A biztosítás megtagad egy szolgáltatást. Mindannyiunkkal megtörtént már. Telefonálunk, levelet írunk és a semmibe kiabálunk, végül vállalva a veszteséget. De van egy eszköz – egy hatásos eszköz -, amellyel elérhetjük, hogy a kezeléseket vagy vizsgálatokat a biztosításunk fedezze: Az orvosi szükségességről szóló levél.
- MIT jelent az orvosi szükségességről szóló levél?
- MEGÍRHATJA A BETEG?
- ORVOSI SZÜKSÉG
- MIT KELL, hogy tartalmazzon az orvosi szükségletet igazoló levél?
- Páciens azonosítása:
- GYÓGYSZERÉSZ IGAZOLÁSA:
- MÚLT ELLENŐRZÉS DÁTUMA:
- KEZELÉS:
- A KEZELÉS IDEJE:
- PONTOS ORVOSTÖRTÉNET:
- ORVOSI SZÜKSÉGES:
- ÖSSZEFOGLALÓ:
- ALÁÍRÁS:
- TÁMOGATÓ IRODALOM:
- VAN A LEVÉL, MOST MI LESZ?
- JOGI ELLENŐRZÉSEK
MIT jelent az orvosi szükségességről szóló levél?
Egyszerűen fogalmazva, a biztosításnak érdeke, hogy megtagadja a drága vizsgálatokat és kezeléseket. Pedig ezek a szolgáltatások lehetnek a legjobb vagy az egyetlen dolog, ami előmozdíthatja az Ön ellátását. Az orvosa szerint szüksége van erre a kezelésre, de a biztosítása szerint nem. Kérje meg orvosát, hogy írjon egy levelet az orvosi szükségességről (“LOMN” – szükségünk van egy rövidítésre). A LOMN az orvosának hivatalos érve egy bizonyos vizsgálat vagy kezelés fedezése mellett, mert csak ez a konkrét vizsgálat vagy kezelés az egyetlen megfelelő az Ön számára. Ez nem egy szelíd javaslat, hanem egy jogi dokumentum, amely kimondja, hogy “szakmai orvosi megítélésem szerint x betegnek y kezelésre van szüksége”.
MEGÍRHATJA A BETEG?
A beteg megírhatja a levelet, de azt egy orvosnak kell hivatalossá tennie. Bármilyen szolgáltatással kapcsolatos érveknek végső soron egy kezelőorvostól kell származniuk. Ez azt jelenti, hogy az orvosnak ismernie kell Önt, rendelkeznie kell némi előzményekkel, és végül vagy meg kell írnia, vagy “alá kell írnia” a levelet.
ORVOSI SZÜKSÉG
A LOMN-nak ki kell mutatnia az orvosi szükségességet. Például a szóban forgó szolgáltatás (vagy ésszerűen várhatóan)
- megelőzi egy betegség vagy fogyatékosság kialakulását
- csökkenti vagy javítja egy betegség vagy fogyatékosság hatásait
- megvalósítja (vagy fenntartja) az adott beteg maximális funkcionális képességét a mindennapi tevékenységek végzésében az életkor és az alapfunkciók figyelembevételével. Más szavakkal: “e nélkül a betegem nem tud olyan dolgokat csinálni, amit más, hozzá hasonló emberek meg tudnak csinálni”.
MIT KELL, hogy tartalmazzon az orvosi szükségletet igazoló levél?
Páciens azonosítása:
név, születési dátum, biztosított neve, kötvényszám, csoportszám, (Medicare vagy Medicaid szám) és a levél megírásának dátuma.
GYÓGYSZERÉSZ IGAZOLÁSA:
kezelőorvos neve és a beteggel való kapcsolat (“Jim endokrinológusa vagyok”).
MÚLT ELLENŐRZÉS DÁTUMA:
mikor vizsgálta meg utoljára a levelet író orvos
DIAGNÓZIS:
A diagnózisnak, amely az orvosi szükséglethez vezetett, nagyon pontosnak kell lennie. Például a “hátfájás” nem specifikus; az “ágyéki gerincferdülés szűkület porckorongsérvvel az L3-ason” specifikus. Ennek tartalmaznia kell a diagnózis időpontját is.
KEZELÉS:
A javasolt kezelést meg kell nevezni és részletesen le kell írni. A “kalciumpótlás” nem specifikus; a “800 NE D-vitamin és 1200 mg kalcium-kiegészítő naponta szájon át a következő 6 hónapban a hipokalcémia tüneteinek enyhítésére” az.
