A Today’s Hospitalist 2008. szeptemberi számában jelent meg
A műtétet fontolgató beteg élettartamának megbecslése a műtét előtti orvosi konzultáció alapvető része lehet, de nem mindig könnyű. Túl gyakran előfordul, hogy az értékelés “és a végső ajánlás “kevéssé objektív információn alapul, és alig több, mint találgatás.
De most a Mayo Klinika kutatói által kifejlesztett új eszközkészlet egy kicsit tudományosabbá teheti a műtét előtti értékelést, legalábbis amikor végstádiumú májbetegségben szenvedő betegekről van szó. Ezek az eszközök “egy képlet és egy kalkulátor “most megkönnyítik és hatékonyabbá teszik a beteg élettartamának prognosztizálását.
Az ember azt gondolhatná, hogy ilyen praktikus információkat találni az orvosi szakirodalomban szerencsés lelet, de Dr. Melissa Hagman szerint ez korántsem így van. Dr. Hagman, a Seattle-i University of Washington Medical Center belgyógyász professzorának és kórházi orvosának asszisztense elmondta, hogy úgy találta, hogy az orvosi folyóiratok gazdag forrásai a gyakorlati eszközöknek, “de csak akkor, ha tudjuk, hol keressük.”
Az American College of Physicians idei éves ülésén Dr. Hagman előadást tartott, amely azokat a bizonyítékokat vizsgálta, amelyek megváltoztatták klinikai gyakorlatát az elmúlt körülbelül egy évben, különösen a végstádiumú májbetegségben szenvedő betegek kezelésében. Íme egy pillantás az általa talált tanulmányokra és az általa bevezetett gyakorlati változtatásokra.
Halálozási kockázat
Dr. Hagman a Mayo Clinic eszközeinek működését K. úr, egy 62 éves, súlyos májelégtelenségben szenvedő férfi esetének leírásával magyarázta, aki eltörte a csípőjét. Önt, a kórházi orvost arra kérték, hogy engedélyezze a műtétet. Mekkora a perioperatív kockázata?
Dr. Hagman elmondta, hogy eddig a kórházi orvosok a Child-Turcott-Pugh-pontszámot használták, amely az albumin, a bilirubin, az INR, az ascites és az encephalopathia alapján állapította meg, hogy a beteg cirrózisa elég súlyos-e ahhoz, hogy ne mehessen műtétre. A Child C osztályba sorolt betegnél 80%-os a perioperatív halálozás kockázata, míg az A osztályba sorolt betegnél 10%-os a perioperatív halálozás kockázata.
A teljes kockázata miatt K úr a C osztályba tartozna. dr. Hagman elmondta, hogy amikor a Mayo Klinika kutatói megvizsgálták ezt az értékelést, felfedeztek egy objektívebb képletet, amely három tényezőt vizsgál: a beteg életkorát, a végstádiumú májbetegség modelljét (MELD) és az Amerikai Aneszteziológusok Társaságának (ASA) pontszámát.
Ezt a három tényezőt vizsgálva K úr perioperatív halálozási kockázata körülbelül 45%-ra csökken. “Gondolom, vitatkozhatunk azon, hogy van-e különbség a 45%, ami szörnyű, és a 80% között, ami még szörnyűbb” – mondta Dr. Hagman. “Legalább egy objektív számot adhatunk neki, ami talán egy kicsit pontosabb.”
A Mayo Clinic gasztroenterológiai és általános sebészeti osztályának orvosai a Gastroenterology 2007. áprilisi számában publikáltak egy tanulmányt.
A spontán bakteriális peritonitis elleni küzdelem
Az elmúlt két évben megjelent cikksorozat alapján Dr. Hagman elmondta, hogy azon túl, hogy megváltoztatta a K úrhoz hasonló betegekről alkotott véleményét, a cirrózisban is szenvedő betegek kezelését is módosította.
“Most már erősen fontolóra veszem a diagnosztikus paracentézist minden olyan betegnél, aki májbetegséggel és aszcitesszel érkezik a kórházba” – mondta, mert ezeknél a betegeknél megvan rá az esély, hogy spontán bakteriális peritonitisben (SBP) szenvednek.
A tanulmányok szerint a kórházba aszcitesszel felvett betegek körülbelül 30%-ánál áll fenn ez az állapot. Talán még aggasztóbb, hogy sokan közülük tünetmentesek.
Még több közelmúltbeli tanulmány is meggyőzte Dr. Hagmant arról, hogy az SBP-profilaxist meg kell kezdeni azoknál a betegeknél, akiknél az aszcitiszes folyadék összfehérje-szintje 1,5 g/dl-nél kisebb. Ezeknél a betegeknél az egyik vizsgálat szerint a napi szájon át szedhető norfloxacin nemcsak az SBP csökkenésével, hanem a túlélés növekedésével is járt mind három hónapos, mind egyéves korban.
