Extramammaris Paget-kór:

Abstract

Háttér. Az Extramammaris Paget-kór (EMPD) kezelésének eredményeinek vizsgálata kínai etnikumban. Módszer. Az 1990 és 2010 között EMPD miatt kezelt betegeket tekintették át. Az adatokat retrospektív módon elemezték. Eredmények. Negyvennyolc beteget kezeltek sebészi reszekcióval. A helyi kiújulás aránya 14,6% volt. A rezekciót követő defektusokat elsődleges zárással (8,3%), részleges vastagságú bőrátültetéssel (72,9%) vagy helyi/regionális lebenyekkel (18,8%) javították. Bőrinváziót 9 betegnél (18,8%) találtak. Hét betegnél (14,6%) alakult ki regionális nyirokcsomó-metasztázis (a műtéttel egyidejűleg, ; a műtétet követően, ), és 3 betegnél (6,3%) szisztémás metasztázis alakult ki a műtétet követően. A dermális invázió jelenléte a regionális nyirokcsomók és a szisztémás metasztázis szignifikánsan nagyobb gyakoriságával járt együtt. A társuló belső rosszindulatú daganatos megbetegedések előfordulása 8,3% volt. Következtetés. Az EMPD kezelésének fő pillére a műtét. A kóros dermális invázió növeli a regionális nyirokcsomók, valamint a szisztémás metasztázis esélyét. A belső malignitással való társulás minden betegnél indokolja a preoperatív endoszkópos vizsgálatot.

1. Bevezetés

A Paget-kór az apokrin mirigyeket hordozó bőr nem gyakori intraepidermális karcinómája. A leggyakrabban érintett anatómiai helyek közé tartozik a herezacskó, a pénisz, a vulva, valamint a perineális és perianális régió. Más ritka érintettségi helyekről, például a szemhéjakról , a hónaljról és a külső hallójáratról is beszámoltak. Vannak esetleírások, amelyek apokrin mirigyektől mentes területeken előforduló ektopikus EMPD-t írnak le, de ezek rendkívül ritkák .

Az esetek többségében a betegség a felhámra korlátozódik. Jól ismert azonban, hogy az EMPD képes a dermális invázióra . Ezen túlmenően a betegség egyik legérdekesebb jellemzője továbbra is az alapjául szolgáló belső rosszindulatú daganatokkal való társulás. Az irodalomban található adatok csak kis sorozatokból és esetjelentésekből származnak, különösen kínai betegekről.

2. Anyagok és módszerek

1990 júniusa és 2010 júniusa között a Queen Mary Kórház Sebészeti Osztályának Plasztikai és Rekonstrukciós Sebészeti Osztályán kezelt összes EMPD-s beteget áttekintették. A diagnózist a metszésből vett biopsziás minták szövettani vizsgálatával erősítették meg. A műtét előtt minden betegnél elvégezték a regionális nyirokelvezető medencék ultrahangvizsgálatát, és minden gyanús lymphadenopathiát finom tűs aspirációs citológiával vizsgáltak. Különös figyelmet fordítottak az esetlegesen társuló gasztrointesztinális és urogenitális malignitások tüneteire. Rutin endoszkópos vizsgálatot végeztek a műtét előtt, hogy kizárják a mögöttes rosszindulatú daganatot.

Minden beteget általános érzéstelenítésben végzett sebészi reszekcióval kezeltek. A jól körülhatárolt határú elváltozásokat 2 cm-es margóval reszekálták. A nem egyértelmű határokkal rendelkező tumorok esetében 3 cm-es reszekciós margót alkalmaztak. Intraoperatív fagyasztott metszeti technikát alkalmaztunk minden betegnél a margótisztaság megerősítésére, és a reszekciót addig folytattuk, amíg az összes reszekciós margó negatívnak nem bizonyult. Az így keletkezett sebeket vagy elsődleges zárással, vagy osztott vastagságú bőrátültetéssel, vagy helyi/regionális lebenyrekonstrukcióval javították ki, a jelzetteknek megfelelően. Regionális nyirokcsomóeltávolítást csak akkor végeztek, ha citológiailag igazolt nyirokmetasztázis volt. Posztoperatívan minden beteget rendszeresen nyomon követtek a járóbeteg-rendelőben tapasztalt sebészek az esetleges lokoregionális kiújulás vagy szisztémás áttétképződés szempontjából.

