2020. június 12-én, az Egyesült Államok Egészségügyi és Emberi Szolgálatok Minisztériumának (HHS) Polgárjogi Hivatala (OCR) véglegesített egy szabályt a betegvédelmi és megfizethető egészségügyi törvény (ACA) 1557. szakasza alapján (2020 Final Rule), amely hatályon kívül helyez bizonyos, az LMBTQ egyének és a korlátozott angol nyelvtudással rendelkező személyek (LEP) számára biztosított védelmet. Ugyanakkor a 2020-as végleges szabály eltörli a megterhelő közzétételi követelményeket, ami üdvözlendő könnyebbséget jelenthet az 1557. szakasz hatálya alá tartozó szervezetek számára. A 2020-as végleges szabály 60 nappal a Federal Registerben való közzétételét követően lép hatályba. A HHS úgy véli, hogy a 2020. évi végleges szabály javítani fogja a megfelelőséget, több milliárd dollárnyi indokolatlan szabályozási tehertől szabadít meg, csökkenti a szolgáltatók és a nyilvánosság zavarát, és segít tisztázni az 1557. szakasz hatályát. A HHS előrejelzése szerint a 2020. évi végleges szabály a véglegesítést követően az első öt év során becslések szerint 2,9 milliárd dollár költségmegtakarítást eredményez az érintett szervezetek számára. A HHS elutasította annak becslését, hogy a 2020-as végleges szabály milyen egészségügyi hatással lesz a betegekre.
A Legfelsőbb Bíróság későbbi döntésének hatása
A 2020-as végleges szabálytól függetlenül, 2020. június 15-én az Egyesült Államok Legfelsőbb Bíróságának a Bostock kontra Clayton County, Georgia; Altitude Express, Inc, et al. v. Zarda, et al.; és R.G. & G.R Harris Funeral Homes, Inc. v. EEOC, Neil Gorsuch társult bíró a Bíróság többsége nevében azt írta, hogy “a nem szükséges és vitathatatlan szerepet játszik a döntésben , pontosan azt, amit a VII. cím tilt”, a nemi identitáson és szexuális irányultságon alapuló munkahelyi megkülönböztetés megelőzését. Bár az 1964. évi polgárjogi törvény VII. címe nem szerepel az 1557. szakasz alapjául szolgáló precedensértékű polgárjogi törvények között, ennek ellenére arra számítunk, hogy a Bostock-határozat a következő hónapokban mind a Kongresszusban, mind a szövetségi és állami bírósági rendszerben jogi kihívásokhoz fog vezetni a “nemi alapon történő” szűk meghatározásával kapcsolatban az egészségügyi és egészségbiztosítási területen. Arra is számítunk, hogy kihívások várhatóak a vallási mentességgel kapcsolatban, azzal kapcsolatban, hogy ki lehet “vallási munkáltató”, és hogy a magánvállalatok megfelelhetnek-e ennek a feltételnek. Ezek a keresetek valószínűleg magukban foglalják majd a 2020-as végleges szabály megtámadását is, amely ellentmond a Bostock-ügyben hozott ítéletnek.
Háttér
A 2010. március 23-án hatályba lépett ACA 1557. szakasza megtiltja a megkülönböztetést az olyan egészségügyi programokban vagy tevékenységekben, amelyek bármely része szövetségi pénzügyi támogatásban részesül (az akkori értelmezés szerint a biztosítótársaságok, egészségügyi rendszerek vagy kórházak és egyéni szolgáltatók). A diszkrimináció fogalmának meghatározásakor az 1557. szakasz beépítette a meglévő szövetségi polgárjogi törvényeket, különösen az 1964. évi polgárjogi törvény VI. címét (faj, bőrszín, nemzeti származás), az 1972. évi oktatási törvénymódosítások IX. címét (nem), az 1975. évi korhatár-megkülönböztetésről szóló törvényt (42 USC § 200d et seq.). (faj, bőrszín, nemzeti származás), az 1973. évi rehabilitációs törvény 504. szakasza (fogyatékosság) és 29 USC § 794 (fogyatékosság), és ezeket a védelmeket alkalmazta a szövetségi finanszírozású egészségügyi programokra és tevékenységekre. 2016. május 18-án a HHS a “nemi alapon történő” megkülönböztetés törvényi tilalmának értelmezése alapján véglegesített egy kulcsfontosságú rendelkezést, amely a nemi alapon történő megkülönböztetést többek között a nemi sztereotípiák, a nemi kifejezés, a nemi identitás és a terhesség megszüntetése alapján történő megkülönböztetésként határozza meg (2016 Final Rule). A 2016-os végleges szabály foglalkozott azzal is, hogy miként biztosítható a kulcsfontosságú kommunikációhoz való érdemi hozzáférés a nyelvtudással rendelkező személyek számára, és előírta a fogyatékossággal élő személyekkel való hatékony kommunikáció követelményeit.
