Kulcspontok
A perioperatív delírium és a hosszabb távú kognitív zavarok az anesztézia és a műtét gyakori és fogyatékosságot okozó következményei az időseknél.
Egyre több bizonyíték van arra, hogy a posztoperatív delírium kockázata előre jelezhető az egyébként tünetmentes betegek műtét előtti szűrésével.
A 60 évnél idősebb betegeknél az elhúzódó posztoperatív kognitív zavar (POCD) kockázata ∼10% a nagyobb műtéteket követően. Az életkor növekedése kockázati tényező, és a 80 évnél idősebb betegeknél az előfordulási arány akár minden harmadik betegből egy is lehet.
A regionális érzéstelenítés csökkenti a kognitív zavar kockázatát a közvetlen posztoperatív időszakban, de úgy tűnik, hogy nincs hatása az elhúzódó POCD előfordulására.
A kognitív hanyatlás kockázatát mindig figyelembe kell venni és meg kell vitatni, amikor idős betegeknél nagyobb műtétet terveznek.
A kognitív funkciók műtét utáni hanyatlását, különösen időseknél, a szakma és a közvélemény évek óta anekdotikusan értékeli. Ez jól ismert jelenség a kardiopulmonális bypass után, és a legújabb kutatások azt mutatják, hogy meglepően gyakori kimenetel más típusú nagy műtétek után. Etiológiájáról még sok mindent nem tudunk, de az egyre hosszabb életű populáció aneszteziológiai és sebészeti következményei jelentősek.
Három klinikai állapotot érdemes megvitatni, amelyeket meg kell különböztetni egymástól: a delíriumot, a demenciát és a posztoperatív kognitív diszfunkciót (POCD).1
Delírium
A delírium a mentális funkciók zavarának akut fellépése; meglepően gyakori az idős kórházi betegeknél, és az időbeli lefolyása gyakran rövid. Jellemző lehet a tudatállapot megváltozása. Előfordulhatnak vizuális hallucinációk és múló téveszmék. Gyakori a szorongás és a szorongás. A tünetek napszakonként változnak, különféle viselkedésformákkal, az agressziótól a visszahúzódásig (ami a depresszió téves diagnózisához vezethet).
A tünetnek lehet hajlamosító oka, például húgyúti vagy mellkasi fertőzés, vagy összefügghet a kábítószerekkel, beleértve az alkohol- vagy koffeinmegvonást. Különösen az antikolinerg hatású gyógyszerek játszanak szerepet a delíriumban. Számos gyógyszer, köztük a digoxin, a tiazid diuretikumok és a kortikoszteroidok enyhe antikolinerg hatásúak, amelyek más hasonló hatású gyógyszerekkel együtt alkalmazva hozzájárulhatnak a delíriumhoz. Az opioidok, a nyugtatók és a kalcium-, nátrium- és glükózhomeosztázis zavarai szintén társuló tényezők. A kommunikáció elmaradása lehet a műfogsor, szemüveg vagy hallókészülék elvesztésének következménye; ez téves diagnózishoz vezethet.
Dementia
A demencia a visszafordíthatatlan patológiával járó krónikus organikus agyi szindrómák sorozatára utal; a delíriumot gyakran összetévesztik a demenciával. A demencia számos oka a kolinerg transzmisszió zavarával függ össze; ezért a betegek nagyon érzékenyek az antikolinerg gyógyszerekre. Az antikolinészterázokat egyes betegeknél a kognitív funkciók javítására alkalmazzák. Legkönnyebben felismerhető formájában a demencia a kognitív képességek globális romlásaként jelentkezik a tudat elhomályosodásának hiányában, azaz a beteg, aki megfelelően reagál, amikor bemutatják, de aki egyértelműen téved abban, hogy hol van, amikor a műtét előtti vizit során néhány egyszerű kérdést tesznek fel neki.
