A berendezés előkészítése
A hidraulikus kapilláris infúziós pumpát 500 cm3 steril vízzel kell megtölteni és szorosan lezárni. A perfúziós rendszerhez csatlakoztatott nitrogéntartály szelepét 100 PSI nyomásra kell nyitni. A gépen lévő alacsony nyomású szelepet 7 PSI-re kell nyitni. Óvatosan kopogtassa meg a transzducer kupoláját a levegő eltávolítása érdekében. Kezdetben a transzducereket a csatlakozó katéterekhez csatlakoztatjuk, a csatlakozó katétereket pedig a háromlumenes katéterekhez. Kapcsolja be a perfúziós szelepet. Töltse be a háromlumenes és a duodenális katétereket (ha használjuk). Javasoljuk, hogy a perfúziós rendszert legalább 15 perccel az eljárás előtt kapcsolja be. Ügyelni kell a légbuborékok elkerülésére (10.1. ábra).
A duodenoszkópot ugyanúgy bevezetjük a nyombélbe, mint bármely standard ERCP-eljárásnál. Az érdeklődésre számot tartó csatornát kezdetben katéterrel és vezetődróttal kanülálják. Általában 5 Fr átmérőjű katétereket használnak. Hasznos lenne egy háromlumenes sphincterotom, mivel bizonyítottan könnyű a kezdeti kanülálás a sphincterotommal, továbbá ha sphincterotómiát kell végezni, az költségmegtakarítást eredményezne, és csökkentené a további berendezések szükségességét. A szelektív kanülálást követően óvatos aspirációval ellenőrizni lehet a katéter helyét. Az epés anyag jelenléte megerősíti az epevezetékben való jelenlétet (10.2. ábra), a tiszta aspirátum pedig a hasnyálmirigy-járat kanülálására utal (10.3. ábra). Szükség esetén kontrasztanyagot lehet befecskendezni a csatornába az anatómia jobb láthatóvá tétele és egyéb strukturális probléma kizárása érdekében. Kontrasztanyag befecskendezése az epevezetékbe az Oddi záróizom manometriát megelőzően bizonyítottan növeli az átlagos nyomást, de nem növeli a bazális záróizomnyomást.11 Ilyen értékelést még nem végeztek a hasnyálmirigy-járatban. Javasoljuk, hogy ha a manometriát megelőzően rutinszerűen cholangiogramot vagy pancreatogramot készítenének, az elkerülhetné a manometriát, ha más etiológiát vagy anatómiai rendellenességet látnának, amely magyarázatot adhatna a beteg tüneteire. Rutinszerűen kontrasztanyagot fecskendezünk az epe- vagy hasnyálmirigy-járatokba az epe- és hasnyálmirigy-járatok anatómiájának értékelésére, valamint olyan egyéb strukturális okok, például szűkületek, kövek stb. kizárására, amelyek magyarázatot adhatnak a tünetekre és elkerülhetik a manometriát. Ezenkívül a kontrasztanyag befecskendezése segít abban is, hogy a vezetődrótot mélyen a csatornába vezessük anélkül, hogy a drótot az oldalágakba vezetnénk, és a hasnyálmirigy-járat átvezetése esetén esetleg a csatorna perforációját okoznánk. A ductus konfigurációi, beleértve az ansa pancreaticust is, könnyen láthatóvá válnak, ha a kezdeti kontrasztanyag-injekciót a drót előrevezetése előtt végezzük (10.4. és 10.5. ábra).
