ARDSNet

Klinikai kérdés

A mechanikus lélegeztetésben részesülő ALI/ARDS-es betegeknél az alacsonyabb légzési térfogatokat alkalmazó tüdővédő stratégia hogyan viszonyul a hagyományos lélegeztetési protokollokhoz a mortalitás és a lélegeztetőgépmentes napok csökkentése szempontjából?

Végeredmény

Az ARDS-ben szenvedő betegeknél az alacsony légzési térfogatú lélegeztetés (kezdeti TV 6ml/kg PBW) alacsonyabb mortalitást és több lélegeztetőgépmentes napot eredményezett.

Főbb pontok

Az ARDS-t a gyulladásos mediátorok felszabadulásából eredő alveoláris károsodás közvetíti. A mechanikus lélegeztetés hagyományos megközelítései 10-15 ml/kg PBW légzési térfogatot használtak. Több állatkísérlet és megfigyeléses vizsgálat azonban azt mutatta, hogy ezek a nagy légzési térfogatok és az ebből következő emelkedett platónyomás jelentős barotraumával járnak.

A 2000-es Acute Respiratory Distress Syndrome Network (ARDSNet) vizsgálatot – amelyet néha ARMA vizsgálatnak is neveznek – azért végezték, hogy összehasonlítsák a 6 ml/kg PBW kisebb légzési térfogatú (cél plateau nyomás 25-30 mmHg) légzési térfogatokat alkalmazó tüdővédő stratégiát a 12 ml/kg PBW légzési térfogatú (cél plateau nyomás 45-50 mmHg) hagyományos mechanikus lélegeztetéssel. Az 1-3. napon az átlagos légzési térfogatok 6,2 vs. 11,8 ml/kg PBW, az átlagos platónyomás pedig 25 vs. 33 cm H2O volt. A vizsgálatot idő előtt leállították, amikor az alacsony légzési térfogatú karban a hagyományos légzési térfogatú karhoz képest jelentősen csökkent a mortalitás (31% vs. 40%) és több lélegeztetőgépmentes napot (12 vs. 10 nap) mutattak ki. A 9%-os abszolút kockázatcsökkenés 11 beteg kezeléséhez szükséges számmal korrelál egy haláleset megelőzéséhez.

Ezt a vizsgálatot a Humán Kutatási Védelmi Hivatal (OHRP) etikai aggályok miatt vizsgálta, különösen amiatt, hogy a beleegyezési eljárás részét képező oktatási anyagok nem voltak megfelelőek. Ezenkívül a 12 ml/kg PBW alkalmazását egyesek kritizálták, mivel az magasabb volt, mint a standard ellátás.

A vizsgálat ellentmondásai ellenére az alacsony Vt lélegeztetés előnyeit egy nemrégiben készült Cochrane metaanalízis is alátámasztotta. Az ARDSNet protokoll alacsony légzési térfogat ARDS-ben az ellátás standardjává vált.

Útmutató

Surviving Sepsis Campaign súlyos szepszis és szeptikus sokk (2016, adaptálva)

• 6 ml/kg prediktált testsúlyú légzési térfogatot javasol megcélozni szepszisből eredő ARDS-ben (erős ajánlás, magas minőségű bizonyíték)

Tervezet

• Multicentrikus, párhuzamos csoportos, randomizált, kontrollált vizsgálat
• N=861
  • Alacsony légzési térfogatok: 6ml/kg PBW-től kezdődően és ≤30cmH2O platónyomással (n=432)
  • Hagyományos légzési térfogatok: 12ml/kg PBW-től kezdődően és ≤50cmH2O platónyomással (n=429)
• Beállítás: 10 egyetemi ARDSNet-központ
• Beiratkozás: Befogadás: 1996 márciusától 1999 márciusáig (a negyedik időközi elemzés után idő előtt befejezték)
• Utókövetés: 180 nap vagy az önálló otthoni légzésig

Népesség

Bevonási kritériumok

• Életkor ≥18 év
• Gépi lélegeztetésben részesülő
• ALI/ARDS diagnózisa ≤36h a beiratkozás előtt; meghatározva mint:
  • A PaO2/FiO2 arány akut csökkenése ≤300-ra
  • Kétoldali tüdőinfiltráció a CXR-en, amely ödéma jelenlétére utal
  • PCWP ≤18mmHg, bal oldali érszűkület nélkül. pitvari hipertónia

Kizáró kritériumok

• Más vizsgálatokban való részvétel 30 napon belül
• Terhesség
• Fokozott intrakraniális nyomás, neuromuszkuláris betegség, amely károsíthatja a spontán légzést, sarlósejtes betegség, vagy súlyos krónikus légzőszervi betegség
• 1 kg/cm-nél nagyobb testsúly
• A testfelület 30%-át meghaladó égési sérülések
• Becsült 6-havi halálozási arány >50%
• Előzményben csontvelő- vagy tüdőátültetés
• Child-Pugh C osztályú májbetegség

Alapjellemzők

• Átlagos életkor: 51.5 év
• Nő: 40,5%
• Fehér: 73%
• Fekete: 17,5%
• Spanyolajkú: 6%
• APACHE III score: 82,5
• Átlagos PaO2:FiO2: 82,5
• Átlagos PaO2:FiO2: 136
• Átlagos légzési térfogat: 670 ml
• Átlagos percenkénti lélegeztetés: 13,4 vs. 12,7 L/min (P=0.01)

