővisszatartás időtartamával.
1. Agrodnia MD, Hauptman JG, Stanley BJ, et al. Egyszerű folyamatos minta felszívódó varrat felhasználásával perineális uretrostomia végzésére macskában: 18 eset (2000-2002). J Am Anim Hosp Assoc 2004;40(6):479-483.
2. McLoughlin MA. Az alsó húgyúti műtétek szövődményei kisállatokban. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2011;41(5):889-913.
3. Baines SJ, Rennie S, White RS. Prepubikus uretrostómia: Hosszú távú vizsgálat 16 macskán. Vet Surg 2001;30(2):107-113.
4. Ellison GW, Lewis DD, Boren FC. Subpubikus uretrostómia egy sikertelen perineális uretrostómia megmentésére macskában. Compend Contin Educ Pract Vet 1989;11:946-951.
5. Phillips H, Holt DE. A húgycsőstoma sebészi revíziója perineális uretrostomiát követően 11 macskán: (1998-2004). J Am Anim Hosp Assoc 2006;42(3):218-222.
6. Bernarde A, Viguier E. Transpelvic urethrostomia 11 macskán ischialis ostectomia alkalmazásával. Vet Surg 2004;33(3):246-252.
7. Anderson RB, Aronson LR, Drobatz KJ, et al. Prognosztikus tényezők a sikeres kimenetelhez kutyák és macskák húgycsőrepedését követően. J Am Anim Hosp Assoc 2006;42(2):136-146.
8. Cooley AJ, Waldron DR, Smith MM, et al. The effects of indwelling transurethral catheterization and tube cystostomy on urethral anastomoses in dogs. J Am Anim Hosp Assoc 1999;35(4):341-347.
9. Beck AL, Grierson JM, Ogden DM, et al. Kutyák és macskák csöves cisztosztómiájának kimenetele és szövődményei: 76 eset (1995-2006). J Am Vet Med Assoc 2007;230(8):1184-1189.
Christopher Adin, DVM, DACVS
Department of Clinical Sciences
College of Veterinary Medicine
North Carolina State University
Raleigh, North Carolina
.