Az adatokat a kórlapokból gyűjtötték és retrospektív módon elemezték. A statisztikai elemzéseket a Statistical Package for the Social Sciences (Windows 18.0 verzió) segítségével végezték. A < 0,05 értéket statisztikailag szignifikánsnak tekintettük.

3. Eredmények

1990 júniusa és 2010 júniusa között 48 beteget utaltak be hozzánk EMPD kezelése céljából. Közülük 41 férfi és 7 nő volt. A megjelenéskori életkor 51 és 89 év között mozgott, az átlagéletkor 70 év volt. A leggyakoribb megjelenő tünet az erythemás bőrelváltozás volt (), amelyet fekélyesedés (), ágyéki nyirokcsomó-megnagyobbodás () és bőrtömeg () követett. Az érintett régiók közé tartozott a penoscrotalis terület (), a perianális/perineális régió (), a hónalj () és a felső hasfal (). Valamennyi beteg kezdetben háziorvoshoz, bőrgyógyászhoz vagy urológushoz fordult, és csak 2 betegnél állították fel helyesen a diagnózist, akiket azonnal hozzánk utaltak. A többi betegnél tévesen más bőrgyógyászati betegséget diagnosztizáltak, amíg az elváltozás későbbi biopsziája ki nem derítette a valódi diagnózist. A leggyakoribb téves diagnózis az ekcéma volt (82%), ezt követte a kontakt dermatitis (12%), a gombás fertőzés (5%) és a Bowen-kór (1%). A helyes diagnózis felállításáig eltelt idő 6 és 48 hónap között mozgott, a medián 10 hónap volt.

A műtétet általános érzéstelenítésben végezték. Minden bőrelváltozást kimetszettek, amíg az összes reszekciós határ fagyasztott metszetének vizsgálata negatív nem volt. Egy betegnél metasztatikus lymphadenopathia volt az ágyékban, és egyidejűleg nyirokcsomó-disszekciót végeztek. A bőrdefektus elsődleges lezárását csak a műtétek 8,3%-ában sikerült elérni. Az esetek 72,9%-ában részleges vastagságú bőrátültetéssel, 18,8%-ában pedig helyi/regionális lebenyekkel történő rekonstrukcióra volt szükség.

Öt esetben (10,4%) figyeltünk meg olyan esetet, amikor a kezdeti fagyasztott metszeti jelentések negatívak voltak, de a későbbi végleges paraffinmetszeti eredmények pozitívak voltak. További újravágásokat ajánlottunk fel, de csak egy betegünk egyezett bele az újbóli műtétbe. A fennmaradó négy betegnél később helyi kiújulás alakult ki, míg az operált beteg a műtét után is betegségmentes maradt.

A teljes helyi kiújulási arány 14,6% volt. Mindannyiukat sebészi mentéssel kezelték. A helyi kiújulás kialakulásáig eltelt idő 10 és 60 hónap között változott, a medián 24 hónap volt. Statisztikailag szignifikáns kapcsolat volt a helyi kiújulás és a pozitív reszekciós margók között a kezdeti műtétkor (). Ez azonban nem járt együtt a túlélés csökkenésével ().

Kilenc betegnél (18,8%) találtak szövettani bizonyítékot a dermális invázióra. Az invazív betegség azonban nem járt együtt a helyi kiújulás megnövekedett esélyével ().

Hét betegnél (14,6%) alakult ki regionális nyirokcsomó-metasztázis, közülük hatnál az elsődleges elváltozás szövettani bizonyítékot mutatott a bőrinvázióra. Egy betegnél már a megjelenéskor csomóáttét volt, míg a többi betegnél a kezdeti műtét után alakult ki nyirokmirigy-metasztázis. Mindannyian nyirokcsomóeltávolításban részesültek, egy beteg kivételével, akinél szisztémás áttétet is találtak. Négy nyirokcsomó-metasztázisos beteg végül belehalt a betegségbe. Statisztikailag szignifikáns kapcsolat volt a nyirokcsomó-metasztázis és a bőrinvázió (), valamint a betegség okozta halálozás () között.

