Akut ágyéki hátfájás: kivizsgálás, differenciáldiagnózis és kezelés

A derékfájás önmagában nem betegség, hanem egy tünet, amelynek számos oka van. A “derékfájás” kifejezés a középvonal közelében, az ágyéki vagy keresztcsonti régióban érzett fájdalomra utal. Oka nem feltétlenül a gerincben kell, hogy legyen, mivel hasi vagy kismedencei betegség is okozhatja. Az orvosok és a betegek az alacsony hátfájás kezelési lehetőségeinek zavarba ejtő sokféleségével szembesülnek. A német egészségügyi minisztériumnak az egészségügyi ellátás fejlődését értékelő szakértői tanácsa (Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen) szerint a derékfájás kezelését Németországban jelenleg a túlkezelés, az alulkezelés és a rossz kezelés jellemzi (1).

Tanulmányi célok

A cikk olvasóinak képessé kell válniuk

• megérteni, hogy a derékfájás sokféle okból eredő tünet, és gyakorlati differenciáldiagnosztikai felmérést végezni;
• ismerni és alkalmazni a megfelelő anamnézisfelvételi, diagnosztikai értékelési és kezelési módszereket;
• felismerni és elkerülni a derékfájás krónikussá válásának korai kockázati tényezőit.

Epidemiológia

A derékfájás magas prevalenciáját Németországban többek között a szövetségi egészségügyi felmérés, a Lübeck Back Pain Study és a Német Hátfájáskutató Egyesület (Deutscher Forschungsverbund Rückenschmerz, DFRS) multicentrikus vizsgálatának elsődleges epidemiológiai adatai dokumentálták. A német felnőttek (18-74 évesek) körében 30% és 70% között mozog attól függően, hogy milyen időszakra vonatkozóan határozzák meg (pontprevalencia vs. hétnapos, három hónapos és egyéves prevalencia) (e1).

A heveny hátfájás prognózisa bizonytalan. Általánosan feltételezik, hogy a fájdalom az esetek mintegy felében hat héten belül megszűnik (2), és az érintettek 68-86%-a egy hónapon belül újra munkába áll (e2), de arról is beszámoltak, hogy az érintettek 62%-ának 12 hónappal később is fájdalmai vannak, és 16%-uk hat hónapon belül nem áll újra munkába. Gyakori a visszatérő derékfájdalom (47-54%) (3), valamint a visszatérő munkaképtelenség (33%) (e2). A rendelkezésre álló adatok értelmezését tovább nehezíti, hogy a betegeknek csak egyharmada mondja elsődleges gondozójának, hogy korábban ritkán vagy soha nem volt hátfájása (4). Mindenesetre egyértelműen nem feltételezhető, hogy a beteg első hátfájásos epizódja egyben az utolsó is lesz.

Kifejezés és okok

A derékfájás (ágyéki hátfájás) a legalsó borda magasságától a gluteális redőig terjedő hátfájás, a lábakba való kisugárzással vagy anélkül (5). A derékfájás epizódját akutnak nevezzük, ha a beteg életében először, vagy legalább hat hónapos fájdalommentes intervallum után jelentkezik, és legfeljebb hat hétig tart (6).

A specifikus, súlyos betegségre visszavezethető derékfájás ritka. Ráadásul a derékfájás patofiziológiailag orientált diagnosztikai kategóriái gyakran nem reprodukálhatók, és általában nincs egyértelmű következményük a kezelésre. Ezért a Német Nemzeti Betegségkezelési Irányelv a derékfájásról (6) a derékfájást pragmatikusan a nem specifikus vagy specifikus kategóriába sorolja. A kezelésen alapuló vagy funkcionális-kognitív osztályozások, bár ígéretesnek tűnhetnek, még mindig megfelelő bizonyítékokkal alátámasztott validációra szorulnak (7-9). A hátfájást akkor nevezzük nem specifikusnak, ha a tünetek, a fizikális leletek és a képalkotó leletek között nincs egyértelmű oksági kapcsolat. Az orvosoknak ennek megfelelően óvatosnak kell lenniük, mielőtt további diagnosztikai vizsgálatokat és kezeléseket rendelnek el.

