Az agyi sóveszteség különös története

• vaszopresszin
• volumenszabályozás
• Inappropriate ADH Syndrome
• hyponatremia

Az, hogy a hyponatremia milyen mértékben a natriurézis következménye, sokáig ellentmondásos maradt. Az agyi sóveszteséget (Cerebral salt wasting, CSW) először 1950-ben javasolták az intrakraniális betegségeket néha kísérő natriurézis és hyponatraemia magyarázatára. A nem megfelelő antidiuretikus hormonszekréció (SIADH) szindróma 1957-es első klinikai leírását követően feltételezték, hogy az ilyen betegeknél a hiponatrémia a nem ozmotikus argininvazopresszin (AVP) szekréció és a másodlagos natriurézis következtében alakul ki. Klinikai és kísérleti adatok azonban azt sugallták, hogy egyes intrakraniális betegségekben szenvedő betegeknél az extracelluláris folyadék (ECF) és/vagy intravaszkuláris folyadék (IVF) térfogatcsökkenéséhez vezető primer natriurézis is előfordulhat (1,2), olyan emelkedett plazma AVP-szintekkel, amelyek fiziológiailag megfelelnek a hipovolémiának. Ami a CSW több mint fél évszázaddal ezelőtti leírása óta fejlődött, az nem annyira e rendellenesség klinikai definíciója (bár egyesek szerint ez a szindróma agyi rendellenességek nélküli betegeket is magában foglal, és javasolják a “renalis sóveszteség” hozzáadását a leíráshoz; azaz CSW/RSW ), hanem inkább a klinikai gyakoriságának értékelése.

Az 1. táblázat a CSW szubarachnoidalis vérzés (SAH) esetén bejelentett, igen eltérő gyakorisági arányait mutatja be. Amikor egy rendellenesség prevalenciája 94% és 0% között mozog hasonló betegpopulációkban, meg kell kérdőjelezni a diagnózishoz használt kritériumok érvényességét. E sorozatok elemzése azt jelzi, hogy a CSW mint a hyponatremia elsődleges oka gyakorisága döntően függ az ilyen betegek térfogatállapotának értékelésére használt kritériumoktól, amelyek jelentősen eltérnek a jelentett sorozatok között. A korai tanulmányok radioizotópos hígítási technikákkal dokumentálták az intravaszkuláris térfogatcsökkenést (1,2), de a későbbi tanulmányok kevésbé megbízható klinikai kritériumokat használtak – és az ECF- és IVF-térfogat becslésére szolgáló valamennyi módszer jelentős fenntartásokkal jár (1. táblázat). Az ellenzők azzal érvelnek, hogy nincs elegendő bizonyíték a folyamatos natriurézissel járó hipovolémiára, míg a támogatók azzal érvelnek, hogy az ECF/IVF térfogat becslésére hagyományosan használt mérések alátámasztják a hipovolémiát ilyen esetekben. Bár ez egy érdekes tudományos vitát képez, a CSW szigorú diagnosztikai kritériumainak a hyponatraemiás betegeknél történő alkalmazásának elmulasztásának gyakorlati következményeit a következő eset mutatja be.

Egy 55 éves férfi nem funkcionális hipofízisadenóma transznazális endoszkópos reszekcióján esett át. A 2. posztoperatív napon a szérumszintje 130 mmol/l-re csökkent, annak ellenére, hogy 75 ml/h sebességű izotóniás NaCl-lal és stressz-dózisú glükokortikoidokkal folytatta a térfogatnövelést. A 3. posztoperatív napon a szérum 126 mmol/l volt, és a beteg szomnolens volt. A vizelet ozmolalitása 626 mOsm/kg H2O, a vizeleté 262 mmol/l volt. A beteg klinikailag euvolémiás volt, normál vérnyomással és BUN/kreatinin =12/0,8 értékkel. A magas vizelet alapján CSW-t diagnosztizáltak, és a betegnek 3%-os NaCl-t kezdtek adni 35 ml/h-ban, valamint 6 óránként 2 g NaCl tablettát, emellett az izotóniás NaCl-t 125 ml/h-ra emelték. A következő 10 óra alatt a szérum tovább csökkent 123 mmol/l-re, és a beteg rosszul reagált, annak ellenére, hogy ez idő alatt összesen 26,25 g NaCl-t (450 mmol Na+) kapott. Konzultáltak az endokrinológiával, és a diagnózist SIADH-ra változtatták. Az izotóniás NaCl- és NaCl-tablettákat abbahagyták, és a 3%-os NaCl-t 70 ml/h-ra emelték. A szérum 12 óra múlva 130-ra emelkedett, és a 3%-os NaCl-t 750 ml/nap folyadékkorlátozással helyettesítették. Az 5. posztoperatív napra a szérum 138 mmol/l-re normalizálódott, és a beteg neurológiai hiányosságok nélkül éber volt.

