How Should Health Care Rationing Be Defined?
Health care rationing may be thought of as one form of health care cost control. Amint azt rövidesen látni fogjuk, a rationálás fogalmának meghatározása önmagában is ellentmondásos. Nagyjából véve az egészségügyi ellátás rationálása akkor következik be, amikor az egyes betegektől megtagadják (vagy meg kell tagadniuk maguktól) a szükséges vagy kívánt egészségügyi ellátást, mert egy adott egészségügyi beavatkozás túl sokba kerül, és túl kevés hasznot hoz. Például 1984-ben a kongresszus bevezette a DRG-mechanizmust a kórházi költségek ellenőrzésére a Medicare-programban. A DRG betűk a diagnózissal kapcsolatos csoportosítást jelentik. Ez egy diagnosztikai kód, amelyet a kórházi felvételt követő 24 órán belül kell a Medicare-beteghez rendelni. Ez a kód határozza meg az adott DRG-hez kapcsolódó fix prospektív pénzösszeget, amelyet a Medicare fizet a kórháznak az adott beteg ellátásáért. Ha a kórház ennél az összegnél kevesebbért tudja kielégíteni a beteg egészségügyi szükségleteit, akkor a kórház nyereséget termel. Ellenkező esetben a kórház veszteséget szenved el.
Az 1980-as évek elején az első alkalommal komplikációmentes szívrohamot kapott betegeket rutinszerűen 10 napig tartották kórházban. Az orvosi kutatások azt mutatták, hogy a 4. nap után ezeknek a betegeknek kevés egészségügyi előnye származott. Következésképpen az ilyen betegek DRG-je csak 4 kórházi napra fizetett. Ezzel a Medicare az ilyen betegek esetében 6 kórházi nap költségét takarította meg. Évente több mint 1,5 millió amerikait ér szívroham. A plusz kórházi napokról való lemondásnak nincs gyakorlati következménye az érintettek túlnyomó többségére nézve. Egy kis részük azonban a 6 nap egyikén, a kórháztól jelentős távolságban lévő otthonukban második szívrohamot kap, és meghal. Ha a legtöbb ilyen személyt meg lehetett volna menteni, ha kórházban van, akkor ez a fentiekben meghatározott egészségügyi ellátás rationálásának esete. Vagyis a viszonylag kis számú további életévről, amelyet meg lehetett volna menteni, lemondtak annak érdekében, hogy nagy összegeket takarítsanak meg a Medicare számára.
Azt kell hangsúlyozni, hogy ezen életek és életévek elvesztése előre látható volt. Senkit sem ért meglepetésként. De az eszkalálódó Medicare-költségeket kordában kellett tartani. Mégis, kevés politikus vagy kormányzati bürokrata ismerné el, hogy ez az egészségügyi ellátás rationálásának példája volt. A jelenlegi politikai retorika pazarlásnak és hatástalannak nevezné ezeket a többlet kórházi napokat. A magánbiztosítók hasonló nyelvezetet használnának a biztosítási szerződésekben szereplő ellátási korlátozások leírására a munkáltatók kérésére, akik igyekeznek csökkenteni a személyzetükhöz kapcsolódó egészségügyi költségeket. A legújabb orvosi szakirodalomban azt állítják, hogy az Egyesült Államokban az egészségügyi költségek legalább 20%-a (520 milliárd dollár) pazarlás és hatástalanság (Berwick és Hackbarth, 2012). Ennek az állításnak az a szándékolt (de ki nem mondott) következménye, hogy senkit sem fosztanak meg olyan egészségügyi ellátástól, amelyre jogos vagy jogos igénye lenne. Ha az egészségügyi ellátást a lehető leghatékonyabb módon nyújtják, akkor az egészségügyi szükségleteket kielégítik, és senki sem kerül rosszabb helyzetbe a hatékonyság javítására irányuló erőfeszítések eredményeként. Ezzel szemben az érvelés szerint a rationálási döntések szükségszerűen azzal járnak, hogy néhány személytől megtagadják a szükséges egészségügyi ellátást annak érdekében, hogy valaki másnak pénzt takarítsanak meg. Az érvelés szándékolt következtetése az, hogy az Egyesült Államokban ma nincs szükség az egészségügyi ellátás rationálására, mert több százmilliárd dollár megtakarítható olyan módon, amely nem igényel rationálást.