A specifikus derékfájdalomban a definíció szerint pato-anatómiai kapcsolat mutatható ki a fájdalom és egy vagy több patológiai folyamat között, beleértve az idegi struktúrák kompresszióját, az ízületi gyulladást és/vagy egy vagy több gerincmozgási szegmens instabilitását. Specifikus diagnosztikai vizsgálatokat és ok-okozati kezeléseket kell kezdeményezni.

Az összes olyan beteg közül, akiknek derékfájása specifikus, klinikailag releváns okkal rendelkezett, 4%-nál diagnosztizáltak porckorongsérvet, 3%-nál gerincferdülést és 2%-nál spondylolisthesiát. A betegek mintegy 1-4%-ánál csigolyatest-törést találtak az elsődleges vizsgálat során; 0,7%-uknál daganat (primer vagy metasztatikus), 0,2%-uknál Bechterew-kór, 0,01%-uknál pedig spondylodiscitis spondylosa volt (10).

Az összes derékfájás 15%-ánál találtak patológiai leletet. Ebből következik, hogy a derékfájás eseteinek mintegy 80-90%-a nem specifikus, azaz nincs egyértelmű pato-anatómiai korrelátumuk (11).

A derékfájást gyakran nem patológiás funkcionális zavarok okozzák, amelyeket fizikai vizsgálattal lehet a legjobban kimutatni, és képalkotó vizsgálatokkal nem mutathatók ki megfelelően, különösen a következők:

• szegmentális diszfunkció (pl, “elzáródások” ),
• sacroiliacalis ízületi szindróma,
• változott gerincstatika (pl, hyperlordosis vagy a normális ágyéki lordosis kiegyenesedése),
• izomzavar (pl. Janda-keresztes szindrómák, megrövidült izmok, triggerpontok),
• kötőszöveti elváltozások (pl. duzzanat, fasciális hipomobilitás), és
• rendszeri állapotok (pl., koordinálatlanság, nem megfelelő mélystabilizáció vagy állandó hipermobilitás).

A jelenlegi differenciáldiagnosztikai módszerek általában nem teszik lehetővé az egyértelmű diagnózis felállítását, ha a deréktáji fájdalom izom eredetű; ez a helyzet nagyon gyakori. Az ilyen típusú fájdalom betegenként eltérő módon érzékelhető, és változó tünetekkel és jelekkel jár. Ezen a területen további kutatásokra van szükség (6). Ugyancsak nehéz besorolni a különböző típusú degeneratív gerincelváltozásokat, amelyeket ma már a fejlett idegrendszeri képalkotó eljárások a derékfájós betegek 15-45%-ánál mutatnak ki (10, 13). A degeneratív elváltozások a normális öregedés részét képezik, de kórosnak kell tekinteni őket, ha gyulladással járnak, pl. aktivált spondylarthrosis. A lumbalis facet-szindróma, egy ismerős klinikai állapot, nem olyan entitás, amelyet véglegesen diagnosztizálni lehetne, bár létezik bizonyíték a diagnózisára és a helyi érzéstelenítő infiltrációval történő kielégítő kezelésére (e3). Ugyanez vonatkozik a gerinccsatorna-szűkületre is, egy olyan anatómiai állapotra, amelyet időseknél gyakran mutat ki az MRI, és amely csak akkor igényel kezelést, ha a neurogén időszakos sántítás tipikus tünetei és jelei fennállnak, és ha a differenciáldiagnózisban szereplő egyéb fontos entitások (perifériás érbetegség, polineuropátia) kizárásra kerültek. Az 1. táblázat tartalmazza a kórtani jelentőséggel nem rendelkező fizikai leletek listáját, amelyek gyakran fordulnak elő derékfájós betegeknél.

e1. táblázat

A derékfájás típusai, amelyekhez egyértelmű patoanatómiai jelentőséggel nem rendelkező fizikai leletek társulnak

A derékfájás jellemzően krónikus, relapszáló és remitáló lefolyású, és jellege gyakran idővel változik. Hagyományosan akut (legfeljebb 6 hétig tartó), szubakut (6-12 hétig tartó) vagy krónikus (12 hétnél hosszabb ideig tartó) kategóriába sorolják (6). Ez a tisztán időbeli besorolás azonban gyakran nem tükrözi megfelelően a prognosztikailag igen fontos kronifikációs folyamatot, azaz az akut fájdalomból a krónikusba való átmenetet. A kronifikáció jellegzetes vonása a fájdalom növekvő többdimenziós jellege, amely magában foglalja a mozgásképesség csökkenését, a funkciók korlátozását, a kóros észlelést és hangulatot, a kedvezőtlen kognitív mintákat, a fájdalommal kapcsolatos viselkedést, szociális szinten pedig a társas interakciók zavarát és a foglalkozási nehézségeket (14).

