Dr Richard Craig
Content
- Bevezetés
Indikációk
Specifikus ellenjavallatok
Anatómia
Technika
A LA volumene
Specifikus szövődmények
Bibliográfia
Indikációk
A ilioinguinális…iliohypogastricus idegblokk intraoperatív és posztoperatív fájdalomcsillapítást biztosít lágyéktáji műtéteknél.
Hasznos lehet analgézia biztosítására a következő esetekben:
- Lágyéksérv-műtét
- Orchidopexia
- Hydrocoele-műtét
- Varicocoele-műtét
A T11 és T12 intercostalis idegblokkal kombinálva a veseátültetés utáni fájdalomcsillapításra is alkalmazzák. (1)
Felnőtt betegeknél, akiknél Pfannenstiel metszésen keresztül végzett laparotómiát végeztek, alkalmazása nem eredményezte a fájdalom pontszám, a kórházi tartózkodás hossza vagy a posztoperatív morfiumfogyasztás csökkenését. (2)
A blokkot krónikus fájdalomcsillapításban is alkalmazzák a tartósan fennálló lágyéktáji postherniorrhaphia utáni fájdalomban szenvedő betegeknél, azonban egy nemrégiben végzett vizsgálat arra a következtetésre jutott, hogy a blokk nem hasznos sem ennek az állapotnak a diagnosztizálásában, sem kezelésében. (3)
Specifikus ellenjavallatok
Lokális fertőzés
Anatómia
- Az ilioinguinális és az iliohypogastricus idegek az ágyéki plexus részét képezik.
- Az L1 elsődleges ventrális ramusának ágai, és a 12. gerincvelőidegből kapnak ágat.
- Az L1 elsődleges ventrális ramus a psoas major felső részébe lép, ahol az ilioinguinális és az iliohypogastricus idegekre ágazik.
- Az idegek a psoas major laterális határán lépnek ki, és a quadratus lumborum elülső részén haladnak. A quadratus lumborum lateralis határán átszúrják az ágyéki fasciát, és a belső ferde izom és a transversus abdominis izmok közötti síkban futnak.
- A nervus iliohypogastricus a nervus ilioinguinalis felett fut.
- A nervus iliohypogastricus egy lateralis cutanus ágra és egy medialis (vagy anterior) cutanus ágra oszlik a csípőgerinc magasságában. Az oldalsó cutanus ág közvetlenül a csípőcsonti gerinc felett átfúrja a belső és külső ferde izmokat, hogy ellássa a glutealis régió bőrét. A medialis cutaneus ág a belső ferde izmot és a külső ferde aponeurosist szúrja át, hogy a lágyékszalag feletti bőrt és a suprapubicus régiót (azaz a hypogastricus régiót) ellássa.
- A nervus ilioinguinalis a belső és külső ferde izmot szúrja át, hogy elérje a spermiumzsinór vagy a méh kerek szalagjának alsó határát, és belépjen a lágyékcsatornába. Érzéssel látja el a felső medialis comb bőrét, a herezacskó felső részét és a pénisz gyökerét, illetve a labium majus és a mons pubis feletti bőrt.
- Egy 25 újszülött holttesten végzett vizsgálat során megmérték az elülső felső csípőcsonti gerinc (ASIS) és az ilioinguinalis és iliohypogastricus idegek távolságát az ASIS-t a köldökkel összekötő vonalon. (4) A bal és jobb ilioinguinalis idegek 1,9 ± 0,9 mm (átlag ± SD) és 2,0 ± 0,7 mm (átlag ± SD) távolságra voltak az ASIS-től. A bal és jobb iliohypogastricus idegek 3,3 ± 0,8 mm és 3,9 ± 1,0 mm távolságra voltak az ASIS-től.
- Egy ultrahangvizsgálat 50 beteg bevonásával, akiknek átlagos életkora 40 hónap volt és átlagos testsúlyuk 13 kg, az ASIS és az ilioinguinális ideg átlagos távolságát 6,7 (SD2,9) mm-nek, az ilioinguinális ideg és a hashártya átlagos távolságát pedig 3,3 (SD1,3) mm-nek jelentette. (5)
- A fasciális sík az izom transversus abdominis és a fascia transversalis között folytonosságban van a nervus femoralis körüli térrel.
Technika
Ultrahangvezérelt
A beteget fekvő helyzetben helyezzük el.
Nagyfrekvenciás lineáris szondát használjon (10Mhz vagy nagyobb).
A szondát helyezze az elülső hasfalra az elülső felső csípőcsonti gerincet (ASIS) és a köldököt összekötő vonal mentén.
A szondát úgy helyezze el, hogy az ASIS csontos árnyéka látható legyen a képernyőn megjelenő kép egyik oldalán. Azonosítsa a hashártyát, a transversus abdominis izmot és a belső ferde izmot. A külső ferde izom ezen a szinten nem biztos, hogy különálló izomrétegként látható.
A szondát cephalad irányban felfelé csúsztatva a csípőgerinc fölött, miközben a szonda orientációját a köldökhöz vezető vonal mentén tartja, mindhárom izom három különálló rétegként válik láthatóvá. Ez hasznos lehet, ha kétségek merülnek fel az anatómiával és a megfelelő síkokkal kapcsolatban. Mindig a legmélyebb struktúrákat azonosítsa először (pl. a hashártyát), majd a felszíni struktúrák felé haladva azonosítsa az egyes rétegeket.
