Szájból semmit (NPO) és intravénás (IV) folyadékpótlás
Az NPO-t, azaz az étel és ital rutinszerű visszatartását a szülés alatt a múltban széles körben gyakorolták. Még 1985-ben az egyik szülészeti tankönyv így fogalmaz: “Lényegében minden körülmények között vissza kell tartani az ételt és az orális folyadékokat az aktív vajúdás és szülés alatt. “20 A hagyományos indoklás az aspiráció megelőzése; a kockázat azonban alacsonynak tűnik, és az aspirációról nem számoltak be, mint az anyai morbiditás és mortalitás jelentős okáról. Az NPO politikát alkalmazó szülésznők általában intravénás folyadékot használnak. A rutinszerű NPO és az intravénás folyadékbeviteli politika nem támasztja alá a tudományos bizonyítékokat, és olyan kockázatokkal járhat, mint az immobilizáció, a folyadéktúlterhelés és az anyai hiperglikémia.7,9,21 Ha a nők többsége választhat, a szülés alatt a szájon át történő folyadékbevitelt részesíti előnyben. Egy ésszerű alternatíva egy olyan nő számára, aki nem akar vagy nem igényel intravénás folyadékot, de a vajúdás későbbi szakaszában (pl. fájdalomcsillapítókhoz) intravénás hozzáférésre vágyik, a heparinzár.
Enemas
A korai vajúdás során hagyományosan alkalmazzák a heparinzárat abban a hitben, hogy lerövidíti a vajúdást, csökkenti a fájdalmat és csökkenti a székletszennyezést. Egyetlen vizsgálat sem mutatott ki különbséget a szülés időtartamában azoknál a nőknél, akik beöntést kaptak vagy nem kaptak. Nem számoltak be olyan adatokról, amelyek szerint a beöntést nem kapó nőknél megnövekedett volna az újszülöttkori fertőzés vagy a gátüregi sebfertőzések száma. Valójában semmilyen orvosi bizonyíték nem támasztja alá a beöntés rutinszerű alkalmazását vajúdó nőknél.21 Egy metaanalízis megállapítja: “Nincs elegendő bizonyíték a beöntés vajúdás alatti alkalmazásának ajánlására. A beöntések kellemetlenséget okoznak és költségeket generálnak, és hacsak nincs bizonyíték használatuk támogatására, ettől el kell tanácsolni. “22
Perineális borotválás
A perineális borotválást vagy a szeméremszőrzet borotválását vajúdás közben néhány környezetben gyakran alkalmazzák. Hagyományosan a borotválást a sebfertőzések csökkentése és a seb közelítésének javítása érdekében végezték. A bőr borotválása azonban nem csökkenti a műtéti sebfertőzéseket, és a borotválás nélküli műtét előtti tisztítás kisebb fertőzési valószínűséget eredményez. A borotválás fokozott szülés utáni kellemetlenségekhez vezethet. A vajúdó nőknél a gát rutinszerű borotválása nem kívánatos és nem is szükséges.1,5,23 Azokban az esetekben, amikor a gát szőrzete hosszú vagy sűrű, ezeket a szőrszálakat rövidebbre lehet nyírni, ha a szakadás helyreállításához szükséges. Ha választási lehetőségük van, a legtöbb nő inkább kerüli a rutinszerű gátborotválást.
Amniotómia
Az amniotómia, vagyis a magzati membránok szándékos felszakítása az Egyesült Államokban jól bevált hagyománya a vajúdásnak. Az amniotómia bejelentett céljai közé tartozik a magzatvíz meconiumra való kiértékelése, a belső megfigyelő eszközök alkalmazásának megkönnyítése és a vajúdási idő csökkentése. Lehetséges káros hatásokról is beszámoltak, beleértve a köldökzsinórprolapsust, anyai vagy magzati fertőzést, magzati szakadást vagy fejbőrfertőzést, magzati cephalohematómát, megnövekedett caputot és a magzati koponyacsontok fokozott rendellenességét. Állatkísérletek nagyobb nyaki tágulási erőről számolnak be a fejjel önmagában, mint amikor a magzati membránok épek. A legtöbb RCT azt mutatja, hogy a 3 és 6 cm-es tágulás között végzett amniotómia 1-2 órával lerövidíti a szülést, és tendenciaszerűen csökkenti az oxitocin használatát és az 5 perces Apgar-pontszámot 7-nél kisebbre csökkenti.24 Egy RCT azt mutatta, hogy az amniotómia csökkentette a dystocia előfordulását, amelyet 3 cm-es tágulás után legalább 4 órás időtartamként definiáltak, a tágulás átlagos sebessége pedig kevesebb mint 0,5 cm/óra volt.25 Az amniotómiával kapcsolatos legtöbb RCT olyan központokban történt, ahol az anyák nagy százaléka epidurális érzéstelenítésben részesült.24,26
A Cochrane áttekintés megállapítja:
A metaanalízisben megfigyelt, a császármetszés arányának növekedésére irányuló tendencia, a magzati szívrendellenességek óránkénti arányának növekedésére vonatkozó (nem publikált) bizonyítékokkal együtt, valamint a magzati distressz miatt végzett császármetszés gyakoriságának egy multicentrikus vizsgálatban megfigyelt növekedése arra utal, hogy mérsékelnünk kell a rutinszerű korai amniotómia politikája iránti lelkesedésünket. Az amniotómia kedvezőtlen hatásai (az FHR-értékekre, és következésképpen a magzati distressz miatti császármetszés kockázatára) valószínűleg azokban a központokban a legnagyobbak, ahol az elektronikus magzati monitorozást (EFM) rutinszerűen alkalmazzák a magzati fejbőrből történő vérvétel nélkül. Ezeket a hatásokat valószínűleg mérsékelné a magzati vérvétel, az amnioinfúzió aggasztó változó lassulások jelenlétében, vagy a kettő kombinációja. Lényegében ez azt jelenti, hogy olyan beavatkozásokat kell biztosítani, amelyek minimalizálják a korábbi rutinszerű beavatkozás másodlagos hatásait. Az ismeretek jelenlegi állása alapján ésszerű megközelítésnek tűnik, hogy az amniotómiát a lassan haladó szülésekhez tartogassuk.24
Ha a szülés során amniotómiát kell végezni, a következő kritériumoknak kell teljesülniük:
a.