Ennél a betegnél a CSW téves diagnózisa olyan terápiához vezetett, amely inkább súlyosbította a hyponatremia állapotát, minthogy korrigálta volna azt, mivel tévesen feltételezték, hogy a magas vizeletszint bármely neurológiai elváltozással járó hyponatremás betegnél CSW-re utal.

A CSW valódi gyakoriságáról folyó vitából feltűnően hiányoznak a gondosan elvégzett prospektív vizsgálatok, amelyek kritikusan értékelik a hyponatraemia okát neurológiai betegségekben. Hannon és munkatársai (7) közelmúltbeli tanulmánya ezt a hiányosságot 100 egymást követő, akut, nem traumás, aneurizmás SAH-ban szenvedő beteg vizsgálatával orvosolta, akiknél egyetlen tapasztalt klinikus naponta értékelte a klinikai ECF/IVF térfogatállapotot, valamint a plazma kortizol, AVP és agyi natriuretikus peptid (BNP) sorozatos mérését. Eredményeik a SAH-ban szenvedő betegeknél a hyponatremia várhatóan magas előfordulását mutatták (49%); a hyponatremia oka 71,4%-ban SIADH-ra és 8,2%-ban akut glükokortikoidhiányra volt visszavezethető, a fennmaradó eseteket pedig helytelen intravénás folyadékbevitel vagy hypovolémia okozta. Egyetlen eset sem felelt meg a CSW diagnózisának történelmileg elfogadott kritériumainak (7). Ez a vizsgálat azt jelzi, hogy a CSW ritka oka a hyponatremia kialakulásának SAH-ban, és analóg módon valószínűleg más intrakraniális rendellenességeknél is.

A CSW megértése megköveteli a natriurézis fiziológiai alapjainak ismeretét a különböző betegségállapotokban. A szerkesztőségi cikk rövid terjedelme nem teszi lehetővé e kérdés átfogó elemzését, de néhány kulcsfontosságú pont kiemelést érdemel.

1. A SIADH kardinális manifesztációja a fokozott vesei nátriumkiválasztás, amely a diagnózis követelményeibe ágyazottan szerepel. Anyagcsere-egyensúlyi vizsgálatok kimutatták, hogy a SIADH-ban szenvedő betegeknél a hyponatremia kialakulása során többlet vizelet-nátriumkiválasztás és negatív nátriumegyensúly lépett fel, de végül a vizelet-nátriumkiválasztás tükrözte a napi nátriumbevitelt. Úgy tűnik, hogy a betegek vese nátrium “pazarlást” mutatnak, mert a hyponatremia ellenére továbbra is kiválasztanak nátriumot, de egyszerűen csak elérték a semleges nátriumegyensúly új, állandósult állapotát, bár alacsonyabb szérumszint mellett. A legtöbb intrakraniális rendellenességben szenvedő beteg emelkedett vizeletszintje általában az izotóniás sóoldat előzetes adagolásának köszönhető, hogy megelőzzék az érgörcsöt, mint például ennél a betegnél. Az agyi iszkémia kockázatának kitett betegeknél a hipotenzió korlátozása a folyadéktöbblet felé terelte a kezelési rendet.

2. Az antidiuretikus hormon által kiváltott hosszú távú hyponatremia kísérletes vizsgálatai azt mutatták, hogy a hyponatremia jelentős része inkább a másodlagos nátriumveszteségnek, mint a vízvisszatartásnak tulajdonítható. Ezekben a modellekben azonban a natriurézis nem rontotta a hyponatraemiát, hanem lehetővé tette a vér és az ECF/IVF térfogatának volumenszabályozását (8).

3. A másodlagos antidiurézissel járó nátriumvesztés miatti hyponatraemiára Addison-kórban, másodlagos aldoszteronhiány következtében, valamint a diuretikumok által kiváltott hyponatraemiára számos precedens létezik. E rendellenességekre jellemző, hogy az ECF/IVF térfogatának normalizálása izotóniás sóoldat-infúzióval a plazma ozmolalitását a másodlagos AVP-szekréció leállításával visszaállítja a normál tartományba. Ha a CSW-ben szenvedő betegeknél a hyponatremia hasonló mechanizmuson keresztül lépne fel, akkor szintén reagálnia kellene erre a terápiára; a vizsgálatok azonban azt jelezték, hogy ez nem így van (9), mint ahogyan ez ennél a betegnél is történt. A CSW/RSW néhány bejelentett esete a hyponatremia korrekcióját mutatta ki az izotóniás sóoldat-infúziót követő akvarézis révén (10), de nem olyan mértékben, mint amilyen mértékben jellemzően Addison-kórban szenvedő betegeknél vagy diuretikumok okozta hyponatremia esetén.