Egy másik vizsgálat a túlélés szempontjából előnyösnek találta a napi szájon át szedhető ciprofloxacin alkalmazását. A vizsgálatok nem vizsgálták kifejezetten a heti egyszeri, 750 mg-os szájon át szedett ciprofloxacin 750 mg-os dózisú SBP-profilaxis kezelését alacsony aszcitikus összfehérjével rendelkező betegeknél.
Mégis dr. Hagman elmondta, hogy a vizsgálatok alapján úgy véli, hogy “ésszerű stratégia” az antibiotikum alkalmazása SBP-profilaxisra a betegek három csoportjánál: azoknál, akiknek korábban már volt SBP-jük; azoknál, akiknél aszcitesz és alacsony fehérje van; és azoknál a betegeknél, akik cirrózissal és felső GI-vérzéssel érkeznek a kórházba. A fluorokinolonokra allergiás betegek esetében a bactrim jó alternatíva az SBP-profilaxisra.
A következő cikkek megváltoztatták Dr. Hagman gyakorlatát a diagnosztikus paracentézis elvégzéséről májbetegeknél és az elsődleges SBP-profilaxis megkezdéséről:
- “Prevention and treatment of infections in patients with cirrhosis” a Best Practice & Research, Clinical Gastroenterology 2007. januári számában.
- “A spontán bakteriális peritonitis elsődleges profilaxisa késlelteti a hepatatorenális szindrómát és javítja a túlélést cirrózisban”, a Gastroenterology 2007. szeptemberi számában.
- “Ciprofloxacin in primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: A randomized, placebo-kontrollált vizsgálat” a Journal of Hepatology 2008. májusi számában.
Megváltás a 15-ös tűkre
Mi van, ha az Ön végstádiumú májbetegségben szenvedő betege kórházi kezelésre szorul, mert máj encephalopathia alakult ki nála, miután abbahagyta a laktulóz szedését, hasi görcsök és hányinger miatt? Mielőtt elvégezné a diagnosztikus paracentézist, kell-e tennie valamit az INR-értékével és a vérlemezkeszámával? Legalább egy tanulmány határozott nemmel válaszol.”
“Valószínűleg elvégezheti a paracentézist anélkül, hogy megfordítaná az INR-jét vagy korrigálná a vérlemezkeszámát” – mondta Dr. Hagman. Hacsak a beteg nem szenved disszeminált intravaszkuláris véralvadásban, magyarázta, a paracentézis biztonságosnak tűnik, még akkor is, ha a vérlemezkék száma 50 000-nél kevesebb, az INR pedig 2,0-nál nagyobb. Használjuk a józan eszünket, mondta, és legyünk óvatosak veseelégtelenségben és urémiás vérlemezkékben szenvedő betegeknél.
Egy másik tanulmány is meggyőzte őt arról, hogy a paracentézisek elvégzéséhez 15-ös Caldwell-tűt kell használni fémkanüllel, mondta Dr. Hagman. A műanyag kanüllel ellátott tűkkel összehasonlítva ez a tű kevesebb szúrást eredményez, és kevesebb eljárást kell idő előtt abbahagyni a gyenge aszcitális folyadékáramlás miatt.
- Lásd: “Performance Standards for Therapeutic Abdominal Paracentesis” a Hepatology 2004. augusztusi számában.
- Dr. Hagman ajánlja továbbá a JAMA 2008. március 12-i számában megjelent “Does this Patient have Bacterial Peritonitis or Portal Hypertension?” című cikket (regisztráció szükséges). Ez a tanulmány egy régebbi, de még mindig hasznos cikket egészít ki információkkal: “Comparison of the Caldwell Needle/Cannula with Angiocath Needle in Large Volume Paracentesis”, amely az American Journal of Gastroenterology 1996. szeptemberi számában jelent meg.
Lactulose alternatívák
Vannak-e alternatívái a laktulóznak abban a betegben, aki hasi mellékhatások miatt nem tolerálja azt? Számos új tanulmány meggyőzte Dr. Hagmant arról, hogy bár a rifaximin drága, és az FDA nem engedélyezte erre a speciális indikációra, mégis jó alternatíva lehet a máj encephalopathiás betegek számára, akik nem tolerálják a laktulózt.
A magas költsége ellenére “az egyik tanulmányban havi 800 dollárra becsülték, szemben a laktulóz 80 dollárjával “a rifaximinről kimutatták, hogy harmadával csökkenti a kórházi felvételeket. Emellett, tette hozzá Dr. Hagman, a rifaximint szedő betegek két és fél napig voltak kórházban, szemben a laktulózzal kezelt betegek egy hetével.
Megjegyezte azonban, hogy egy költséghatékonysági elemzés azt mutatja, hogy még mindig van értelme először a laktulóz kipróbálásának, és a rifaximint a laktulózzal sikertelenül kezelt betegek számára tartogatja, ez a rifaximin salvage-nak nevezett kezelési stratégia.
“Én a laktulózt használom kezdeti terápiaként a hepatikus enkefalopátiában szenvedő embereknél” – mondta Dr. Hagman – “de ha nem sikerül, felírom a rifaximint, annak ellenére, hogy az FDA nem engedélyezte erre az indikációra.”