A kórházi felvétel jellege, különösen sürgősségi vagy baleseti műtétre, azt jelenti, hogy a demens betegnél delírium léphet fel. Sőt, az utóbbit az előbbi rizikófaktorának tekintik. Fontos azonban, hogy kellő figyelmet fordítsunk a tünetegyüttes potenciálisan reverzibilis részére (delírium), mielőtt azt feltételeznénk, hogy a beteg problémái a demencia elkerülhetetlen következményei. A gyakorlatban fontos, hogy a demencia magabiztos diagnózisát a közösségi szolgálatok (pl. háziorvos, idősek otthona) állítsák fel, ne pedig akut posztoperatív helyzetben.
A demenciák diagnózisa és klinikai jellemzői meghaladják e cikk kereteit. Elég, ha csak annyit mondunk, hogy számos olyan betegség van, amelynek jellemzője a demencia. Az Alzheimer-kór az egyik legfontosabb példa a kognitív hanyatlással járó progresszív krónikus állapotra. Krónikus hanyatlás fordul elő a Parkinson-kórban és a kiterjedt agyi érrendszeri betegségekben is.
Az állapotfelmérés
A kognitív zavarok súlyosságának felmérése fontos. A Mini-Mental State Examination (MMSE) a globális kognitív funkciók tesztje2 , amely az ágy mellett is elvégezhető. A tájékozódásra és egyszerű parancsokra vonatkozó kérdéssorozatból áll a szövegértés felmérésére (1. táblázat). Az MMSE változása lehetővé teszi az időbeli összehasonlítást és a betegség vagy műtét utáni fejlődés mérését. Az MMSE-t összesen 30 pontból értékelik, és a vizsgált funkciók különböző szempontjaira adott helyes válaszokért pontokat adnak. A <23-as MMSE-pontszám nem diagnosztizálja a demenciát, de alátámasztó bizonyítékot nyújt. Az MMSE-pontszámok kisebb mértékű károsodása (pl. 26-29) a kognitív deficit olyan fokát jelenti, amely ugyan nem utal demenciára, de hatással lehet a műtét utáni kezelésre. Egyre nyilvánvalóbbá válik, hogy még demencia hiányában is a 28-as vagy annál alacsonyabb MMSE-értékek a posztoperatív delírium kialakulásának több mint 2-szeresére megnövekedett kockázatával járnak a 29-es vagy 30-as értékekhez képest. Úgy tűnik, hogy a figyelem specifikus hiányosságai még nagyobb fokú fokozott kockázattal járnak3.
A MiniMental State Examination által vizsgált kognitív funkciók szempontjai
Az időben való tájékozódás
A helyben való tájékozódás
Megnevezett tárgyak ismételgetése
Egyszerű mondatok ismételgetése
Egyszerű számtani feladatok elvégzésének képessége
Az interjú során korábban megnevezett tárgyak felidézése
A vizsgázó által mutatott tárgyak megnevezése
Egyszerű feladatok elvégzése írásbeli és szóbeli utasításra
Egyszerű mondat megírása
Másolás. Egyszerű minta
Időbeli tájékozódás
Térbeli tájékozódás
Megnevezett tárgyak ismételgetése
Egyszerű mondatok ismételgetése
Egyszerű művészeti feladatok elvégzésének képessége
Egy korábban megnevezett tárgyak felidézése az interjú során
A vizsgázó által mutatott tárgyak megnevezése
Egyszerű feladatok elvégzése írásbeli és szóbeli parancsra
Egyszerű mondat írása
Egyszerű terv másolása
Az 1. táblázat
Az 1. táblázat
Az 1. táblázat
Az 1. táblázat
Az 1. táblázat
Az 1. táblázat
Időbeli tájékozódás
Térbeli tájékozódás
Megnevezett tárgyak ismételgetése
Egyszerű mondatok ismételgetése
egyszerű arthmetikai feladatok elvégzésének képessége
Egyszerű arthmetikai feladatok elvégzése
Az interjú során korábban megnevezett tárgyak felidézése
A vizsgázó által mutatott tárgyak megnevezése
Egyszerű feladatok elvégzése írásbeli és szóbeli parancsra
Egyszerű mondat leírása
Egyszerű terv másolása
Orientáció. időben
Térben való tájékozódás
Megnevezett tárgyak megismétlése
Egyszerű mondat megismétlése
Egyszerű artikulációs feladatok elvégzésének képessége
Az interjúban korábban megnevezett tárgyak felidézése
Tárgyak megnevezésének bemutatása
Tárgyak megnevezésének bemutatása. vizsgáló
Egyszerű feladatok elvégzése írásbeli és szóbeli utasításra
Egyszerű mondat írása
Egyszerű terv másolása
A teljes MMSE elvégzése nehezen indokolható egy tünetmentes, műtét előtti betegnél. Azonban ésszerű feltételezni, hogy az a beteg, aki nem képes egyszerű, időre és helyre vonatkozó információkat (pl. dátum vagy kórház) felidézni, a maximális 30 pontnál lényegesen kevesebbet fog elérni. Ez az információ komoly klinikai jelentőséggel bírhat, amikor a posztoperatív zavartság lehetőségének előrejelzéséről van szó.