A fájdalom szubjektív intenzitásának értékelésére a numerikus értékelő skála (NRS) vagy a vizuális analóg skála (VAS) ajánlott, a “nincs” és az “elviselhetetlen” közötti skálán (6).

A történet és a diagnosztikai értékelés

A gondosan felvett anamnézis általában fontos információkat szolgáltat a hátfájás élményének értékeléséhez. Az orvosnak érdeklődnie kell a fájdalom kezdetéről és lefolyásáról, a korábbi fájdalomepizódokról (ha voltak), a fájdalom helyéről és kisugárzásáról (ha van), minőségéről és intenzitásáról, valamint a fájdalom pihenéstől és/vagy testmozgástól való függéséről, továbbá az alvászavarokról, a mindennapi élettevékenységek károsodásáról és a beteg magánéletében vagy munkahelyén jelentkező egyéb stressztényezőkről. A derékfájás elsődleges kezelésének elsődleges célja a tünetek enyhítése, azaz, a fájdalom akut csökkentése, egyidejűleg a következőkre való odafigyeléssel:

• a súlyos betegség kizárása (“vörös zászlók”),
• a konkrét diagnózisra utaló nyomok felismerése, és
• a krónikusságot elősegítő pszichoszociális tényezők korai felismerése (“sárga zászlók”) (e3).

A “piros zászlók” olyan aktuális klinikai jellemzők és korábbi betegségek, amelyek egy lehetséges specifikus okra figyelmeztetnek, amely azonnali kezelés nélkül súlyos problémákhoz vezethet (6) (1. táblázat).

1. táblázat

A sürgős kezelést igénylő derékfájás specifikus gerincbetegségekre figyelmeztető jelek (“vörös zászlók”)*1, 2

A legújabb tanulmányok azt követelik, hogy a vörös zászlók után kutató orvosnak a vörös zászlók szűkre szabott és specifikus listáját kell szem előtt tartania, mivel megállapították, hogy a betegek mintegy 80%-ánál legalább egy olyan vörös zászlót találnak, amely további diagnosztikai vizsgálatra késztethet (15) (2. eTáblázat). A további diagnosztikai és terápiás intézkedésekre vonatkozó döntéseknek inkább több jellemző együttesétől kell függenie, mint egyetlen jellemzőtől, és mindig a fizikális leletek fényében (e5).

e2. táblázat

A piros zászlók érzékenysége és specificitása (6)

A kórelőzménynek tartalmaznia kell az alacsony hátfájás krónikussá válásának pszichoszociális kockázati tényezőit is (“sárga zászlók”) (2. táblázat). Az akut fájdalomból a krónikusba való átmenetnek kedvező kognitív-pszichoemocionális és viselkedésbeli vonásokat (16) a lehető legkorábban fel kell ismerni és a kezelési tervben kezelni kell. Az anamnézis további fontos elemei:

2. táblázat

Pszichoszociális kockázati tényezők (yellow flags) a nem specifikus hátfájás krónikussá válásához

• emelés és rossz testtartás mint a fájdalom lehetséges okai (17),
• iatrogén tényezők, ill, hibás diagnózis,
• a passzív és fájdalomkerülő magatartás preferálása,
• a szomatikus és radiológiai leletekkel való túlzott foglalkozás.

Már számos szűrőeszköz áll rendelkezésre a kronifikáció kockázatának felmérésére, köztük a Heidelberger Kurzfragebogen (rövid Heidelbergi Kérdőív) HKF-R10 (18), az Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (ÖMPSQ) (19, e7), a Risk-R (20) és a Start Back-Screening Tool (SBST) (e9) (17, e9). Egyik sem ajánlható a többi fölé, egyrészt azért, mert az egyes eszközök értékelései eltérő eredményeket hoztak (18, e8, e9), másrészt azért, mert a korai pszichoszociális beavatkozás hasznossága nem bizonyított egyértelműen (21).

Mivel csak kevés derékfájós betegnek vannak piros zászlós tünetei, míg sokkal többnek vannak funkcionális zavarai (1. táblázat), a fizikális vizsgálat is fontos szerepet játszik (különösen az izom- és ízületi funkciók vizsgálata) (6) (1. keretes írás).

