Bemutatkozás
A 44 éves nő hüvelyi viszketés és irritáció miatt konzultációra jelentkezik az Ön klinikáján. Naponta sárgás folyást észlelt a betétjén. Szagot nem észlelt.
Előzőleg 1 hétig intravaginális clindamycin kezelésben részesült, ami valamelyest segített a panaszain. A spekulával történő vizsgálat során a hüvely nyálkahártyáján bőséges, vékony, sárga folyást észleltek. Nedves kenetet készítettek, amelynek pH-ja 6,0 volt.
A következők hiányoznak: laktobacillusok, clue sejtek, hifák, trichomonádok. Parabazális sejteket és fehérvérsejteket láttunk, a szaglóteszt negatív.
Diszkusszió
A beteg hüvelygyulladás jeleivel és tüneteivel jelentkezik. Széles a differenciáldiagnózis, beleértve a candidiasis, bakteriális vaginosis, trichomoniasis, gonorrhoea vagy chlamydia fertőzés, lichen planus, atrófiás vaginitis, deszkamatív gyulladásos vaginitis (DIV), vagy egy ritkábban tárgyalt állapot, a citolitikus vaginosis. Bemutatkozása és a nedves montázs eredményei alapján a DIV diagnózisát állítják fel, és a beteget intravaginális klindamicinnel kezelik 3 héten át, ami a tünetek megszűnésével jár.
Gray és Barnes mutatta be először a DIV állapotot 1965-ös esetsorozatával, amelyben hat nőnek “vörösödött” hüvelye és “számos gennyes sejtje… ovális és kerek parabazális sejtekkel. “1 Az etiológia nem világos, de ez az állapot összhangban van a normál hüvelyflóra elvesztésével és a gyulladás fokozódásával.
Kifejezetten a laktobacillusok csökkenését és az obligát vagy fakultatív anaerob flóra koncentrációjának növekedését mutatja.2 Erről az állapotról korlátozott mennyiségű irodalom áll rendelkezésre, de a rendelkezésre álló tanulmányok szerint a prevalenciája 2-20%.3 Hajlamos gyakrabban előfordulni perimenopauzában lévő nőknél, de bármely életkorban előfordulhat.
Klasszikusan a beteg hüvelyi folyás, viszketés, hüvelyi diszkomfortérzés vagy dyspareunia miatt panaszkodik.4,5 Külsőleg a betegnek vulvaeritémiája lehet (1. ábra).
A spekuláris vizsgálat során sárga folyás, valamint hüvelyi petechaia lesz látható.4-6 A betegnek nyálkahártya-eritémiája lehet véraláfutásokkal vagy eróziókkal. A DIV-ben szenvedő betegek körülbelül 27%-ának van colpitis macularis vagy kis erythemás makulák az ectocervixen.4,5
Diagnózis
A diagnózis felállítása a klinikai tünetek és a fizikális vizsgálat alapján történik. Be kell szerezni a teljes kórtörténetet, beleértve a szexuális anamnézist, a társuló tüneteket és a sikertelen kezeléseket. A fizikális vizsgálat hüvelyi spekulum felhelyezéséből, a hüvely oldalsó oldalfalából történő pH-vételből és a hüvelyváladék mikroszkópos értékeléséből áll.7
A vizsgálat során mindenképpen értékelje a hüvelyváladék színét, állagát, mennyiségét és szagát.8
Ezeken kívül végezzen vizsgálatot bőr-, szájüregi és vulvovaginális elváltozásokra, hogy kizárja a lichen planus-t.9 A hüvely atrófiáját ki kell zárni, mivel az atrófiás vaginitis és a DIV mikroszkópos értékeléskor hasonlónak tűnik.
A váladékból való mintavételhez használjon vattahegyű applikátort vagy steril 10 mikroliteres műanyag hurkot a hüvely oldalfalából. A váladék pH-értékét is meg kell venni. A vattapamacsot közvetlenül a pH-papírra kell helyezni anélkül, hogy sóoldatot vagy kálium-hidroxidot (KOH) adnánk hozzá, mivel ezek megváltoztatják a pH-t. Jellemzően a pH a DIV-ben 4,7-nél nagyobb vagy azzal egyenlő.