Az akut kognitív diszfunkció időbeli lefolyását, ahogyan azt sorozatos MMSE mérésekkel értékelik nagyobb műtétet követően, már leírták. Duggleby és Lander4 66 beteget értékeltek csípőízületi műtét után több napon keresztül, sorozatos MMSE-vizsgálatokat végezve. Négy beteg nem fejezte be a vizsgálatot olyan okokból, amelyek vitathatóan a zavartságnak tulajdoníthatók, és az altatási technikára vonatkozó adatokat nem rögzítették. Az adatok azonban szembetűnőek. A betegek több mint egynegyedének MMSE-értéke <26 volt a harmadik posztoperatív napon, és néhány beteg MMSE-értéke még az 5. napon sem tért vissza a műtét előtti szintre. Ezek a betegek viszonylag fiatalok voltak (átlagéletkor 64,8 év, tartomány 50-80 év).
Posztoperatív kognitív diszfunkció
A POCD-t kutatási célokra úgy definiálták, mint a teljesítmény romlását egy sor neuropszichológiai tesztben, ami a kontrollok <3,5%-ánál várható. Ez a száraz statisztikai megállapítás a kognitív képességek katasztrofális csökkenésének felel meg; ez a különbség egy olyan személy között, aki képes önállóan élni, és egy olyan között, aki nem. A POCD-t célszerű úgy definiálni, mint a kognitív funkciók műtétet követő hosszú távú, esetleg tartós, fogyatékosságot okozó romlását. Alkalmanként elhangzik az a kijelentés, hogy “a nagypapa a műtét után már nem volt a régi”, és ez tükrözheti a laikusok POCD-ről alkotott véleményét. Nehéz megbízható becslést kapni arról, hogy mennyire elterjedtek és mennyire rokkantak ezek az állapotok. Ezért az International Study of Postoperative Cognitive Dysfunction kutatói azt a megközelítést alkalmazták, hogy az állapotot inkább egy statisztikai eltérés, mintsem konkrét klinikai jellemzők alapján határozzák meg.