1. doboz

Az alapvető klinikai vizsgálat*

A fizikális vizsgálat hasznosságát korlátozza, hogy nem lehet minden lényeges struktúrát vizsgálni, és sok vizsgálat diszkriminációs képessége gyenge. A fizikális vizsgálat szisztematikus statisztikai értékelései kimutatták, hogy még az olyan gyakori tesztek is, mint az egyenes láb felemelésének tesztje, bár igen érzékenyek lehetnek (87-95%), gyakran nem túl specifikusak (22-35%); a számok a statisztikai célokra használt referencia-módszertől függnek (pl. MRI-lelet, műtét) (22). A provokatív tesztek, pl. a keresztcsont-csípőízület kompressziós és mobilizációs tesztjei megbízhatóbbak, mint a mobilitást vizsgáló tesztek (e10). A tesztek kombinációi informatívabbak, mint az egyes tesztek (6, e8, e11, e12).

A nem specifikus akut derékfájás terápiás következményei

A nem specifikus derékfájásban szenvedő beteg kezelése a beteg alapos tájékoztatásával és tanácsadásával kezdődik (2. keretes írás) (e13).

2. doboz

Mit mondjunk a betegnek, miután kizártuk a derékfájás specifikus okait*

A kezelést takarékosan és a beteg fájdalmához és aktuális funkcionális állapotához igazodva kell alkalmazni.

A heveny derékfájás nem farmakológiai kezelését tekintve a mozgásterápia nem hatékonyabb, mint a normál tevékenység folytatása (e14). Ezzel szemben a csökkentett aktivitás és az ágynyugalom hatástalannak bizonyult, vagy a fájdalom súlyosbodásához és a mindennapi tevékenységek késleltetett folytatásához vezetett (6). A szubakut (> 6 hét) nem specifikus derékfájásban szenvedő betegeknek, akiknek pszichoszociális kockázati tényezői vannak a krónikussá válásra, az egyéni kockázati profiljukhoz igazított kognitív viselkedésterápiát (CBT) kell kínálni (6). A legjobb, ha a CBT-t és a progresszív izomrelaxációt azt követően vezetik be, hogy a beteget egy interdiszciplináris, multimodális kezelési programban értékelték. Megelőző hátgyakorlatok, manuális gyógyászati technikák és relaxációs technikák alkalmazhatók (B fokozatú ajánlás), ha a fent említett első vonalbeli kezelések hatástalanok.

A derékfájás farmakoterápiájának célja, hogy a betegek folytathassák vagy újra elkezdhessék szokásos napi tevékenységeiket (3. táblázat).

3. táblázat

A nem specifikus derékfájás orális gyógyszeres kezelésére vonatkozó ajánlások, bizonyítékokon alapuló dózisokkal*1

A paracetamol (paracetamol) megkérdőjelezhető hatékonysága és nem kellően felismert mellékhatásai miatt választható gyógyszernek tekinthető (e15, e16, 23). Inkább a hagyományos nem-szteroid gyulladáscsökkentők (t-NSAID-ok) ajánlottak, az ajánlott adagok betartása és a mellékhatások figyelemmel kísérése mellett (3. táblázat). Általánosságban elmondható, hogy a derékfájás esetén bármely fájdalomcsillapító gyógyszert a lehető legrövidebb ideig, a legalacsonyabb hatásos dózisban kell adni (6). Az NSAID-ok vagy COX-2-gátlók parenterális adása nem ajánlott a káros hatások és a nem bizonyított hatékonyságuk miatt (6). A metamizol a jelenlegi adatok fényében, különösen a mellékhatások tekintetében, tartalék fájdalomcsillapítónak tekinthető (6). A COX-2-gátlók alkalmazhatók akut, nem specifikus hátfájás kezelésére (amennyiben a vonatkozó figyelmeztetéseket figyelembe veszik), ha a hagyományos NSAID-ok ellenjavallt vagy rosszul tolerálhatók (6). A flupirtin további izomlazító tulajdonságokkal rendelkezik, de a jelenlegi bizonyítékok fényében, különösen a mellékhatások tekintetében, csak akut fájdalom kezelésére adható legfeljebb két hétig, a májfunkció heti ellenőrzése mellett (e17). Nem áll rendelkezésre elegendő bizonyíték más izomlazítók, pl. a metokarbamol megítéléséhez a fájdalmas izomfeszülés szisztémás kezelésére (6). Ha az ajánlott fájdalomcsillapítók (és különösen a NSAID-ok) hatástalanok vagy rosszul tolerálhatók, a nem specifikus derékfájdalomban szenvedő betegeknek alacsony potenciájú opioidokat, például tramadolt vagy tilidint lehet adni, szoros klinikai követés mellett (6). Invazív kezelések és műtét nem javasolt (6).