A 2016-os végleges szabály véglegesítése után az OCR azonnal megkezdte annak végrehajtását azáltal, hogy a transznemű munkavállalók nevében egészségügyi ellátásra vonatkozó kereseteket nyújtott be. Később, 2016-ban a 2016-os végleges szabályt megtámadták a Texas északi körzetének amerikai kerületi bíróságán. A kihívók között öt állam és egy nagy egészségügyi rendszer volt. A kihívók panaszai között szerepelt, hogy a HHS a “nem” fogalmának a “nemi identitást” és a “terhességmegszakítást” is magában foglaló meghatározásával túllépte az ACA szerinti hatáskörét, és elmulasztotta a lelkiismereti okokból történő tiltakozásra vonatkozó vallási mentességeket. A bíróság egyetértett a kihívókkal, és eltiltotta a HHS-t az 1557. szakasznak a nemi identitáson és a terhesség megszakításán alapuló megkülönböztetés tilalmának érvényesítésétől, részben azért, mert a fent említett szövetségi polgárjogi törvények nem értelmezték a “nemen alapuló” kifejezést olyan széleskörűen, mint ahogyan az a 2016-os végleges szabályban megfogalmazásra került (lásd Franciscan Alliance, Inc. v. Burwell, 227 F. Supp. 3d 660, 695 (N.D. Tex. 2016)).
Ezt követően Donald Trump elnököt megválasztották, az Egyesült Államokban kormányváltás történt, és az Egyesült Államok Igazságügyi Minisztériuma (DOJ) és a HHS elkezdett dolgozni a 2016-os végleges szabály felülvizsgálatán. A HHS nevében a Franciscan Alliance ügyben benyújtott beadványban a DOJ kijelentette, hogy az Egyesült Államok “visszatért a régóta fennálló álláspontjához, miszerint a VII. címben szereplő “nem” kifejezés nem utal a nemi identitásra, és nincs ok arra, hogy az 1557. szakaszt… miért kellene másként kezelni”, jelezve az új kormányzat megváltozott álláspontját. A HHS legközelebb 2019. június 14-én lépett, amikor egy olyan szabályjavaslatot adott ki, amely átfogó változtatásokat eszközölt volna a 2016-os végleges szabályon.
Röviddel ezután, miközben a HHS a szabályjavaslattal kapcsolatos észrevételeket vizsgálta, a Franciscan Alliance bírósága úgy döntött, hogy a 2016-os végleges szabály jogellenes szakaszainak végleges felfüggesztése helytelen volt. Ehelyett a bíróság úgy ítélte meg, hogy a 2016-os végleges szabály olyan rendelkezéseket tartalmazott, amelyek sértették a közigazgatási eljárási törvényt és a vallásszabadság helyreállításáról szóló törvényt, és ezáltal az 1557. szakasz jogsértő részeinek kiürítését követelte meg. (Franciscan Alliance, Inc. v. Azar, 414 F. Supp. 928, 944 (N.D. Tex. 2019)). Figyelemre méltó, hogy a 2016-os végleges szabályban a “nemi alapon” kifejezés tág értelmezését 2016 óta nem hajtották végre, és a Franciscan Alliance ügye az Egyesült Államok Ötödik Kerületi Fellebbviteli Bíróságánál van folyamatban.