Három betegnél (6,7%) szisztémás metasztázis (máj, csont) alakult ki. Egyiküknél regionális nyirokcsomó érintettséget, valamint többszörös májmetasztázisokat találtak egy évvel a kezdeti műtét után, a fennmaradó 2 betegnél pedig 3 évvel a kezdeti kezelés után csontmetasztázis alakult ki. Később mindannyian belehaltak a betegségbe. A szisztémás metasztázis és a bőrinvázió közötti kapcsolat elérte a statisztikai szignifikanciát ().

Sorozatunkban 6 beteg (csomós metasztázis, ; szisztémás metasztázis, ; csomós és szisztémás metasztázis, ) végül belehalt a betegségbe, és mindegyiküknél a daganat bőrinváziót mutatott. A bőrinvázióval rendelkező betegek mortalitása 66,7% volt. Az 1. táblázat összefoglalta a dermális invázió és a műtét utáni helyi kiújulás, valamint a csomós/rendszeri metasztázis és a betegség miatti halálozás közötti kapcsolatot.

Négy betegnél (8,3%) találtak társult belső rosszindulatú daganatot a bőrelváltozás kivizsgálásakor. Két betegnél perianalis EMPD jelentkezett, és vastagbélrákot találtak a kolonoszkópia során. A perianális elváltozás széles kimetszését kolektómiával együtt végezték el. A többi betegnél penoscrotalis EMPD alakult ki, és a prosztata karcinómáját transzrektális biopszia igazolta. A bőrelváltozás kimetszése és prosztatektómia történt. Egyiküknél azonban 3 évvel később csontmetasztázis alakult ki, és később belehalt a betegségbe. Egyik betegünknél sem diagnosztizáltak belső rosszindulatú daganatot a kezdeti vizsgálat után.

4. Megbeszélés

Az extramammaris Paget-kór egy nem gyakori intraepithelialis adenokarcinóma. Eredetileg Crocker írta le 1888-ban , tizennégy évvel azután, hogy Sir James Paget leírta az emlő Paget-kórját . A test olyan területein fordul elő, ahol apokrin mirigyek vannak jelen (1. ábra). Klinikailag gyakran jóindulatú gyulladásos bőrgyógyászati állapotokat utánoz, ezért nem ritka, hogy a diagnózis késik, amíg a későbbi metszéses biopszia meg nem erősíti az elváltozás valódi azonosságát. A szakirodalom alapján a késedelem akár 5-10 év is lehet. A mi sorozatunkban a beutalást megelőző késedelem medián ideje 10 hónap. Ez hangsúlyozza annak szükségességét, hogy az alapellátásban dolgozó orvosok figyelmét felhívják erre az állapotra, különösen a magas kockázatú régiókban előforduló elváltozások esetében, amelyek nem reagálnak a helyi terápiára. Minden gyanús elváltozásból biopsziát kell készíteni, hogy a tapasztalt sebészekhez való megfelelő beutalás korán megtörténhessen.

1. ábra

(Balra) EMPD a penoscrotalis régióban. (Jobbra) Az axilla EMPD-je. A betegség általában erythemás, “könnyező” elváltozásként jelentkezik, amely gyakran jóindulatú gyulladásos bőrgyógyászati állapotokat, például ekcémát utánoz.

A kezelés választása a teljes sebészi reszekció. Az így kialakult defektus elsődleges lezárása csak az esetek 8,3%-ában lehetséges (2. ábra). A sebek többsége bőrátültetéssel (3. ábra) vagy helyi/regionális lebennyel (4. ábra) történő rekonstrukciót igényelt. A műtéti reszekció mértékét az intraoperatív fagyasztásos technika irányítja. Ez azonban nem mindig megbízható. Egy jelentés szerint az izolált tumorsejtek szabálytalanul túlterjedhetnek a látható demarkációs területen. Öt esetben (10,4%) tapasztaltunk eltérést a fagyasztott metszet és a végleges paraffinmetszet eredményei között. Ez azzal magyarázható, hogy a helyes diagnózist gyakran csak a morfológia gondos értékelése után lehet felállítani, immunhisztokémiai markerek segítségével. A fagyasztott metszeti minták begyűjtési technikáját úgy javítjuk, hogy a periférián egy összefüggő szövetgyűrűt, valamint a műtéti defektus alján egy teljes szövetréteget küldünk, csökkentve ezzel a mintavételi hiba esélyét. Más technikák, mint például a Mohs mikrográfiás sebészet , segíthetnek a betegség feltérképezésének pontosságát javítani.