Akut, specifikus derékfájás

A neurológiai leleteket, például izomgyengeséget, az alsó végtagok érzésének károsodását és hólyag- vagy bélműködési zavarokat mutató betegeket neurológiai vizsgálatnak kell alávetni, beleértve az érzés, az izomerő (az 5 pontos MRC-skálán), az intrinsic izomreflexek és az idegnyújtási tesztek vizsgálatát.

Elektrofiziológiai vizsgálat indikált, ha a beteg fájdalma nem egyértelmű vagy nehezen besorolható, vagy ha a fájdalom nyilvánvalóan perifériás eredetű. Az elektromiográfia (EMG) szükségtelen, ha a klinikai és radiológiai leletek teljesen egybehangzóak.

A 3. eTáblázatban áttekintést adunk az azonnali orvosi ellátást igénylő betegek specifikus derékfájásának differenciáldiagnózisáról és kezeléséről, a 4. eTáblázat pedig a nem sürgős problémákkal küzdő betegek hasonló táblázatát tartalmazza.

eTáblázat 3

A derékfájás specifikus okai, amelyek azonnali kezelést igényelnek (vörös zászlók)

.

e4. táblázat

A derékfájás speciális típusai, amelyek további diagnosztikai értékelést igényelnek

A csigolyatesteket általában túlértékelik a derékfájás forrásaként. Az extravertebrális eredetű fájdalom, amely inkább a szomszédos szervekből, mint a csontos gerincből vagy a hozzá kapcsolódó izmokból, porckorongokból és szalagokból ered (3. keretes írás), becslések szerint az alapellátásban jelentkező deréktáji fájdalmak legalább 2%-át teszi ki (10), ezért mindig szem előtt kell tartani (6).

3. doboz

A derékfájás extraspinalis okai*

Képalkotó vizsgálatok

Ezeket csak szigorú indikáció esetén szabad elrendelni, mert lehetséges mellékhatásaik és a krónikához vezető túldiagnózis veszélye miatt. Képalkotó vizsgálatra akkor van szükség, ha bármilyen vörös zászlós jelenség jelen van (5). Törés, fertőzés vagy radiculopathia klinikai gyanúja a CT helyett az MRI indikációja, mivel az MRI érzékenyebb, mint a CT ezekben az állapotokban, és a CT-vel ellentétben nem teszi ki a beteget ionizáló sugárzásnak (5). Ez érvényes azokra a törésekre is, amelyek pontos helye, típusa és kora (csontritkulás) klinikai jelentőséggel bír. Ezenkívül az akut traumás elváltozások kizárása után készült dinamikus síkfilmek lehetővé teszik a gerinc mozgásban történő értékelését. A képalkotó vizsgálat kiválasztását a helyi elérhetőség és a költségek is befolyásolhatják (6). Az akut derékfájdalom kezdeti kiértékelése során nincs szükség képalkotó vizsgálatra, ha a kórelőzményben vagy a fizikális vizsgálatban nincs olyan jellemző, amely konkrét okra utalna (24). Ha a fájdalom akut módon súlyosbodik, vagy fennáll, és hat hétig vagy tovább nem gyógyítható, képalkotó vizsgálat indikált (6).

Minden képalkotó vizsgálatot radiológusnak kell kiolvasnia, és az elrendelő orvosnak meg kell beszélnie a leleteket a beteggel. Ezeket a leleteket racionálisan össze kell vetni a kórtörténet és a fizikális vizsgálat eredményeivel.

Laborvizsgálatok

Laborvizsgálatokat nem szabad végezni, kivéve a kórtörténet és a fizikális vizsgálat alapján gyanúsnak ítélt specifikus kórképek értékelésére. Kiegészítő laboratóriumi vizsgálatokra akkor van szükség, ha klinikai bizonyíték van arra, hogy a fájdalomnak specifikus oka van.