Ezzel kapcsolatban meg kell jegyezni, hogy a fenti következtetés hívei nem a DRG-mechanizmus eltörlése mellett érvelnek a Medicare- és Medicaid-programokban. Senki sem vonja kétségbe, hogy a DRG-mechanizmus csökkenti a szövetségi kormányzat egészségügyi költségeit, és így lehetővé teszi, hogy a megtakarított forrásokat más betegek számára több egészségügyi javakra fordítsák. Ebben a tekintetben méltó hatékonyságjavulást értek el. Ugyanakkor azonban néhány életet és életévet tudatosan feláldoztak. Ezt el kell ismerni, mint az egészségügyi ellátás rationálásának esetét.
A rationálás kifejezés használata általában pejoratív konnotációval bír. Ennek az az oka, hogy a kifejezés alapvető jelentése a mai egészségügyben azt jelenti, hogy valakitől megtagadják a szükséges ellátást. Továbbá, ha az ellátás megtagadásáról van szó, akkor az ellátás “megtagadója” is létezik. Más szóval, valaki, aki társadalmi hatalommal rendelkezik, ezt a megtagadást egy kiszolgáltatott betegre kényszeríti, akinek nincs beleszólása az ügybe. Politikai és pszichológiai szempontból ez a kényszerítés érzetét kelti. Ez az egyén szabadsága elleni támadásnak tűnik. Az egyén tehetetlennek érzi magát, hogy ellenálljon, mert egy hatalmas kormányzati bürokráciával vagy egy ugyancsak hatalmas biztosítótársasággal áll szemben. Végül, ennek a rationálási döntésnek az összes haszna az arctalan állami vagy ugyancsak arctalan részvényeseket illeti meg, míg a károkat azok az egyének szenvedik el, akik a rationálási döntés áldozatai. Ez bevallottan az egészségügyi rationálás rideg ábrázolása, de jól érzékelteti azokat az okokat, amelyek miatt az egészségügyi költségek ellenőrzéséért felelősök tagadni fogják, hogy rationálást folytatnának.
Ubel (2000: 2. fejezet) felhívta a figyelmet arra a jelentős vitára, amely annak “helyes” meghatározása körül zajlik, hogy mi számít egészségügyi rationálásnak. Egyesek azzal érvelnek, hogy a valódi rationálásnak szükségszerűen az ellátás explicit megtagadását kell magában foglalnia, szemben az ellátás pusztán implicit megtagadásával (Luft, 1982). Ha tehát két betegnek nagyjából azonos mértékben van szüksége az utolsó ágyra az intenzív osztályon, és ha “A” beteg megkapja ezt az ágyat, míg “B” betegnek megtagadják, akkor ez az explicit rationálás esete. Ezzel szemben a DRG-mechanizmus alapján a kórházból a negyedik nap után hazaküldött szívinfarktusos betegek nem váltak explicit rationálási döntés áldozatává. A DRG-mechanizmus természetéből adódóan a rationálás lehet implicit, de egyetlen orvos vagy kórházi adminisztrátor sem tagadja meg kifejezetten ettől a betegtől ezt a 6 plusz napot. Éppen ellenkezőleg, a valószínűbb forgatókönyv az, amikor az orvos azt mondja a betegnek, hogy jól néz ki, és készen áll arra, hogy otthon fejezze be a felépülését.