A POCD-vel kapcsolatos kutatások tele vannak problémákkal. Idővel megfigyelve az idősek egy része mindenképpen kognitív hanyatlásban szenved, és néhány vizsgálatot akadályoz a megfelelő kontrollcsoport hiánya. Emellett a vizsgálati időszak alatt más kórképek kialakulása is befolyásolhatja az eredményeket. A POCD kimutatására használt tesztek tanulmányonként eltérőek, ami megnehezíti az összehasonlítást. Maguknak a teszteknek a nehézségi szintje is fontos – túl könnyűek, és nem érzékelik a károsodás finomabb fokozatait, túl nehezek, és elbátortalanítják az alanyt, így befolyásolják a teszteken nyújtott teljesítményt. Továbbá a kognitív tesztek teljesítménye érzékeny arra a környezetre, amelyben a teszteket végzik, a tesztek elvégzésének módjára, az alany pillanatnyi hangulatára és a tesztek elvégzésének gyakoriságára. Az adatok értelmezésekor mindezeket a tényezőket figyelembe kell venni. A betegek toborzása a POCD-vel kapcsolatos vizsgálatokban való részvételre nem könnyű. Azok a betegek, akik úgy érzik, hogy érzékenyek lehetnek a kognitív hanyatlásra, dönthetnek úgy, hogy nem vesznek részt a vizsgálatban, vagy később visszalépnek, ha úgy érzik, hogy kognitív teljesítményük romlott. A műtét utáni depresszió és a megküzdési mechanizmusok is szerepet játszhatnak; a kognitív hanyatlás szubjektív jelentése gyakoribb, mint a teszteléssel kimutatott hanyatlás.5
A fenti nehézségek ellenére néhány kutatást végeztek ezen a területen. A POCD-vel kapcsolatos eddigi legnagyobb vizsgálat, amelyet egy több mint 1200, 60 évnél idősebb betegből álló kohorszban végeztek, a POCD előfordulását 1 hét múlva ∼25%-ban, 3 hónap múlva pedig 10%-ban találta.6 Az érintett betegek további nyomon követése azt mutatta, hogy a kognitív problémák előfordulása végül a megfelelő kontrollokéhoz hasonlóan csökkent, de ∼1%-ban a műtét után 2 évvel is maradt megoldatlan POCD. A vizsgálatban részt vevő idősebb betegeknél magasabb volt az előfordulási gyakoriság, megközelítve a 80 évnél idősebbek viszonylag kis csoportjában a háromból egyet, és további vizsgálatok a fiatalabb betegeknél ennek megfelelően kisebb kockázatot mutattak ki.7 Egyértelmű, hogy a növekvő életkor önmagában is kockázati tényezője a POCD kialakulásának.
A POCD lehetséges okai
Embóliák
Számos bizonyíték utal arra, hogy a kardiopulmonális bypass után kialakuló kognitív romlás hátterében többszörös agyi embóliák állnak. Bár sok más típusú műtét nem jár az agyi embolizáció ilyen közvetlen kockázatával, mégis hihetőnek tűnik, mint kiváltó ok.
Perioperatív élettani zavarok
A biokémiai zavarok, különösen a hyponatraemia, a posztoperatív delírium jól ismert oka. Nincs azonban bizonyíték arra, hogy a biokémiai zavarok elhúzódó POCD-t okoznak. Talán még meglepőbb, hogy nincs bizonyíték arra, hogy a perioperatív hipoxaemia vagy hipotenzió, még az egészen mély vagy elhúzódó is, összefüggésbe hozható a POCD-vel.6
Megelőző kognitív károsodás
A POCD-vel kapcsolatos vizsgálatok kizárják a már kognitívan károsodott betegeket, de a POCD kisebb kockázatát lehet kimutatni a műtét előtt magasabb szintű szellemi teljesítménnyel rendelkező betegeknél. Valószínű, hogy a fordítottja is igaz, és a már meglévő működési zavar növeli a POCD kockázatát.
Más tényezők
Az agykárosodás ismert markereinek, például a neuronspecifikus enoláznak és az S-100 béta fehérjének a szérumkoncentrációja nem látszik korrelálni a POCD kialakulásával. Számos más tényezőt is figyelembe vettek, amelyek esetleg hozzájárulhatnak a kockázathoz. Ezek közé tartoznak az érzéstelenítő és egyéb gyógyszerek kezelésének eltérései, az idős korban a műtétekre adott normális mellékvese-válasz változásai, valamint a POCD “kockázati génjének” lehetősége az Alzheimer-kórhoz hasonló módon. Jelenleg egyik elmélet alátámasztására sincs megfelelő bizonyíték.
A korai és késői POCD-re hajlamosító ismert tényezőket a 2. táblázat foglalja össze.