A kontrasztanyagnak a ductusba történő befecskendezése után egy 0,018 hüvelykes vezetődrótot vezetünk mélyen a kívánt ductusba, és a kanült kicseréljük, ha drótvezérelt manometriát akarunk végezni. A vezetődrót fölött egy manometriás katétert (monorail) vezetnek be mélyen az epe- vagy hasnyálmirigy-járatokba. Javasoljuk, hogy a katétert mélyen vezessük be a járatba, és próbáljuk meg nem érinteni a járat falát, mivel ez hamis eredményeket eredményezhet. A nyomásfelvételeket általában a csatornán belül végzik, mivel korábbi tanulmányok kimutatták, hogy az SO diszfunkcióban szenvedőknél magasabb az intraduktális nyomás. A manometriás katéter bevezetése előtt gondoskodni kell a duodenális nyomásfelvételről, amelyet általában nulla nyomásként állítanak be. A felvételnek minden csatornán azonosnak kell lennie, és meg kell határoznia az alapértéket. Történelmileg a duodenoszkóp tengelyére egy extra katétert erősítettek, amely a folyamatos intraluminális duodenális nyomás biztosítására szolgált. Magát a motilitási katétert óvatosan, 1-2 mm-es lépésekben kell visszahúzni a nyomásmérés közben. Ajánlatos a katéter kihúzása közben minden fekete ponton mérést végezni, és minden állomáson legalább két percig rögzíteni a nyomást. A fázisos hullámokat a bazális nyomásértékektől elkülönítve kell rögzíteni. Nagyon fontos a folyamatos kommunikáció az endoszkópos orvos és a manometriát segítő technikus/ápoló között. A katéter helyzetére, a látható fekete jelek számára, a nyombélösszehúzódásokra és a beteg aktivitására vonatkozó információkat az endoszkópos orvosnak kell közölnie a felvételeket végző technikus/ápolónővel. Hasonlóképpen a technikusnak/ápolónőnek közölnie kell az átlagos alapnyomást, a fázisos hullámokat és a felvételben fellépő esetleges interferenciát az endoszkópos szakemberrel. Ez egy csapatmunka, és a kommunikáció a pontos manometria kulcsa (a 10.6., 10.7. és 10.8. ábra a normális duodenális nyomást, az emelkedett epeúti sphincter nyomást és a fázisos összehúzódásokat mutatja).
Az epeúti és a hasnyálmirigy csatornákban egyaránt ajánlott a nyomás vizsgálata. Számos vizsgálat adatai azt mutatják, hogy gyakran a betegek 35-65%-ánál a nyomások csak az Oddi záróizom egyik szegmensében (sphincter choledochus vagy pancreaticus) kórosak.6 Az adatok arra is utalnak, hogy a pancreatitisben szenvedőknél gyakran kóros a sphincter pancreaticus bazális nyomása, míg az epeúti típusú fájdalomban és kóros májfunkciókban szenvedőknél az epeúti sphincter bazális nyomása magasabb.12 Ajánlott, hogy a manometriás eltérés legalább 30 másodpercig látható legyen, és legalább két vagy több áthúzásnál legyen látható. Ha azonban a bazális nyomások egyértelműen normálisak vagy kórosak, akkor egyetlen áthúzásra lehet szorítkozni. A manometriai mérések megfigyelők közötti variabilitása jó. Vitatott, hogy a standard katéter három portján és a módosított katéter két portján végzett bazális mérések átlagának mérését kell-e használni a nyomás meghatározásához. Legalább kétszer végezzük el az állomási áthúzást. A felvételeket átlagoljuk, és előnyben részesítjük, ha egynél több állomáson és mindkét áthúzási manőverben emelkedett nyomást látunk.
A manometriás felvételek értelmezése: Mielőtt a leolvasások értelmezésére sor kerülne, gondoskodni kell a duodenális nyomás alapfelvételének elkészítéséről. Ez tipikusan a három felvétel átlaga, amikor a háromlumenes katétert szabadon helyezzük a duodenumba a duodenoszkópon keresztül a kanülálás előtt. A hibák elkerülése érdekében az emelőnek lefelé irányuló helyzetben kell lennie, és a katéter nem érintheti a duodenum falát. (10.2. táblázat)
Jelenleg egy háromlumenes Arndorfer pneumohidraulikus kapilláris perfúziós rendszert (Arndorfer Medical Specialties, Greendale, Wisconsin, USA) használunk (10.9. ábra). Az Arndorfer-katétert 0,25 ml/perc sebességgel perfundáljuk desztillált vízzel. A fiziológiás oldatokkal történő perfúzió hatékonyságát nem állapították meg. A perfúziós katéter három oldalsó nyílással rendelkezik, és a nyomást mindhárom oldalsó nyíláson fel kell jegyezni.13 Az egyik nyílás feláldozása az aspiráció biztosítása érdekében bizonyítottan csökkenti a pancreatitis előfordulását, amikor a hasnyálmirigy-járat manometriáját végzik, de az epevezetékét nem.14,15 Az aspiráció nem végezhető drótvezetéses manometriával. A kisebb sebességű perfúzióval pontosan mérhető a bazális sphincter, de a fázisos hullámok pontossága megbízhatatlan.