Vertex prezentáció
b.
Engagement a kismedencében; polihidramnion vagy nem angolt mutató rész esetén célszerű a membránokat kis átmérőjű tűvel átszúrni, hogy elkerüljük a köldökzsinórprolapsust
c.
Vertex prezentáció
.
A megfelelő méhnyaktágulat az atraumatikus beavatkozáshoz, de legalább 3 cm-es tágulás
d.
A magzati szívhangok értékelése közvetlenül a beavatkozás előtt és után
A szülés aktív kezelése (AML)
O’Driscoll és munkatársai4 az 1970-es évek elején vezették be az AML gyakorlatát primigravidáknál az írországi Dublinban található National Maternity Hospitalban. Az AML eredeti célja az volt, hogy minden betegnek a szülésre való felvételét követő 12 órán belül biztosítsák a szülést. Az AML ma már elismert nullipara vajúdáskezelési eljárás, amely a Nemzeti Szülészeti Kórházban 30 éven keresztül alacsonyan (5-7%) és stabilan tartotta a primer császármetszéses szülések arányát. Ugyanezen időszak alatt az Egyesült Államokban a császármetszések aránya hatszorosára nőtt. Jelentős érdeklődés mutatkozott az AML egyes aspektusainak az Egyesült Államokbeli körülményekhez való adaptálása iránt.
Az ír AML protokoll nullipara betegekre vonatkozik, egymagzatos magzattal, vertex helyzetben; magzati distressz, meconium, makroszómia, malpozíció és súlyos vérzés hiányában; magában foglalja a szülésznő jelenlétét a szülés alatt; és kiterjedt terhesoktatást tartalmaz. Az Egyesült Államokban végzett négy RCT eredményadatai jelenleg nem támasztják alá egyértelműen, hogy az AML rutinszerű alkalmazása egyértelmű előnyökkel járna a nulliparás betegek számára. Az Egyesült Államokban az AML protokollt alkalmazó központok többsége nem nyújtja az ír tanulmányokban felsorolt szüléstámogató szolgáltatásokat; ezért az elért eredmények nem biztos, hogy egyformán előnyösek. A dublini Nemzeti Szülészeti Kórházban alkalmazott AML legfontosabb elemei a következők:
a.
Szokásos szülés előtti felvilágosító program: A nullszülős betegeket megtanítják arra, hogy a szülés diagnózisának felállítása után nagy valószínűséggel 12 órán belül szülni fognak, és folyamatos támogató gondozásban részesülnek egy nővér-szülésznő által.
b.
Pontos szülésdiagnózis: A szülés kritériumait alkalmazva a rendszeres, fájdalmas összehúzódások, teljes méhnyakkiürülés, membránrepedés vagy vérzés jelenlétében, megpróbálják ezt a diagnózist pontosan tartani.
c.
Amniotómia: A szülés diagnosztizálása után amniotómiát végeznek.
d.
Folyamatos érzelmi támogatás: A szülésznő folyamatos ápolást és érzelmi támogatást nyújt a vajúdás során.
e.
Intermittáló magzati auskultáció és mozgás a vajúdás alatt: A betegeket a vajúdás alatt mozgásra ösztönzik, és a magzati auskultációval időszakosan monitorozzák őket.
f.
A hatástalan méhösszehúzódások gyors diagnózisa és kezelése: A körülbelül 1 cm/óra méhnyaktágulást el nem érő szülés előrehaladását oxitocin augmentáció beiktatásával kezeljük, 4-6 mU/perc kezdeti adagolással, és ezekkel a lépésekkel növeljük a 34-40 mU/perc maximális infúziós sebességig. Ezek az adagok a legtöbb amerikai kórházban magasnak, túlzottnak vagy veszélyesnek minősülnének. Dublinban a betegeket gyakran engedik le a monitorról (intermittáló auskultációt alkalmaznak) és az ágyból, amíg oxitocint kapnak, ami valószínűleg befolyásolja az eredményeket. Az oxitocint is gyakran a második szakaszban kezdik el, amikor a fejlődés és az ereszkedés lassú.
g.
Folyamatos belső orvosi ellenőrzés: Minden nullipara szülési feljegyzést hetente felülvizsgálnak, hogy ellenőrizzék a vajúdáskezelési protokoll betartását.
A legnagyobb amerikai AML-vizsgálat, amely megpróbálta megismételni a teljes ír modellt, nem mutatta ki a császármetszés arányának csökkenését.27 Jelentős különbségek voltak a folyamatos elektronikus FHR monitorozásban, a vajúdás alatti ambulációban és a második szakasz kezelésében, ahol a császármetszések aránya nyolcszor nagyobb volt, mint az ír vizsgálatokban. Az oxitocin beindítása a második szakaszban kulcsfontosságú tényező volt. Az AML három legjobb észak-amerikai tanulmányának metaanalízise valóban 34%-os csökkenést mutatott az elsődleges császármetszés arányában (esélyhányados , 0,66; 95%-os konfidenciaintervallum , 0,54-0,81), így az AML összetevőit érdemes figyelembe venni a családközpontú szülészeti ellátásban28
.