A ilioinguinális és iliohypogastrikus idegek egymáshoz közel két kis kerek, hiperechoikus határral rendelkező hiperechoikus struktúraként láthatók. A belső ferde izom és a transversus abdominis izom közötti síkban helyezkednek el, közel az ASIS-hez (egy 50, átlagosan 40 hónapos gyermek bevonásával végzett vizsgálatban az ilioinguinális ideg és az ASIS átlagos távolsága 6,7 mm volt). (5) 
MINDIG EMLÉKEZTESSÜNK ARRA, HOGY MINDIG BELSŐLEGESEN KÍVÜL KERESZTÜNK AZ IZOMRÉTEGEKET.
Végezzen dinamikus vizsgálatot, beállítva a szonda szögét, az erősítést és a mélységet, hogy a lehető legjobb képet kapja az idegekről és a környező struktúrákról.
Figyeljen arra, hogy az idegek láthatóvá tétele nem mindig könnyű az idegek anatómiájának változatossága miatt a középső hónalj vonalától distalisan, ha kétségei vannak, helyezze a helyi érzéstelenítőt a transversus abdominis síkjába.
A blokkolótűt a medialis és lateralis síkban helyezze be, és biztosítsa, hogy a tű hegye mindig jól látható legyen, miközben a tűt előretolja. Helyezzen helyi érzéstelenítőt az idegek köré a transversus abdominis síkban.
Landmark technika
Ez a blokk magas kudarcarányú, és a szövődmények, mint például a femoralis idegblokk és a peritoneális punkció valószínűbb, mint az ultrahangvezérelt blokk esetén (5). Egy 50, átlagosan 40 hónapos korú gyermek vizsgálatában a nervus ilioinguinalis és a peritoneum közötti átlagos távolság 3,3 mm volt (5).
A tű bevezetési pontjának körülbelül 2,5 mm-re (tartomány 1,0-4,9 mm) kell lennie az ASIS-től medialisan az ASIS és a köldök között húzott vonalon (4). Rövid, ferde tűt használjunk. A tűt közvetlenül a bőrön keresztül kell bevezetni a bőr alatti szövetekbe, majd a tűt lassan előre kell tolni, amíg fasciális kattanást vagy az ellenállás csökkenését nem érezzük. Ez a külső aponeurozis átszúrásakor következik be. A helyi érzéstelenítőt ebben a mélységben, a külső és a belső ferde között fecskendezze be.
A LA mennyisége
Szakértő kezekben már 0,075 ml/kg 0,25%-os levobupivakain is elég az ultrahangvezérelt blokkokhoz (6).
0,3 ml/kg 0,25%-os levobupivakain a landmark technikához (5).
Specifikus szövődmények
Blokkolás sikertelensége (néhány sorozatban akár 30% is előfordul a landmark technikával (5))
Kolonpunkció, vékonybélpunkció, kismedencei retroperitoneális vérömleny, bélvérömleny,
Tranziens femoralis idegbénulás átmeneti quadriceps parézissel. Ez utóbbi szövődmény előfordulási gyakorisága legfeljebb 6% a landmark-technikával (7). A quadriceps paresis órákon belül megszűnik.
Bibliográfia
1. Shoeibi G, Babakhani B, Mohammadi SS. Az ilioinguinális-iliohypogastrikus és az intercostalis ideg társblokkolásának hatékonysága a posztoperatív fájdalomcsillapításban vese recipienseknél. Anesztézia & Analgesia. 2009. Vol. 108, 1, pp. 330-3.
2. Wehbe SA, Ghulmiyyah LM, Dominique el-KH, Hosford SL, Ehleben CM, Saltzman SL, Sillis ES. Az iliohypogastricus-ilioinguinalis idegblokk prospektív randomizált vizsgálata a posztoperatív morfiumhasználatra a női reproduktív traktus fekvőbeteg műtétje után. Journal of Negative Results in Biomedicine. 2008. Vol. 7, 11, p. 1477.
3. Bischoff JM, Koscielniak-Nielsen ZJ, Kehlet H, Werner MU. Ultrahangvezérelt ilioinguinalis/iliohypogastricus idegblokkolás tartós inguinalis postherniorrhaphy fájdalom esetén: randomizált, kettős vak, placebokontrollált vizsgálat. Anesztézia & Analgesia. 2012. Vol. 114, 6, pp. 1323-9.
4. Van Schoor AN, Boon JM, Bosenberg AT, Abrahams PH, Meiring JH. A gyermekgyógyászati ilioinguinális/ iliohypogastrikus idegblokk anatómiai megfontolásai. Pediatric Anesthesia. 2005. Vol. 15, pp. 371-7.
5. Willschke H, Marhofer P, Bosenberg A, Johnston s, Wanzel O, Cox SG, Sitzwohl C, Kapral S. Ultrasonography for ilioinguinal/ iliohypogastric nerve blocks in children. British Journal of Anaesthesia. 2005. Vol. 95, 2, pp. 226-30.