Kezelések

A betegek véletlenszerűen kaptak gépi lélegeztetést (térfogatsegítő-szabályozó üzemmódban) a következő légzési térfogat-stratégiákkal:

Kisebb légzési térfogat 6 ml/kg PBW-vel kezdődően, fokozatosan 1 ml/kg PBW-vel csökkentve, hogy a platónyomás ≤30 cmH2O maradjon

• Ha a platónyomás <25 cmH2O, a légzési térfogat fokozatosan 1 ml/kg PBW-vel növelhető, amíg a platónyomás ≥25 cmH2O vagy a légzési térfogat 6 ml/kg PBW
• Súlyosan dyspnoés betegeknél a légzési térfogat 8 ml/kg PBW-re növelhető a platónyomás ≤30 cmH2O fenntartása érdekében
• Minimális légzési térfogat: 4 ml/kg PBW; minimális artériás pH: 7.15

Tradicionális légzési térfogat 12 ml/kg PBW-vel kezdődően, fokozatosan 1 ml/kg PBW-vel csökkentve a platónyomás ≤50 cmH2O fenntartásához

• Ha a platónyomás <45 cm H2O, a légzési térfogat fokozatosan 1 ml/kg PBW-vel növelhető, amíg a platónyomás ≥45 cmH2O vagy a légzési térfogat 12 ml/kg PBW
• Minimális légzési térfogat: 4 ml/kg PBW; minimális artériás pH: 7.15

A betegeket a 28. napig vagy a halál beálltáig figyelik a rendszer elégtelenségének jelei miatt:

• Keringési elégtelenség: SBP ≤90mmHg vagy vazopresszor szükségessége
• Alvadási elégtelenség: trombocita ≤80 000 mm3
• Hepatikus elégtelenség: szérum bilirubin ≥2mg/dl
• Veseelégtelenség: szérum kreatinin ≥2mg/dl

Eredmények

Összehasonlítások: alacsonyabb légzési térfogatok vs. Hagyományos légzési térfogatokkal szemben.

Primer eredmények

180 napos mortalitás 31,0% vs. 39,8% (RR 0,78; P=0,007) Ventilátormentes napok, 1-28. nap 12 vs. 10 (P=0,007) Segítség nélküli légzés a 28. napig 65,7% vs. 55,0% (P<0,001; NNT 9)

Szekunder eredmények

Nem pulmonális szerv- vagy rendszerleállás nélküli napok, 1-28. nap 15 vs. 12 (P=0,006) Napok keringési elégtelenség nélkül 19 vs. 17 (P=0,004) Napok véralvadási elégtelenség nélkül 21 vs. 19 (P=0,004) Napok veseelégtelenség nélkül 20 vs. 18 (P=0,005) Barotrauma (új pneumothorax, pneumomediastinum, szubkután emphysema, pneumatocele) 10% vs. 11% (P=0,43) Átlagos légzési térfogat (ml/kg PBW) 6.2 vs. 11,8 (P<0,001) Átlagos platónyomás (cm H2O) 25 vs. 33 (P<0,001) Csúcs inspirációs nyomás (cm H2O) 32 vs. 39 (P<0,05)

Kritikák

• A vizsgálat nem csak az alacsony Vt lélegeztetést vizsgálta; standardizált PEEP protokollt is használtak.
• A mortalitási előny inkább a szövetek jobb oxigénellátásából, mint a tüdőbetegség progressziójából származhat.
• A halálozási előny az alacsony Vt-csoportban azért lehetett, mert a hagyományos Vt-csoportban szükségtelenül magas volt a Vt.
• Lehet, hogy a hagyományos Vt-csoportban nem a legjobb ismert terápiát alkalmazták – akkoriban több központban köztes légzési térfogatú (10 ml/kg PBW) terápiát alkalmaztak. A vizsgálatot végzők ezért lehet, hogy a résztvevőket szükségtelen károsodásnak tették ki.
• Az OHRP úgy ítélte meg, hogy a beleegyezésről szóló felvilágosító anyag “nem írta le megfelelően az ésszerűen előrelátható kockázatokat és kellemetlenségeket”.

Finanszírozás

Támogatta a National Heart, Lung, and Blood Institute.

Further Reading

1. 1.0 1.1 1.2 Steinbrook R. “Health policy report: Hogyan szellőztessünk a legjobban? Vizsgálattervezés és betegbiztonság az akut légzési distressz szindrómával kapcsolatos vizsgálatokban”. The New England Journal of Medicine. 2003;348:1393-1401.
2. Petrucci N és De Feo C. “Tüdővédő lélegeztetési stratégia az akut légzési distressz szindrómában”. The Cochrane Library. Online megjelent 2013-02-28. Hozzáférés 2013-07-18.
3. 3.0 3.1 PDF fájl – ARDSNet protokoll lélegeztetőgép-beállítások referenciakártya
4. 4.0 4.1 Rhodes A, et al. “Surviving Sepsis Campaign: Nemzetközi irányelvek a szepszis és a szeptikus sokk kezelésére: 2016”. Critical Care Medicine. 2017;45(3)1-67.
5. 5.0 5.1 5.2 Több szerző. “Levelezés: Lélegeztetés alacsonyabb légzési térfogatokkal a hagyományos légzési térfogatokkal összehasonlítva akut tüdősérülés esetén.” The New England Journal of Medicine. 2000;343:812-814.