A rifaximinről szóló újabb cikkek a következők:
- “Hospitalizations during the Use of Rifaximin Versus Lactulose for the Treatment of Hepatic Encephalopathy”, a Digestive Diseases and Sciences 2007. márciusi számában.
- “The cost-effectiveness and budget impact of competing therapies in hepatic encephalopath “a decision analysis” in the October 2007 issue of Alimentary Pharmacology & Therapeutics.”
Deborah Gesensway szabadúszó egészségügyi szakíró a kaliforniai Sierra Madre-ben.
Változó kezelések a hétköznapi és a bizarr esetekre
A KORÁBBI IRODALOM változást idézett elő abban, ahogyan Dr. Melissa Hagman, a seattle-i University of Washington Medical Center kórházi orvosa a májelégtelenség mellett számos más állapotot is megközelít.
Az American College of Physicians idei éves találkozóján tartott előadásán Dr. Hagman a kórházi orvoslás más gyakori “és kevésbé gyakori vagy teljesen bizarr” aspektusaival foglalkozott.
Rágógumi és vastagbélműtét
Amikor egy sebész azt mondta Dr. Hagmannak, hogy vastagbélrákos betegének, akinek a vastagbélműtét után nehézségei voltak a bélműködéssel, rágógumit kellene rágnia, hitetlenkedett. De amikor utánanézett a szakirodalomnak, még jobban meglepődött.
“Lám, lám – mondta -, nem csak egy vagy két tanulmány van a témában, hanem öt. Lehet, hogy a cukormentes rágógumi napi háromszor egy órán át történő rágása, amíg puffadás vagy székletürítés nem következik be, egyfajta színlelt táplálkozási mechanizmus révén működik, amely stimulálja a bélműködést” – magyarázta. Vagy talán a cukormentes rágógumiban lévő szorbitnak köszönhető, mondta.”
Gadolínium
A bizonyíték arra, hogy a gadolínium nefrogén szisztémás fibrózist okozhat, mára már olyan nagy, hogy dr. Hagman azt mondta, hogy habozik elrendelni a kontrasztanyagos MRI-t akut vesekárosodásban, előrehaladott krónikus vesebetegségben vagy végstádiumú vesebetegségben szenvedő betegeknél.
A fibrózis pontos oka nem világos, magyarázta, de a betegek annál nagyobb veszélynek vannak kitéve, minél több gadolíniumot kapnak. Ha az MRI-vizsgálat elengedhetetlen, a lehető legkisebb dózist alkalmazza. Ha a beteg már hemodialízist kap, úgy tűnik, segít, ha a dialízist közvetlenül a gadolíniumterhelés után és a következő napon is elvégzi.
A gadolíniummal kapcsolatos újabb cikkek között szerepel:
- A The American Journal of Medicine 2007. júliusi számában megjelent jelentés.
- “Gadodiamide-Associated Nephrogenic Systemic Fibrosis: Why Radiologists Should be Concerned”, az American Journal of Roentgenology 2007. februári számában.
Magnesium for atrial fib
Dr. Hagman elmondta, hogy most már megfontolja az intravénás magnézium hozzáadását a hagyományos terápia kiegészítéseként, ha egy pitvarfibrilláló betegnél, aki már AV-csomó blokkolót kap, nem javul a helyzet. A magnézium nem olyan hatékony, mint a kalciumcsatorna-blokkoló, mutatott rá, de kilenc randomizált, kontrollált vizsgálat kimutatta, hogy jobb, mint a placebo, és segíthet.
A gyors pitvarfibrilláció akut kezelésében alkalmazott magnéziumterápia metaanalízise az American Journal of Cardiology 2007. június 15-i számában jelent meg.
Mellkasi fájdalom
Ha megmagyarázhatatlan mellkasi fájdalommal és emelkedett D-dimerrel rendelkező beteget lát, gondoljon az aorta disszekcióra. Két 2006-os tanulmány és egy idei új tanulmány mind azt mutatta, hogy az emelkedett D-dimer rendkívül érzékeny az aorta disszekcióra, és hogy a magasabb D-dimer magasabb halálozással korrelál.
A D-dimerrel kapcsolatos következő három tanulmány megváltoztatta Dr. Hagman gyakorlatát:
- a Journal of Emergency Medicine 2008. májusi számában megjelent metaanalízis.
- egy tanulmány a Heart 2006. júniusi számában.
- egy tanulmány a Critical Care Medicine 2006. májusi számában
Súlyos COPD
Egy új randomizált, kontrollált vizsgálat, amely azt vizsgálta, hogy az exacerbációkkal felvett COPD-s betegeknél az ötnapos intravénás vagy a szájon át szedett prednizolon jobban működik-e, azt találta, hogy a szájon át szedett szteroidok ugyanolyan jól működnek. Ennek eredményeképpen Dr. Hagman mostantól a szájon át szedhető szteroidokat próbálja alkalmazni ezeknél a betegeknél.
A Chest 2007. decemberi számában megjelent cikket lásd.