A nemre és a nemi identitásra vonatkozó túlzó rendelkezések megszüntetése
A 2020-as végleges szabály eltörli a HHS nemi identitással, nemi kifejezéssel, nemi sztereotípiákkal és a terhesség megszakításával kapcsolatos, a 2016-os végleges szabályban felvázolt diszkriminációellenes védelmét, mivel a VII. cím és a IX. cím nem tiltja az ilyen alapon történő megkülönböztetést. Ehelyett, azzal érvelve, hogy a biológiai nemre való támaszkodás orvosilag elengedhetetlen, a 2020-as végleges szabály elutasítja a “nemi alapon” hivatalos meghatározásának kihirdetését. Ugyanakkor kimondja, hogy a IX. cím szerinti fogalommeghatározást a fogalom egyértelmű jelentésével összhangban kívánja érvényesíteni: a férfi és a nő bináris genetikai konstrukciójaként. A 2020-as végleges szabály elutasítja továbbá a “terhességmegszakítás” beillesztését a “nem” fogalmába, mivel nem tartalmazza a Danforth-kiegészítés rendelkezéseit és más olyan nyelvezeteket, amelyek lehetővé tennék a vallási vagy erkölcsi okokból történő lelkiismereti tiltakozást. A 2020-as végleges szabály, a 2016-os végleges szabályhoz hasonlóan, szintén nem tekinti a szexuális irányultságot a “nem” szóba foglalhatónak.”
A hatálya alá tartozó szervezetek körének pontosítása
A 2016-os végleges szabály minden olyan egészségügyi programra, tevékenységre és szolgáltatóra vonatkozott, amely a HHS-en keresztül szövetségi pénzügyi támogatást kapott (pl. Medicare, a B rész kivételével; Medicaid; CHIP), a HHS által igazgatott egészségügyi programok és tevékenységek, valamint az ACA I. címe alapján létrehozott szervezetek által igazgatott egészségügyi programok és tevékenységek. A 2020-as végleges szabályban a HHS egyértelművé teszi, hogy az 1557. szakasz minden olyan egészségügyi programra vagy tevékenységre vonatkozik, amely szövetségi támogatást kap a HHS-től, minden olyan programra vagy tevékenységre, amelyet az ACA I. címe alapján kezelnek, valamint az egészségbiztosítási piac résztvevőire. Ez azt jelenti, hogy az 1557. szakasz a továbbiakban nem vonatkozik más HHS-programokra vagy magára a HHS-re, kivéve, ha az ACA-programhoz kapcsolódik és azzal foglalkozik. Konkrétan a HHS kimondja, hogy “ez nem terjeszti ki a végrehajtási hatáskört az olyan fedezett szervezetre, amely nem elsősorban egészségügyi ellátást nyújtó tevékenységet folytat olyan mértékben, amely nem kap pénzügyi támogatást a .”
Eredetileg a 2016-os végleges szabály széles körben alkalmazta, előírva az egészségbiztosítók számára az 1557. szakasznak való megfelelést. A 2020-as végleges szabály értelmében azonban a HHS tisztázza, hogy az egészségbiztosítás nyújtása nem minősül “egészségügyi programnak vagy tevékenységnek” az 1557. szakasz alkalmazásában. Ezenkívül a munkáltató által finanszírozott csoportos egészségbiztosítási programok, amelyek nem részesülnek szövetségi pénzügyi támogatásban, és nem foglalkoznak alapvetően egészségügyi szolgáltatás nyújtásával, nem minősülnek az 1557. szakasz hatálya alá tartozó fedezett szervezeteknek. Ugyanez az elemzés vonatkozik a szövetségi alkalmazottak egészségügyi ellátási programjára, az ERISA hatálya alá nem tartozó, munkáltató által finanszírozott tervekre, mint például az önbiztosított egyházi tervekre vagy a nem szövetségi kormányzati tervekre, valamint a kivételes ellátásokra. Ennek az az oka, hogy a HHS szerint “az egészségbiztosító elsősorban az egészségügyi ellátásból álló ellátások fedezetének biztosításával foglalkozik, ami nem azonos az egészségügyi ellátás biztosításával.”