Amikor a nyomásmérés megtörtént, el kell dönteni, hogy sphincterotomiát kell-e végezni. A sphincterotómia technikáit e könyvben máshol ismertetjük (lásd a 12. és 14. fejezetet). A sphincterotómiához mélyen kell kanülálni a kívánt csatornát. A sphincterotómiát vontató sphincterotómmal végezzük egy vezetődrót felett. A vágóhuzalnak a papilla közepéig kell követnie, és az epeúti sphincterotomiában a 10 óra és 12 óra közötti pozícióban kell elhelyezkednie. Az impulzusáramot szolgáltató automatizált elektromos generátorok csökkentik a túlzottan gyors vágás “cipzárhatását”. Vita folyik az áramtípus fölényéről a vérzés és az ERCP utáni pancreatitis megelőzésében. Egy metaanalízis során kimutatták, hogy a tisztán vágóáram a szfinkterotómia utáni azonnali vérzés kissé megnövekedett kockázatával járt együtt; a késleltetett vérzés vagy a pankreatitisz arányában azonban nem volt jelentős különbség16. A pancreas sphincterotomiához tiszta vágóáramot, az epeúti sphincterotomiához pedig kevert áramot ajánlunk, standard elektromos generátorok használatával.
Függetlenül attól, hogy a nyomás emelkedett-e vagy sem, illetve hogy epeúti és/vagy pancreas sphincterotomiát végeznek-e, ma már bevett gyakorlat a hasnyálmirigyvezetékbe sztentet helyezni, hogy csökkentsék a poszt-ERCP utáni pancreatitis kockázatát a manometria után (10.10. ábra). Ezt különböző tanulmányok jól dokumentálták.17,18 Jelenleg nem egyértelmű, hogy a kis kaliberű, 3 Fr-os sztent jobb-e, mint a nagyobb furatú sztent. Előzetes adatok azt mutatják, hogy egy módosított 5 Fr-os egyenes stent, amelynek belső peremét eltávolították, alacsonyabb hasnyálmirigy-gyulladással jár, mint a 3 Fr-os pigtail stentek.19 A 3 Fr-os pigtail stentek behelyezése kicsit nehezebb, és csak 0,018 hüvelyk átmérőjű drótot lehet használni.
A katéterek hegyén mikroátalakítókkal ellátott katéterek állnak rendelkezésre, és ezek valós idejű adatok rögzítésére képesek, amikor a kanülálás megtörtént. Mivel ezeknél a rendszereknél nincs perfúzió, csökkenthetik az ERCP utáni pancreatitis kockázatát. Ezek a katéterek merevebbek, mint a hagyományos manometriás katéterek, és nehezen kanülálhatók. Használatuk nem széles körben elterjedt, és az adatok korlátozottak.20
A közelmúltban fejlesztették ki a hüvelykatétereket. Ezek előnye, hogy 0,04 ml/perc perfúzióval rendelkeznek, és a folyadékot a hüvelyben gyűjtik vissza. A hüvely továbbá segít stabilizálni a katétert a sphincter zónában anélkül, hogy megérintené a csatorna oldalfalait és hibás értékeket adna. Ez még nem kapható kereskedelmi forgalomban, és folyamatban vannak az ilyen katéterek hatékonyságát értékelő klinikai vizsgálatok21 (10.11. ábra).