Bronchogén karcinóma – diagnózis és kezelés

Kép: Tomasz Sienicki által készített kép: Egy meggyújtott cigaretta egy hamutartóban. Licenc: CC BY-SA 3.0

Meghatározás

A bronchogén karcinóma vagy tüdőrák a hörgő vagy hörgőnyílás hámburkából kiinduló rosszindulatú daganat.

Epidemiológia és etiológia

A bronchogén karcinóma előfordulását évente több mint 200 000 esetre becsülik, így az Egyesült Államokban a férfiaknál a prosztatarák, a nőknél az emlőrák után a 2. leggyakoribb rosszindulatú daganatos betegség. A halálozás szempontjából ez okozza a legtöbb rákos megbetegedéssel összefüggő halálesetet az Egyesült Államokban: évente mintegy 160 000 haláleset kapcsolódik a bronchogén karcinómához. Az átlagéletkor a diagnózis felállításakor körülbelül 65 év.

Kép: “Lung cancer incidence vs. cigarette consumption” by Kuebi = Armin Kübelbeck. Licenc: Public Domain

A dohányzás a bronchogén karcinóma legfontosabb etiológiai kockázati tényezője. A bronchogén karcinóma kockázata közvetlen kapcsolatban áll a dohányzás időtartamával és dózisával. A passzív (passzív dohányzás) szintén kockázati tényező.

Az egyéb ismert kockázati tényezők közé tartozik az azbesztnek, radonnak, arzénnek, berilliumnak, krómnak, nikkelnek és koromnak való kitettség.

Besorolás

A bronchogén karcinómát szövettanilag kissejtes tüdőrákra (SCLC) és nem kissejtes tüdőrákra (NSCLC) osztják, ez utóbbit tovább osztják 3 fő altípusra:

• Az adenokarcinóma a bronchogén karcinóma leggyakoribb típusa, az esetek mintegy 35%-40%-át teszi ki. Gyakoribb a nőknél és a nemdohányzóknál. Az adenokarcinóma perifériás elhelyezkedésű és szövettanilag mirigyeket tartalmaz.
• A laphámrák erősen összefügg a dohányzás előzményeivel, és általában a tüdő közepén helyezkedik el. Kavitációval és mellékpajzsmirigyhormonnal kapcsolatos fehérjeelválasztással is társul.

Kép: “Ez a rosszul differenciált (szolid) adenokarcinóma sok sejtet mutat, amelyeken emésztett PAS-szal festett mucin-vakuolumok találhatók. A vakuolumok a rutinmetszeteken nehezen voltak láthatók, és az esetet eredetileg nagysejtes karcinómának minősítették.” The Armed Forces Institute of Pathology (AFIP). Engedély: Public Domain

• A nagysejtes karcinóma perifériás elhelyezkedésű és szövettanilag differenciálatlan. A sejtek nem mutatnak mirigyképződést, mint az adenokarcinómánál, vagy keratinizációt, mint a laphámráknál. Kapcsolatban áll a dohányzással és rossz a prognózisa.
• A kissejtes karcinóma centrális daganat, és gyakrabban fordul elő dohányosoknál. A bronchogén karcinóma nagyon agresszív formája. Ezek a daganatok a megjelenéskor nagyobb valószínűséggel adnak áttéteket távoli szervekbe, és a prognózis általában borús. Kulchitsky (neuroendokrin) sejtekből erednek. Ezekhez paraneoplasztikus szindrómák társulhatnak (Lambert-Eaton-szindróma, antidiuretikus hormon vagy adrenokortikotrop hormon ektopikus szekréciója).

Klinikai megjelenés

A bronchogén karcinóma klinikai megjelenése a daganat elhelyezkedésétől és szövettani típusától függ. A betegek mintegy 10%-a tünetmentes; bronchogén karcinómájuk más okból végzett mellkasi röntgenfelvételen kerül kimutatásra.

A köhögés a leggyakoribb bemutatkozó tünet; ezért a köhögés jellegének vagy súlyosságának bármilyen megváltozása dohányosnál mindig vörös riasztást jelent a lehetséges tüdőrákra. A krónikus obstruktív tüdőbetegség és a bronchogén karcinóma tünetei és kockázati tényezői közötti átfedés miatt a tüdőrák gyanújának küszöbértéke dohányosoknál mindig alacsony kell, hogy legyen.

A betegek panaszkodhatnak étvágytalanságra, fogyásra, mellkasi fájdalomra vagy kellemetlen érzésre, légszomjra és hemoptízisre is. A tüdő másodlagos bakteriális fertőzései szintén a bronchogén karcinóma megjelenési formája lehet.

A metasztatikus bronchogén karcinómában az érintett szervek klinikai jellemzői is jelen vannak. Ezek közé tartoznak a görcsrohamok, fejfájás, személyiségváltozás, csontfájdalom, hasi fájdalom és sárgaság. A gyakori metasztatikus helyek közé tartoznak a nyirokcsomók, a csontok, a máj, a központi idegrendszer (agy és gerincvelő) és a mellékvesék.

A bronchogén karcinómában általában paraneoplasztikus szindrómák azonosíthatók, és mindegyik megjelenési forma egyértelműen bizonyos szövettani altípusokhoz köthető. Például:

• A hiperkalcémia gyakrabban fordul elő laphámkarcinómában a parathormonnal kapcsolatos peptid ektopikus szekréciója miatt.
• Endokrin szindrómák, mint például az antidiuretikus hormon nem megfelelő szekréciója (SIADH), ektopikus (adrenokortikotrop hormon; ACTH) termelés és Lambert-Eaton-szindróma, társulnak a SCLC-hez.
• A hörgőkarcinóma minden típusában előfordulhat ujjbegyesedés (hipertrófiás osteoarthropátia).