Ezzel együtt mind a 2016-os végleges szabály, mind a 2020-as végleges szabály elismeri, hogy az államok maguk mérlegelhetik az orvosi megítélésre és a nemi identitásra vonatkozó különböző érzékeny szempontokat, és dönthetnek úgy, hogy a megkülönböztetésmentesség védelmét kiterjesztik a transznemű férfiakra, transznemű nőkre, nemi szempontból nem bináris egyénekre és lakosaik más csoportjaira. Ennek megfelelően 24 államban, Puerto Ricóban és a Columbia körzetben, ahol kiterjesztették a megkülönböztetés elleni védintézkedéseket, a magánbiztosítás és/vagy a Medicaid nem alkalmazhat megkülönböztetést a kedvezményezettekkel szemben a nemi identitás, a nemi kifejezés vagy a nemi sztereotípiák alapján, kivéve, ha ezeket a törvényeket az ERISA kiváltotta. Azonban még e védintézkedések ellenére is a transzneműek 25%-a számolt be arról 2017-ben, hogy az elmúlt évben nemi identitásuk miatt problémát tapasztaltak a biztosításukkal kapcsolatban, még a nemi identitást megerősítő szolgáltatásokhoz nem kapcsolódó rutinellátás esetén is. Továbbá a válaszadók 13%-a számolt be a nemspecifikusnak tekintett szolgáltatások megtagadásáról, mint például a transznemű férfiak rutinszerű Pap-kenetvétele vagy a transznemű nők prosztatavizsgálata.”
A szabályozási terhek csökkentése
A 2016-os végleges szabály előírta, hogy az egészségügyi szervezetek ésszerű lépéseket tegyenek annak érdekében, hogy minden olyan LEP-személy számára, aki jogosult az ellátásra vagy akivel a szervezet egészségügyi programjai és tevékenységei során valószínűleg találkozik, érdemi hozzáférést biztosítsanak. Konkrétan a 2016-os végleges szabály előírta az ilyen szervezeteknek, hogy a megkülönböztetésmentességi politikájukról szóló hirdetményt angol nyelven, valamint az államban leggyakrabban beszélt 15 nem angol nyelven megjelenő feliratokkal együtt tegyék közzé. A szervezeteknek a közleményt a nyilvánosságnak szánt valamennyi jelentős kiadványban is fel kellett tüntetniük a fent említett 15 egyéb nyelven megjelenő feliratokkal együtt, amelyek tájékoztatják az egyéneket arról, hogy nyelvi segítségnyújtási szolgáltatások állnak rendelkezésre. A 2016-os végleges szabályhoz kapcsolódó alszabályozói iránymutatás a “jelentős közlemények” közé a következő anyagokat sorolta:
- Felvilágosító, oktatási és marketinganyagok
- Páciens kézikönyvek
- Egyéni választ igénylő értesítések
- Írott értesítések, például az ellátásokra vonatkozó értesítések, ellátásokról vagy az egyének jogairól
- Egyetértési és panasznyomtatványok
- Írásbeli értesítések a jogosultsági feltételekről, beleértve az ellátási jogokat és az elutasításokat, valamint az ellátások és szolgáltatások esetleges elvesztését vagy csökkenését
- A szolgáltatásokban vagy programokban való részvételre vonatkozó kérelmek.
A 2020-as végleges szabály megszünteti azt a követelményt, hogy a fedezett szervezetek minden jelentős kommunikációval együtt közleményeket és címszavakat küldjenek. A HHS azonban továbbra is megköveteli, hogy a fedezett szervezetek a kedvezményezetteknek írásos értesítést küldjenek a megkülönböztetésmentességről. A HHS úgy véli, hogy a jelentős közleményekre vonatkozó követelmény eltörlése enyhíteni fogja az egészségügyi rendszerre rótt szabályozási terheket és az egészségügyi szervezeteknél felmerült jelentős váratlan kiadásokat. A HHS azonban tisztázza, hogy a jelzős szöveg követelményének hatályon kívül helyezése nem helyezi hatályon kívül az összes többi, más jogszabályok és szabályok alapján fennálló értesítési és jelzős követelményt.
A 2016-os végleges szabály továbbá előírta, hogy a 1557. szakasz megsértése esetén a 1557. szakasz megsértésével kapcsolatban a 15 vagy több alkalmazottat foglalkoztató fedezett szervezetek kötelesek panasztételi eljárással és megfelelőségi koordinátorral rendelkezni. A 15-nél kevesebb alkalmazottal rendelkező szervezetek nem voltak kötelesek panasztételi eljárást bevezetni vagy megfelelési koordinátort kinevezni. A 2020. évi végleges szabály hatályon kívül helyezi azt a követelményt, hogy a jogalanyoknak külön panaszkezelési eljárásokat kell fenntartaniuk az 1557. szakasz szerinti megkülönböztetéssel kapcsolatos panaszok kezelésére. Amennyiben az érintett szervezetek egyébként megfelelő panaszkezelési eljárásokkal rendelkeznek, a HHS kijelenti, hogy ezek az egyéb eljárások elegendőek az 1557. szakasz végrehajtásához.