Megjegyzendő, hogy a gram-festés önmagában nem képes különbséget tenni a bakteriális vaginózis és a DIV között, és így nem lesz hasznos.6
Egy másik, hüvelyváladékot tartalmazó vattatampont egy üvegcsőbe kell helyezni, amelyhez néhány csepp sóoldatot adunk. A mintát két helyen terítse szét egy tárgylemezen.
Az egyik helyre adjunk egy csepp KOH-t. Helyezzen fedőlemezt mindkét minta fölé. Ezután vizsgálja meg a tárgylemezt mikroszkóp alatt kis (10x) és nagy (40x) fényerővel.
A nedves rögzítésen hiányozni fognak a clue-sejtek, a hifák, a trichomonádok és a laktobacillusok. Éretlen hüvelyi hámsejtek vagy parabazális sejtek láthatók. A parabazális sejtek jellemzően kerek vagy ovális alakúak, magas mag/citoplazma aránnyal.11
A gyulladásos sejtek számának növekedését is látni fogja (pl. a leukociták és a hámsejtek aránya nagyobb, mint 1:1).5 A KOH-mintán nem észlelhető aminszag, ellentétben a bakteriális vaginózissal és a trichomonasokkal, amelyek gyakran rendelkeznek ezzel a tulajdonsággal.
A hüvelyi folyás kiértékelésének részeként megfontolandó az élesztőgomba tenyésztés készítése fajmeghatározással. Indokolt esetben nukleinsav-amplifikációs teszteket is be kell szerezni a hüvelygyulladás egyéb fertőző etiológiájának kizárása érdekében.9,10,10
KEZELÉS
Mint minden vulvovaginális állapot esetében, fontos a megfelelő vulváris ápolási intézkedések megerősítése, beleértve a terület szárazon tartását, a szűkítő ruházat, a mosószerekben, szappanokban vagy vény nélkül kapható gyógyszerekben, például benzokainban lévő irritáló anyagok, valamint a pamut alsónemű viselését.
A DIV kezdeti kezelését helyi intravaginális klindamicinnel vagy intravaginális hidrokortizonnal kell kezdeni. Többféle kezelés alkalmazható. Az intravaginális klindamicin esetében 5 g 2%-os krémet kell vaginálisan beadni éjszakánként egyszer 3 héten keresztül.
Alternatívaként 200 mg klindamicint is be lehet helyezni intravaginálisan éjszakánként 3 héten keresztül. Mindkét kezelés esetén fontolja meg a fenntartó terápiát hetente kétszer, 2 hónapon keresztül, mivel a DIV gyakran kiújul. Egy másik kezelés az intravaginális hidrokortizon. Az intravaginális hidrokortizon adagolási sémája 25 mg-os kúp naponta kétszer, 3 héten keresztül.
Ezt a kezelést követően fontolja meg a fenntartó kezelést, heti háromszor 2 hónapon keresztül. Időnként nagyobb dózisú hidrokortizonra lehet szükség. A hidrokortizon, 300-500 mg, éjszakánként hüvelybe helyezve, 3 héten keresztül.
Megfenntartó terápia, hetente kétszer 2 hónapon keresztül, ezzel a kezeléssel12; a gennyes hüvelygyulladás egyéb okait ki kell zárni.
A fő tünetek közé tartozik a gennyes folyás, a vestibulo-vaginális irritáció és a dyspareunia. A hüvelyfalak vizsgálata gyulladás jeleit mutatja, fokozott erythemával és petechiával.