A fizikális vizsgálat lehet normális, vagy a következőket mutathatja ki:

• Vérszegénység, ujjbegyesedés, megnagyobbodott nyirokcsomók
• csökevényes légzési hangok az alapjául szolgáló rosszindulatú mellhártyagyulladás miatt
• Krónikus obstruktív tüdőbetegséget kísérő fagyás
• Az arc duzzanata, tágult erek, és felső végtagi ödéma a vena cava superior szindróma miatt
• Korogás a recurrens gégeideg bénulása miatt
• Horner-szindróma (Pancoast-tumor)

Diagnosztikai vizsgálat és stádiumbeosztás

Kép: “60 éves férfi, krónikus dohányos, vérrel a köpetben és légszomjjal jelentkezett. A mellkasröntgen a bal tüdőben tömeget mutatott ki, és a biopszia megerősítette, hogy rák” Dr. manikandan d. licenc: CC BY-SA 3.0

A mellkasröntgenfelvétel az első lépés egy bronchogén karcinómára gyanús betegnél. Minden ismert dohányosnak, aki újonnan jelentkező köhögéssel vagy a köhögés és a légzésfunkció megváltozásával jelentkezik, mellkasröntgenfelvételnek kell alávetni.

Ha a röntgenfelvétel csomót mutat, azt mindig össze kell hasonlítani egy korábbi mellkasröntgenfelvétellel, ha az rendelkezésre áll.

Meg kell jegyezni, hogy a normális mellkasröntgenfelvétel nem feltétlenül zárja ki a tüdőrákot, mert egy kis daganat a mediastinumban vagy a mellkas más részén is rejtve lehet. Ha a kórtörténet és a fizikális vizsgálat alapján fennáll a bronchogén karcinóma gyanúja, akkor további képalkotó vizsgálat javasolt CT-vizsgálattal és pozitronemissziós tomográfiával (PET-vizsgálat).

A következő diagnosztikai lépés a csomó elhelyezkedésétől függ:

• A központi csomók esetében a köpetcitológia segíthet a diagnózis felállításában, mivel felfedhet rosszindulatú sejteket. A bronchoszkópos és transthoracalis biopszia javallott a bronchogén karcinóma szövettani típusának meghatározására, mivel ez egyértelműen befolyásolja a kezelési tervet és a prognózist.
• A perifériás csomók esetében a CT-vezérelt transthoracalis biopszia javallott a rák szövettani típusának meghatározására.

Kép: “Alsó légutak: nagysejtes karcinóma – A megfelelő műtéti reszekció neoplasztikus sejteket mutat, bőséges halvány eozinofil citoplazmával és gyulladásos sejtek környező infiltrátumával, amely a finom tűs aspirációs mintában is látható a tumorsejtek között. A szövettani metszet atipikus sejtek proliferációját mutatja az alveoláris falak mentén.” The Armed Forces Institute of Pathology (AFIP) – PEIR Digital Library (Pathology image database). Képszám: 408049. A kép és a leírás az AFIP Atlas of Tumor Pathology című kiadványából származik. Licenc: Public Domain

Tüdőrák esetén a rutin laboratóriumi vizsgálatok hiperkalcémiát, hipofoszfatémiát, hiponatrémiát (SIADH miatt) vagy emelkedett ACTH-t mutathatnak ki.

A mellkas CT-vizsgálatát stádiumbeosztás céljából használják. Segíthet az SCLC és az NSCLC megkülönböztetésében is, mivel az előbbi gyakrabban jár masszív lymphadenopathiával.

A PET-vizsgálatot általában bronchogén karcinómás betegeknél alkalmazzák az esetleges mediastinalis érintettség és a távoli metasztázisok azonosítására.

A szövettani diagnózis megerősítése után részletes stádiumbeosztást kell végezni a betegség kiterjedésének és a távoli áttétek jelenlétének meghatározása, valamint a potenciális műtéti jelöltek azonosítása céljából.

A bronchogén karcinóma stádiumbeosztására a TNM (tumor-csomópontok-metasztázis) rendszert használják.

Kép: Simplyanon: “A rák stádiumai”. Licenc: CC BY-SA 3.0

Kezelés

A bronchogén karcinóma kezelési terve a szövettan, a stádiummeghatározás, a lokalizáció és a beteg társbetegségei alapján készül. A rendelkezésre álló kezelési lehetőségek fejlődnek és összetettek, és tágabb értelemben a műtétet, a sugárterápiát és a kemoterápiát foglalják magukban.

A SCLC-ben és NSCLC-ben szenvedő betegek esetében általában eltérő kezelési lehetőségek állnak rendelkezésre.

NSCLC kezelése

Az NSCLC korai stádiumában a tumor sebészi reszekciója javallott, mint gyógyítási szándékú terápia.

A későbbi stádiumokban gyakran multidiszciplináris megközelítés javallt, kemoterápiával és sugárterápiával együtt.

A metasztatikus betegségben szenvedő betegeknél, vagy ha az alapbetegség megakadályozza a potenciálisan gyógyítható terápiát, korán meg kell kezdeni a palliatív ellátást, mivel javítja az életminőséget.

A SCLC kezelése

Mivel a legtöbb SCLC a diagnózis felállításakor már áttétet adott, a sebészeti kezelés gyakran nem kivitelezhető, bár hatékony lehetőség lehet abban a ritka esetben, amikor az SCLC a tüdőre lokalizálódik.

A kemoterápiát és a sugárterápiát folytatni kell, de ezek korlátozott sikerrel járnak. Az 5 éves túlélési arány gyakorlatilag nulla az extenzív stádiumú SCLC esetében.

Az NSCLC-hez hasonlóan a palliatív ellátást is korán meg kell kezdeni a beteg életminőségének javítása érdekében.