Prediszponáló tényezők a POCD-re
Kora POCD
Növekvő életkor
Általános inkább. mint regionális érzéstelenítés
Növekvő altatási időtartam
Légzőszervi szövődmény
Alacsonyabb iskolázottság
Re-műtét
Posztoperatív fertőzés
Hosszan tartó POCD (hónapokkal a műtét után)
Csak az életkor növekedése
Korai POCD
Növekv. életkor
Általános helyett regionális érzéstelenítés
Növekvő altatási időtartam
Légzőszervi szövődmény
Alacsonyabb iskolázottság
Re-műtét
Posztoperatív fertőzés
Hosszan tartó POCD (hónapokkal a műtét után)
Csak az életkor növekedése
Prediszponáló tényezők a POCD
Kora POCD
Növekvő életkor
Általános helyett regionális érzéstelenítés
Növekvő altatási időtartam
Légzési komplikáció
Alacsonyabb iskolai végzettség
Re-műtét
Posztoperatív fertőzés
Hosszan tartó POCD (hónapokkal a műtét után)
Csak az életkor növekedése
Korai POCD
Növekv. életkor
Általános helyett regionális érzéstelenítés
Növekvő altatási időtartam
Légzőszervi szövődmény
Alacsonyabb iskolázottság
Re-műtét
Posztoperatív fertőzés
Hosszan tartó POCD (hónapokkal a műtét után)
Csak az életkor növekedése
Az altatási technika és a posztoperatív kognitív károsodás
A jó perioperatív aneszteziológiai ellátást tekintik a posztoperatív szövődmények csökkentésének egyik legfontosabb eszközének bármely betegcsoportban, és ésszerűnek tűnik feltételezni, hogy ez az idős betegek POCD-jére is érvényes. Ezért meglepő és kiábrándító, hogy az olyan alapvető paraméterek, mint az oxigenizáció és a vérnyomás, úgy tűnik, nem befolyásolják az előfordulást. Mindazonáltal vannak fontos megfontolások az aneszteziológus számára, amelyek befolyásolhatják a posztoperatív kognitív funkciókat.
Premedikáció
A benzodiazepinek dezorientációt és zavartságot okozhatnak az időseknél. Meglepő módon azonban a preoperatív benzodiazepinek alkalmazása az elhúzódó POCD látszólagos 2-szeres csökkenésével jár (9,9-ről 5%-ra). Ez feltehetően nem a gyógyszer közvetlen védőhatásának, hanem az ilyen gyógyszereket akut módon megvonó betegek állapotának romlásának eredménye. Természetesen azoknál a betegeknél, akik kognitív funkcióikat támogató gyógyszereket szednek, beleértve az olyan antikolinészteráz gyógyszereket, mint a donezepil, ezeket nem szabad perioperatívan abbahagyni. Okkal feltételezhető, hogy az antikolinészterázok hirtelen abbahagyása olyan kognitív elégtelenséget idézhet elő, amelyet nehéz lehet visszafordítani.
Az altatás kivitelezése
Nincsenek erős bizonyítékok, amelyek alátámasztanák bármely konkrét gyógyszer alkalmazását. Jelentős összefüggések vannak azonban a korai POCD, valamint az altatás növekvő időtartama és a légzőszervi szövődmények között; ezért a figyelmet lehetőség szerint e tényezők elkerülésére lehet irányítani.
A legújabb kutatások különösen a regionális érzéstelenítés lehetséges előnyeire összpontosítottak az általános érzéstelenítéssel szemben. Számos aneszteziológus aktívan támogatja a regionális érzéstelenítési technikák alkalmazását időseknél. Az alsó végtagi ízületpótlást például általában kizárólag regionális érzéstelenítésben végzik. Egy adott személy esetében számos jó orvosi ok lehet arra, hogy a regionális érzéstelenítést az általános érzéstelenítéssel szemben ajánlják, de még ezek hiányában is gyakran úgy érzik, hogy az idős betegek gyorsabban és kevesebb kognitív zavarral épülnek fel a regionális érzéstelenítést követően. A randomizáltan regionális vagy általános érzéstelenítésben részesülő betegekről rendelkezésre álló adatok azt mutatják, hogy a műtétet követő első héten a kognitív zavarok előfordulása valóban csökken a regionális technikák alkalmazása esetén (12,7% vs. 21,2%); ez a különbség azonban 3 hónap múlva nem marad fenn. A regionális érzéstelenítés nem tűnik jobbnak az általános érzéstelenítésnél az elhúzódó POCD megelőzésében.8 A “korai” POCD csökkent kockázatának fontos következményei lehetnek a fizikai felépülésre, a posztoperatív terápiával való együttműködésre és a kórházi tartózkodás hosszára.