Az 1990-es években a menedzselt ellátási tervek nagy ellenszenv tárgyát képezték, mert úgy tekintettek rájuk, mint amelyek a haszonkulcsuk védelme érdekében mindenféle szükséges ellátást megtagadnak a betegektől. Vagyis úgy tekintettek rájuk, mint amelyek széles körű rationálást folytatnak. Ha azonban a rationálást kifejezetten ki kell fejteni, akkor a menedzselt ellátási tervek válaszolhatnak arra, hogy ez a vád alaptalan. Azzal fognak érvelni, hogy ők csupán közvetítők az egészségügyi ellátás finanszírozási vállalkozásában. Egyszerűen csak eleget tesznek a munkaadóknak az egészségügyi költségek ellenőrzésére irányuló igényeinek. Ha a munkáltatók nem akarnak fizetni a rendkívül drága rákgyógyszerekért, amelyek csak plusz hónapokat hoznak az életben, akkor ezt beleírják az egészségbiztosítási szerződésbe. Ha a munkavállalók tiltakoznak az ilyen korlátozások ellen, akkor ezt a munkáltatókkal kell megvitatniuk a munkaügyi tárgyalásokon. Ha a munkavállalók nem hajlandók lemondani a lehetséges bérnövekedésről az átfogóbb egészségügyi ellátásokért, akkor ezt a döntést ők maguk hozták meg. Az irányított ellátási terv egyszerűen érvényesíti a szerződés feltételeit mindenki számára. Az irányított ellátási terv egyetlen munkavállalótól sem fogja feltétlenül megtagadni ezeket a rákgyógyszereket. Ha az adott munkavállaló hajlandó saját forrásaiból kifizetni a gyógyszer költségeit, akkor megkaphatja azt. Az irányított ellátási terv csak annyit mond, hogy nem fogja kifizetni azt a gyógyszert, mert az nem szerepelt a szerződésben.
Egyes egészségügyi elemzők azt állítják, hogy az Egyesült Államokban az egészségügyi ellátás rationálásának elsődleges mechanizmusa a fizetőképesség (Fuchs, 1998). A libertáriusok és a konzervatív egészségügyi közgazdászok tagadják, hogy az ellátáshoz való hozzáférésnek az egyén fizetési képességével kapcsolatos korlátozásai megfelelően a rationálás eseteinek minősülnének. Ennek oka ebben az esetben az, hogy nincs az ellátást “megtagadó” személy. Így egy biztosítási tervezet mondhatja, hogy minden, az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal által jóváhagyott gyógyszert fedez, de 30%-os önrészt kell fizetni. Ha egy előrehaladott rákos betegnek 100 000 dolláros rákgyógyszerre van szüksége, akkor a 30 000 dolláros önrészt fedezniük kell. Ellenkező esetben nem kapják meg a gyógyszert. Ha nem akarnak vagy nem tudnak pénzt kölcsönkérni a barátaiktól vagy hitelt felvenni a banktól, akkor nem kapják meg a gyógyszert. De ez a libertáriusok szerint ez nem a rationálás esete lesz. Ha van itt “tagadó”, akkor az az egyén az, aki megtagadta magától ezt az egészségügyi beavatkozást.”
Ubel (2000: 24-27) az egészségügyi rationálás meghatározásáról szóló vitában egy másik ellentmondásos megkülönböztetésre hívja fel a figyelmet. Egyes szerzők (Hadorn és Brook, 1991) azt állítják, hogy a rationálás csak akkor alkalmazható megfelelően, ha az orvosilag szükséges szolgáltatásokat megtagadják valakitől, szemben az orvosilag hasznos szolgáltatásokkal. Az orvosi szükségesség fogalmának azonban van egy olyan kiterjesztő kétértelműsége, amely aláássa gyakorlati hasznosságát ebben az összefüggésben. Egy személynek, akinek a gyulladt vakbele majdnem szétrepedt, vakbélműtétre van szüksége, hogy elkerülje a halálát. Mindenki egyetért abban, hogy ez az orvosi szükségesség egyértelmű esete. Egy körömgombás egyénnek gombaölő szerre van szüksége, ha meg akar szabadulni a körömgombától, amely (ritkán) veszélyt jelenthet az egészségre, szemben azzal, hogy pusztán csúnya. Egy 50 éves egyénnek, akinek az összkoleszterinszintje 360, koleszterincsökkentő gyógyszerre van szüksége, ha jelentősen csökkenteni akarja annak 10%-os esélyét, hogy egyébként a következő 10 évben szívrohamot vagy agyvérzést kap. Egy másik 50 éves egyénnek, akinek az összkoleszterinszintje 200, koleszterincsökkentő gyógyszerre van szüksége, ha csökkenteni akarja annak 2%-os esélyét, hogy a következő 10 évben szívrohamot vagy agyvérzést kapjon. Ezek közül a példák közül egyáltalán nyilvánvaló, hogy melyek azok, amelyek “valódi” orvosi szükségszerűségről, és melyek azok, amelyek “csupán” orvosi haszonról szólnak?