2. ábra

(Balra) A penoscrotalis régiót érintő kis tumor. Az elváltozást 2 cm-es margóval kimetszették. (Jobbra) A keletkezett defektus elsődleges lezárása a redundáns herezacskóbőr felhasználásával volt lehetséges.

3. ábra

(Fent balra) A penoscrotalis régiót érintő nagy tumor. (Fent, jobbra) Az elváltozás kuratív reszekciója a glans penis corona szintjéig történő kimetszést igényelt. (Lent, balra) A keletkezett defektus túl nagy volt az elsődleges lezáráshoz. (Alul, jobbra) A defektus lezárása a felső comb bőrének mobilizálásával, valamint a pénisz szárán részleges vastagságú bőrátültetéssel történt.

A helyi kiújulási arány sorozatunkban 14,6% volt, ami összevethető az irodalomban közölt 21% és 61% közötti értékkel. A kiújulásig eltelt idő mediánja 24 hónap volt, egy kiújulás 60 hónappal az első műtét után történt. Ezért a műtétet követő hosszú távú követés szükséges az esetleges kiújulás felderítéséhez.

Tudott, hogy a betegek egy alcsoportjánál dermális invázió mutatható ki. Nem világos, hogy ezek a formák ugyanazt a betegséget jelentik-e a fejlődés különböző stádiumaiban, vagy különböző kórképeket képviselnek. Sorozatunkban kilenc betegnél (18,8%) a szövettani vizsgálat során dermális inváziót mutattak ki. Hatuknál regionális nyirokcsomó-metasztázis alakult ki, és közülük négyen végül belehaltak a betegségbe. A fennmaradó, invazív betegségben szenvedő betegnél csontáttétet találtak, és később meghalt. Az invazív betegségben szenvedő betegek prognózisa rossz volt, a halálozás 66,7%-os volt. Statisztikailag szignifikáns kapcsolat volt a bőrinvázió és a regionális nyirokcsomó-metasztázis (), valamint a szisztémás metasztázis () között. Ezt nem nehéz megérteni, mivel a bőr számos nyirok-, valamint véreret rejt, amelyek a tumorsejtek számára az áttétképzés útvonalait biztosítják. Másrészt a dermális invázió sorozatunkban nem növeli a helyi kiújulás kockázatát (). Ez ellentmond Lai és munkatársai megállapításainak, akik szerint a helyi kiújulás közvetlenül összefügg az invázió patológiai mélységével. A nem megfelelő sebészi reszekció a peremek érintettségével azonban nagymértékben növeli a helyi kiújulás esélyét (). Bár a helyi kiújulás nem járt együtt a túlélés csökkenésével, a tünetek kontrollja érdekében további műtét javasolt. Továbbá még mindig bizonytalan, hogy a régóta fennálló, lokálisan visszatérő betegség átalakul-e invazív formává.

A perianális elváltozások esetében az EMPD összefüggésbe hozható az alapjául szolgáló anális és kolorektális rákokkal, a penoscrotalis elváltozások esetében pedig az urogenitális rosszindulatú daganatokkal. A nyugati irodalomban a bejelentett incidencia 18% és 37% között változik . Úgy tűnik azonban, hogy a társuló rosszindulatú daganatok előfordulása ázsiaiaknál következetesen alacsonyabb, mint a kaukázusiaknál . A mi sorozatunkban az incidencia 8,3% volt. Mindazonáltal, mivel ezek a belső rosszindulatú daganatok a bőrelváltozás diagnózisának idején tünetmentesek maradhatnak, a műtét előtt rutinszerű endoszkópos vizsgálatot kell végezni. További és utólagos endoszkópiára csak a gyanús tünetekkel rendelkező betegek egy kiválasztott csoportjában lehet szükség.

5. Következtetések

A korai diagnózis, majd a kuratív reszekció és rekonstrukció továbbra is az EMPD választandó kezelése. A bőrinvázió rossz prognózissal jár együtt. Bár a mögöttes belső rosszindulatú daganattal való összefüggés ázsiaiaknál kisebbnek tűnik, minden betegnél rutinszerű preoperatív endoszkópos vizsgálatot kell végezni, és az utólagos endoszkópiát a gyanús tünetekkel rendelkező, kiválasztott esetekre kell fenntartani.