A 2020-as végleges szabály végül hatályon kívül helyezi a “nemzeti származás” meghatározását, mint a megkülönböztetés tilalmának indokát. Ehelyett a HHS annak megállapítása érdekében, hogy megfelel-e az LEP-vel rendelkező egyének számára értelmes hozzáférést biztosító követelménynek, azt fogja értékelni, hogy a szervezet hogyan egyensúlyozza ki a négy kulcsfontosságú tényezőt:
- Az ellátásra jogosult LEP-személyek száma vagy aránya, illetve a jogosult szolgáltatási populációban való valószínűsége
- Az a gyakoriság, amellyel az LEP-személyek kapcsolatba kerülnek a szervezet egészségügyi programjával, tevékenységével vagy szolgáltatásával
- A szervezet egészségügyi programjának, tevékenységének vagy szolgáltatásának jellege és fontossága
- A szervezet rendelkezésére álló erőforrások és költségek.
A HHS hangsúlyozza, hogy megtilt minden olyan intézkedést, amely olyan kritériumokat vagy módszereket alkalmaz az egészségügyi ellátás vagy az egészségbiztosítás igazgatására, amelyek faji, bőrszín vagy nemzeti származás alapján történő megkülönböztetésnek teszik ki az egyéneket, vagy amelyek faji, bőrszín vagy nemzeti származás alapján az egyének ilyen jellegű hozzáférését meghiúsítják vagy jelentősen akadályozzák.
A HHS továbbá engedélyezni fogja, hogy az angol nyelvű távoli tolmácsszolgáltatások hangalapúak legyenek, és nem követeli meg, hogy videóalapúak legyenek. A HHS továbbra is megköveteli a videót, ha a videókapcsolat szükséges ahhoz, hogy az LEP-személyek számára érdemi hozzáférést biztosítson (pl. olyan LEP-személyek számára, akik süketek vagy nagyothallók is). A HHS fenntartja azt a tilalmat is, hogy az LEP-személytől megköveteljék, hogy saját tolmácsot biztosítson, vagy egy kísérő felnőttre támaszkodjon a tolmácsolás vagy a kommunikáció megkönnyítése érdekében.
Következtetés
A HHS úgy véli, hogy a 2020-as végleges szabály megfelel az 1557. szakasz szövegének és az 1557. szakasz kihirdetését megalapozó polgárjogi törvényeknek. A HHS kijelenti, hogy a 2020-as végleges szabály továbbra is tiltja a fajon, bőrszínen, nemzeti származáson, fogyatékosságon, életkoron és nemen alapuló megkülönböztetést, a hatályos szövetségi törvények szövegével és a HHS rendeleteivel összhangban.
A 2020-as végleges szabály betartása lehetővé teszi az érintett szervezetek számára, beleértve a 2016-os végleges szabály hatálya alá tartozó, munkavállalói juttatási egészségügyi programokat kínáló munkáltatókat, hogy visszavegyenek néhányat az értesítési kötelezettségeikből. A fedezett szervezeteknek felül kell vizsgálniuk és azonosítaniuk kell a panaszeljárások kívánt módosításait. A 2016-os végleges szabály hatálya alá tartozó egészségügyi és jóléti juttatásokra vonatkozó kommunikáció felülvizsgálható a megkülönböztetésmentességi nyilatkozat és a nem angol nyelvű kötelező feliratok eltávolítása érdekében.
Eközben a kórházaknak, egészségügyi rendszereknek, egészségbiztosítóknak, az alkalmazandó csoportos egészségügyi terveknek és szolgáltatóknak minden egyén számára egészségügyi ellátást és az ilyen ellátás fedezetét biztosítaniuk kell, fajra, bőrszínre, nemzeti származásra, nemre, korra vagy fogyatékosságra való tekintet nélkül. Ha a megkülönböztetésmentesség kategóriáival kívánnak bővíteni, akkor ezt nyugodtan megtehetik. A 2020-as végleges szabály csupán egy alsó határ, nem pedig felső határ.