β-blokkolók
β-blokkolókat az 1970-es évek eleje óta alkalmaznak az LQTS-ben szenvedő betegek kezelésében. A β-blokkolók alkalmazásának indoklása azon a gyanún alapult, hogy a szívesemények és a kamrai tachyarrhythmiák kiváltása akut ébredés és fizikai aktivitás során adrenerg közvetítéssel történik. A klinikai megfigyelések azt sugallták, hogy a β-blokkolók csökkentik a visszatérő syncope gyakoriságát a nagy kockázatú LQTS-betegeknél. Az elmúlt több mint egy évtizedben a β-adrenerg blokkoló gyógyszerek váltak az LQTS-ben szenvedő betegek választandó kezelésévé. 2000-ben a Nemzetközi LQTS-regiszter klinikai adatainak retrospektív elemzését végeztük el a β-blokkoló terápia hatékonyságának és korlátainak értékelésére 869 olyan LQTS-betegnél, akiket ezzel a gyógyszerrel kezeltek.8 Minden egyes beteg esetében azonos időtartamú időszakokat határoztunk meg a β-blokkoló terápia megkezdése előtt és után, a betegek pedig saját kontrollként szolgáltak. A 71-3. ábra bemutatja az átlagos éves szívesemények arányát a β-blokkoló terápia megkezdése előtti és utáni egyforma időszakokban a próbandusoknál és az érintett családtagoknál. A szíveseményekkel járó betegek száma, az egy betegre jutó események száma és az egy betegre jutó események éves aránya szignifikánsan csökkent (P < .001) a β-blokkoló terápia megkezdése után a probandusoknál és az érintett családtagoknál. A szívesemények arányának csökkenése azoknál a betegeknél volt a legmarkánsabb, akiknél a β-blokkolót megelőzően a legmagasabb volt az események aránya (71-4. ábra). Váratlan eredmény volt, hogy a szívesemények csökkenése β-blokkolókkal nem mutatott dózis-válasz összefüggést, mivel a szívesemények csökkenése β-blokkolókkal hasonló volt az előírt gyógyszerek alacsony és magas dózisainál.
A 139 genotipizált betegből álló alcsoportban a β-blokkolókkal elért eredmények elemzése kimutatta, hogy a β-blokkolóknak minimális hatása volt a QTc időtartamára a három fő LQTS-genotípusban (LQT1, LQT2 és LQT3). A β-blokkolók az LQT1 és az LQT2 esetében a szívesemények arányának jelentős csökkenésével jártak együtt, míg az LQT3 esetében a szívesemények arányának nem volt nyilvánvaló csökkenése.
A szívesemények előfordulását befolyásoló tényezők értékelése az előírt β-blokkolók szedése alatt a betegeknél kimutatta, hogy a kockázat azoknál volt a legmagasabb, akiknél a β-blokkoló kezelés megkezdése előtt csak syncope vagy megszakított szívmegállás fordult elő (5-6 közötti kockázati arányok). A 71-4. ábra a szívesemények és a megszakított szívmegállás vagy halál kumulatív valószínűségének időbeli becslését mutatja be, amíg a betegek az előírt β-blokkolókat szedték. Azok közül, akiknek a β-blokkoló kezelés megkezdése előtt tüneteik voltak, 28%-uknál a β-blokkolók szedése alatt 3 éven belül kiújulnak a tünetek vagy meghalnak. Azok közül a betegek közül, akiknek a β-blokkoló terápia előtt megszakadt a szívmegállásuk, 14%-uknak 5 éven belül újabb (megszakadt vagy halálos kimenetelű) szívmegállásuk lesz a β-blokkolók szedése alatt.
33 LQTS-beteget azonosítottunk, akik a β-blokkoló terápia megkezdése után haltak meg; e betegek 76%-a szedte az előírt β-blokkolót halála idején. A meghaltak között az átlagéletkor 14 ± 9 év volt, kétharmaduk nő volt, és a QTc hosszabb volt (QTc = 0,53 ± 0,06), mint a túlélőknél (QTc = 0,49 ± 0,05). Ezek a halálesetek több fontos dologra is rávilágítanak: a β-blokkoló kezelés nem feltétlenül akadályozza meg az LQTS okozta halálozást, a β-blokkolók hosszú távú felírásával kapcsolatos betegmegfelelés problémás, a meghosszabbodott QTc jelentős kockázati tényező, és a halálozás kockázata magas a nőknél, különösen serdülőkorban.
Az összes β-blokkoló egyformán hatékony az LQTS kezelésében? Sajnos nagyon kevés tudományos információ áll rendelkezésre erről a kérdésről. Általánosságban a nem szelektív β-blokkolók, például a propranolol és a nadolol használatát részesítjük előnyben a specifikusabb β1-blokkolók, például a metoprolol és az atenolol helyett. Az utóbbi gyógyszercsoportot gyakrabban alkalmazzuk, ha az LQTS-es betegnek reaktív légúti betegsége van, vagy a nem szelektív szerekkel kapcsolatos mellékhatások, például letargia, álmatlanság vagy extrém bradycardia jelentkezik. Bár a β-blokkolóval végzett vizsgálatunkban nem találtunk dózis-válasz hatást,8 fontos, hogy a gyermekek növekedése során a testsúlykilogrammra vetített megfelelő β-blokkoló adagot tartsuk fenn.