4. A CSW-ben fellépő natriurézis feltételezett mechanizmusai között szerepel a megnövekedett pitvari natriuretikus peptid/BNP, a csökkent vese szimpatikus tónus és az ECF/IVF térfogatcsökkenése ellenére elnyomott aldoszteron, de a mai napig nem sikerült olyan bizonyítékot felmutatni, amely e mechanizmusok bármelyikét egyértelműen a CSW-ben szerepet játszaná. Figyelemre méltó, hogy a SIADH-ban szenvedő betegek emelkedett pitvari natriuretikus peptid/BNP-szintje megegyezik a CSW eseteivel. A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer elnyomott aktivitásának alátámasztására a fludrocortisonnak az intrakraniális rendellenességekben szenvedő hyponatraemiás betegeknél kifejtett kedvező hatását igazoló tanulmányokat idézik (11), de a mineralokortikoidok farmakológiai dózisai előre láthatóan nátriumretenciót okoznak még mineralokortikoidhiány hiányában is.

5. A közelmúltban végzett vizsgálatok azt javasolták, hogy a hyponatraemia korrekcióját követően az urát frakcionált kiválasztásának normalizálódásának elmaradása azonosítja a mögöttes RSW-vel rendelkező betegeket (12), de ez mindaddig hipotézis marad, amíg nagyobb betegcsoportokon végzett prospektív vizsgálatokra nem kerül sor. Továbbá ez egy post hoc diagnózist jelent, amely nem segíti a klinikusokat a hyponatraemiás betegek megfelelő kezelésének meghatározásában.

Ezek a megfontolások felvetik annak lehetőségét, hogy az intrakraniális betegségekkel járó hyponatraemia vegyes rendellenességet jelenthet, amelyben egyes betegeknél mind a nem megfelelő AVP-szekréció, mind a túlzott natriurézis fennáll; hogy a klinikai megjelenésben melyik hatás dominál, az a kettő relatív intenzitásától és az egyidejűleg alkalmazott terápiák hatásaitól függ.

A natriurézissel kapcsolatos jelenlegi ismereteinknek az intracranialis betegségekben szenvedő betegek hyponatraemiájának kezelésére vonatkozó következményeinek teljes körű tárgyalása meghaladja e vezércikk kereteit. Mivel az ilyen esetekben a hyponatraemia többsége SIADH-ra vezethető vissza, ezt a diagnózist teljes körűen értékelni kell, és ekként kell kezelni, kivéve, ha a beteg megfelel a CSW diagnózisának elfogadott kritériumainak, beleértve az ECF/IVF térfogatcsökkenésre utaló klinikai bizonyítékokat (pl. hypotensio, megmagyarázhatatlan tachycardia, alacsony centrális vénás nyomás, prerenális azotémia, hemokoncentráció vagy metabolikus alkalózis) folyamatos natriurézis jelenlétében. Ha bizonytalan a volumenstátusz, izotóniás NaCl korlátozott terápiás próbája (1-2 l) segíthet a volumencsökkenés SIADH-tól való megkülönböztetésében. Kezdeti pozitív válasz hiányában azonban az izotóniás sóoldat folyamatos infúziója általában nem korrigálja a hyponatremiát, sőt egyes betegeknél ronthatja a szérumot, mivel az infundált vizet visszatartja, miközben a nátrium kiválasztódik, ezt a folyamatot nevezik deszalinációnak, ahogy ennél a betegnél is történt.

Miért különös történet a CSW? Elsősorban azért, mert 7 évtized elteltével a CSW natriurézisének nincs bizonyított patofiziológiai alapja. Mi a tény? Néhány bejelentett eset látszólag valóban megfelel a CSW diagnózisának, és a hyponatraemiás betegeket kezelő klinikusok alkalmanként azonosítanak ilyen eseteket. Mi a fikció? Az a hiedelem, hogy a neurológiai rendellenességben szenvedő betegeknél a hyponatraemiás esetek nagy százalékát a CSW okozza. A meglévő, bizonyítékokon alapuló adatok nem támasztják alá ezt a hiedelmet. Következésképpen, amíg nem készül több, a Hannon és munkatársaiéhoz (7) hasonló, magas színvonalú prospektív vizsgálat, a CSW-t a hyponatremia ritka okának kell tekinteni a sokkal gyakoribb SIADH-hoz képest.

• Copyright © 2020 by the American Society of Nephrology