A legújabb bizonyítékok, amelyek szerint a betegeket a kórházi felvétel következtében a POCD veszélye fenyegeti, alátámasztják az egynapos sebészet koncepcióját. Nyilvánvaló, hogy ez csak akkor valósítható meg, ha a támogató szolgáltatásokat (pl. illetékes hozzátartozók, gyakorló ápolók, szociális szolgálatok) bevonják, és a vizsgálatokat még a felvétel előtt elvégzik.
Jövőbeni fejlemények
A POCD pontos etiológiája továbbra is homályban marad, és további kutatások tárgyát képezi. Amit azonban tudunk, az mindazonáltal alkalmazható a klinikai gyakorlatban az előfordulási gyakoriság csökkentésére irányuló erőfeszítések során. Egyértelmű, hogy a közvetlen posztoperatív időszakban jelentkező és a hónapokig vagy évekig fennálló kognitív zavarok két különböző entitást alkotnak. Bár a korai posztoperatív delírium nem jár olyan következményekkel a hosszú távú ellátásra nézve, mint az elhúzódó POCD, jelenléte ronthatja a felépülést és meghosszabbíthatja a kórházi tartózkodást a betegek egy sérülékeny csoportjában. Az idős betegek perioperatív ellátásának különleges kihívásainak felismerése az aneszteziológia újonnan kialakuló alszakterületévé tette ezt a területet, amelyen belül a kognitív kimenetel fontosságának tudatosítása a legfontosabb.
Úgy tűnik, hogy az idősek egy alcsoportja egy “csúszós lejtő” tetején áll, amely veszélyeztetett a műtét utáni elhúzódó vagy tartós kognitív hanyatlásra. Jelenleg nem lehet azonosítani, hogy mely betegek vannak különösen veszélyeztetve, vagy hogy a kórházi kezelés, az érzéstelenítés, a műtét és a posztoperatív ellátás folyamatának mely elemei gyorsíthatják meg a romlást. Jelenleg az aneszteziológusoknak, sebészeknek és az idős betegek perioperatív ellátásában részt vevőknek kötelességük, hogy minden olyan esetben, amikor műtétet terveznek, figyelembe vegyék a POCD kockázatát, és megbeszéljék a kérdést a betegekkel és családtagjaikkal. Egyes betegek és egyes eljárások esetében e kockázatok mérlegelése olyannyira “eltolhatja a céltáblát”, hogy a betegek már nem tartják a tervezett műtétet a legjobb érdeküknek.
A szerzők köszönetet mondanak Clive Ballard professzornak (King’s College, London) a tanulmányhoz nyújtott segítségéért.
Gosney M. Acute confusional states and dementias: perioperative considerations.
;
:
-9
Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-Mental State: gyakorlati módszer a betegek kognitív állapotának osztályozására a klinikus számára.
,
:
-98
Lowery, D. Neuropsychological Markers of Post-Operative Delirium. PhD Thesis, University of Newcastle upon Tyne,
Duggleby W, Lander J. Cognitive status and postoperative pain: older adults.
,
:
-27
Dijkstra JB, Jolles J. Postoperatív kognitív diszfunkció versus panaszok: a hosszú távú eredmények eltérése.
;
:
-14
Moller JT, Cluitmans P, Rasmussen LS, et al. Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly: ISPOCD1 tanulmány.
;
:
-61
Johnson T, Monk T, Rasmussen LS, et al. Postoperative cognitive dysfunction in middle-aged patients.
;
:
-7
Rasmussen LS, Johnson T, Kuipers HM, et al. Does anaesthesia cause postoperative cognitive dysfunction? A regionális versus általános érzéstelenítés randomizált vizsgálata 438 idős betegnél.
;
:
-6