A KEZELÉS IDEJE:
A szolgáltatónak meg kell adnia a kezelés konkrét időtartamát. Az egész életen át tartó vagy határozatlan időtartamú kezelés nem kerül jóváhagyásra. Ha egy kezelést hosszú ideig kell folytatni, számolnia kell azzal, hogy az orvosi szükségességről szóló levelet rendszeresen meg kell újítania.
PONTOS ORVOSTÖRTÉNET:
Az orvosi szükséglethez nem kapcsolódó előzmények csak megnehezítik a levelet. Maradjon az üzenetben. Mondjuk az Ehler Danlos-szindróma diagnózisának tartalmaznia kellene az összes elsődleges tünetet, a korábban megkísérelt kezeléseket, és hogy ezek a kísérletek milyen eredménnyel jártak. Ennek tartalmaznia kell a kapcsolódó sürgősségi látogatásokat, kórházi kezeléseket, orvosi eljárásokat stb. Ha a korábbi kezelések sikertelenek voltak, vagy nem tolerálták, ezt is meg kell említeni.
ORVOSI SZÜKSÉGES:
Miért szükséges orvosilag ez a kezelés? Hogyan fogja megelőzni, diagnosztizálni vagy gyógyítani a beteg olyan állapotát, amely veszélyezteti a beteg életét, szenvedést, fájdalmat, testi deformitást vagy működési zavarokat okoz, vagy fogyatékossággal fenyeget. Ugyanilyen fontos azt is elmondani, hogy nem áll rendelkezésre hasonlóan hatékony kezelés, amely konzervatívabb vagy kevésbé költséges.
ÖSSZEFOGLALÓ:
Egy rövid, logikus végső érv. Retorikai szempontból ennek nem szabad hiányosságokat vagy alternatívákat hagynia az orvosilag szükséges kezeléssel szemben.
ALÁÍRÁS:
a kezelőorvos aláírása a levélpapírján, beleértve a szakterületét, engedélyszámát és elérhetőségét.
TÁMOGATÓ IRODALOM:
A LOMN-nek adott esetben az alábbiakat kell tartalmaznia kiegészítésként vagy függelékként:
- A gyógyszer teljes vényköteles tájékoztatója
- Releváns orvosi szakirodalom a kezelésnek a beteg adott diagnózisára való alkalmazásával kapcsolatban
- Az ellátás standardja. Orvosi társaságtól
- Peer reviewed publications
- Támogató laboratóriumi/vizsgálati eredmények
- Támogató kórlapok
VAN A LEVÉL, MOST MI LESZ?
A levél másolatának be kell kerülnie a beteg egészségügyi dokumentációjába. A betegnek is kapnia kell egy másolatot. Ez a LOMN létfontosságú lesz, ha szükségessé válik a fellebbezés.
Az orvosi szükségességről szóló levél elküldéséhez meg kell találnia a megfelelő címet. Minden biztosító más és más. Ebben segítségére lehet az orvosi titkár, a nővér vagy az orvosi asszisztens az orvosi rendelőben.
JOGI ELLENŐRZÉSEK
Az orvosi szükségességről szóló levél egy JOGI dokumentum, és a betegeknek jogi támogatásra van szükségük az óriásvállalatokkal szemben, amelyek a lehető legkevesebbet akarnak költeni az ellátásra. Ez egy engedéllyel rendelkező orvos hivatalos orvosi megítélése arról, hogy egy betegnek miért van szüksége egy adott kezelésre, és miért nem megfelelőek más kezelések. A biztosító még mindig megtagadhatja a kezelést, de a LOMN a legjobb esély a jóváhagyásra. Fellebbezés esetén még erőteljesebbé válik, mivel az Ön orvosa ekkor reagálhat a biztosító által tett megjegyzésekre.
Jim Sliney Jr. regisztrált orvosi asszisztens és a Columbia Egyetemen képzett író-szerkesztő. 
A betegeket támogató csoportok számára készít oktatási és érdekvédelmi anyagokat. Jim szorosan együttműködött több ritka betegséggel foglalkozó közösséggel. Ő koordinálja a Patients Rising betegeknek szóló tartalmát is, és együttműködik más írókkal, hogy tökéletesítsék mesterségüket. Jim New York-i születésű, ahol feleségével és macskáikkal él. Kapcsolatok: Jules Joseph Lefebvre “A győzelem allegóriája” című háttérképe
.