Ezek az ajánlások a Sobel és munkatársai által 2011-ben publikált megfigyelési tanulmányon alapulnak, amely 98, a DIV diagnosztikus kritériumainak megfelelő beteg prognózisát vizsgálta, valamint Reichman és Sobel 2014-es publikációján.9,10
A Sobel és munkatársai ugyanezen 2011-es sorozatában a betegek közel egyharmada, akiknél a tünetek kezdetben megszűntek, a terápia abbahagyását követő 6 héten belül visszaesett, és körülbelül 40%-uknál a terápia 26 hetes elhagyása után is visszaesett.9 Ezért az említettek szerint fenntartó terápiát kell alkalmazni.12
A jelek és tünetek rendszeres értékelése mikroszkópiával és a pH mérése kritikus fontosságú a javulás vagy a remisszió értékeléséhez, mivel sok betegnek 2 hónapnál hosszabb ideig fenntartó terápiára lesz szüksége.12 Sobel és munkatársai 2011-es megfigyeléses vizsgálatában a DIV-vel diagnosztizált nők 58%-a még mindig kezelés alatt állt vagy fenntartó terápiát igényelt a kezdeti kezeléstől számított 1 év elteltével.9
Megjegyzendő, hogy úgy tűnik, hogy a tartós intravaginális szteroid-kezelésnek nincsenek szisztémás hatásai. A klindamicin vagy az intravaginális kortikoszteroidok azonban növelhetik a vulvovaginális candidiasis kockázatát.9,10 Így a tünetekkel járó candida-fertőzésre hajlamosabb betegek esetében indokolt lehet egy gombaellenes szer, például az orális flukonazol alkalmazása. 9,10
A kezelési séma kiválasztásakor közös döntéshozatalra van szükség, hogy mérlegelni lehessen a fenntartó terápia előnyeit és hátrányait, beleértve a vulvovaginális candidiasis kockázatát és a költségeket.
A kihívást jelentő esetekben, amikor nincs javulás, és amikor a betegnek atrófiás vaginitise is lehet, az intravaginális ösztrogén hozzáadása előnyös lehet.9 Az ösztrogén jelenléte elősegíti a hüvelyi mikrobiom kolonizációját laktobacillusokkal, ami segít a pH-t 4,7 alá csökkenteni.10
1. Gray L, Barnes M. Vaginitis nőknél, diagnózis és kezelés. Am J Obstet Gynecol. 1965;92:125-136.
2. Gardner H. Desquamative inflammatory vaginitis: a new defined entity. Am J Obstet Gynecol. 1968;102:1102e5.
3. Donders GGG, Bellen G, Grinceviciene S, Ruban K, Vieira-Baptista P. Aerob vaginitis: már nem idegen. Res Microbiol. 2017;168(9-10):845-858. doi:10.1016/j.resmic.2017.04.004
4. Sobel JD. Desquamatív gyulladásos vaginitis: a gennyes vaginitis egy új alcsoportja, amely reagál a helyileg alkalmazott 2%-os klindamicinterápiára. Am J Obstet Gynecol. 1994;171:1215e20.
5. Mitchell L, King M, Brillhart H, Goldstein A. Cervical Ectropion May Be a Desquamative Inflammatory Vaginitis egyik oka. Sex Med. 2017;5(3):e212-e214. doi:10.1016/j.esxm.2017.03.001
6. Paavonen J, Brunham RC. Bakteriális vaginosis és deszkamatív gyulladásos hüvelygyulladás. N Engl J Med. 2018;379(23):2246-2254. doi:10.1056/NEJMra1808418
7. Sherrard J, Wilson J, Donders G, Mendling W, Jensen JS. 2018 Európai (IUSTI/WHO) Nemzetközi Unió a szexuális úton terjedő fertőzések ellen (IUSTI) Egészségügyi Világszervezet (WHO) iránymutatása a hüvelyi folyás kezeléséről. Int J STD AIDS. 2018;29(13):1258-1272. doi:10.1177/0956462418785451
8. Mason MJ, Winter AJ. Hogyan diagnosztizáljuk és kezeljük az aerob és deszkamatív gyulladásos hüvelygyulladást. Sex Transm Infect. 2017;93(1):8-10. doi:10.1136/sextrans-2015-052406
9. Sobel JD, Reichman O, Misra D, Yoo W. A deszkamatív gyulladásos hüvelygyulladás prognózisa és kezelése. Obstet Gynecol. 2011;117(4):850-855. doi:10.1097/AOG.0b013e3182117c9e
10. Mills BB. Vaginitis: Beyond the Basics. Obstet Gynecol Clin North Am. 2017;44(2):159-177. doi:10.1016/j.ogc.2017.02.010
11. Hasteh F. Parabázikus sejtek. Kórtani vázlatok. http://www.pathologyoutlines.com/topic/cervixcytologyparabasalcells.html. Megjelent 2020.
12. Reichman O, Sobel J. Deszkamatív gyulladásos hüvelygyulladás. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014;28(7):1042-1050. doi:10.1016/j.bpobgyn.2014.07.003