A következőkben néhány fontos specifikus állapot speciális szempontjait tárgyaljuk.

Lumbális porckorongsérv

A neurológiai hiányosságok klinikai felismerése (ha vannak ilyenek) az ágyéki porckorongsérv diagnózisának és kezelésének sarokköve (1. keretes írás).

A legtöbb porckorongsérv esetében a fájdalom hat héten belül spontán megszűnik. További diagnosztikai vizsgálatok akkor indokoltak, ha a fájdalom továbbra is fennáll, vagy ha neurológiai hiányosságok jelentkeznek (3. táblázat). Az L4/5 és L5/S1 porckorong sérvének következtében leggyakrabban az L5 és S1 ideggyökerek érintettek (az esetek több mint 80%-ában) (25).

A legfeljebb enyhe gyengeséggel járó gyökeres fájdalmat általában ugyanúgy kezelik, mint a nem gyökeres eredetű fájdalmat, elsősorban gyulladáscsökkentő gyógyszerekkel, de néha kifejezetten neuropátiás fájdalom elleni gyógyszerekkel, például triciklikus antidepresszánsokkal is; a bizonyítékok nem egységesek (26, 27). A betegeket a lehető leghamarabb mobilizálni kell aktív fizioterápiával, és a lehető leghamarabb vissza kell térniük a munkába, miközben megfelelő fájdalomcsillapító gyógyszereket, általában NSAID-okat, de néha rövid távon opioidokat is kapnak. Nincs bizonyíték a szájon át szedhető szteroidkúpok alkalmazására (27).

Ha a fájdalom a kezelés ellenére is fennáll, és neurológiai deficitek jelentkeznek, a periradikuláris injekciók enyhíthetik a fájdalmat és elősegíthetik a fizikai aktivitást (28, 30). Az epidurális szteroidinjekciók rövid- és középtávú enyhülést hoznak (e18). A transforaminális epidurális technikák jobbak, mint a periradikuláris injekciók (29).

Ha a súlyos radicularis tünetek a megfelelő, intenzív konzervatív kezelés ellenére hat hétig vagy tovább fennállnak, egybehangzó klinikai és radiológiai leletek mellett, megfontolható a műtét. A műtét egyértelműen javallott az akut paraparézissel járó cauda equina-szindróma és az ideggyök-kompresszió okozta akut vagy progresszív súlyos motoros deficitek (MRC-skálán 3-as vagy annál kisebb erősség) esetén (25). A cauda equina szindróma fő megnyilvánulásai a vizeletvisszatartás és az alsó ágyéki és keresztcsonti dermatómák változó mértékű érzékelési deficitje (“nyerges érzéstelenség”), amelyet súlyos radikuláris fájdalom és enyhe lábgyengeség kísérhet.

A konzervatív és a műtéti úton kezelt betegek hosszú távú kimenetele között nincs jelentős különbség a tünetek és a rokkantság tekintetében (29), de a műtét gyorsabb gyógyulással jár (e19, 30).

Tumorok

A gerinctumorok általában kezdetben nem specifikus fájdalommal, később általános funkcionális deficittel jelentkeznek (e20). Tényleges duzzanatot csak az esetek 16%-ában látunk (e21). A gerinctumorok túlnyomó többsége (96%) áttét (e22). A fennmaradó 4%-ot primer jó- és rosszindulatú daganatok és úgynevezett “tumorszerű elváltozások” alkotják (e22, 31).

A gerinctumor klinikai gyanúja további diagnosztikai vizsgálatokra kell, hogy késztessen (e23, e24). A síkfilmek, bár a standard diagnosztikai vizsgálat részét képezik, csak akkor mutatják ki az osteolitikus folyamatokat, ha a csontszövet legalább 30-50%-a elveszett (e25). Az MRI a gerinctumorok diagnosztikai szűrésének jelenlegi arany standardja (31) (3. táblázat). A gerincdaganatos betegek diagnózisát és kezelését interdiszciplináris daganatos bizottságban kell megvitatni.

Fertőzések

A tengelycsontváz bakteriális fertőzései keletkezhetnek kontinuitás útján, extraspinalis fertőzésből származó hematogén terjedéssel, vagy iatrogén módon, invazív beavatkozás során történő fertőzéssel (e26). Jellemzően nem specifikus fájdalmat okoznak, amely akkor is fennáll, amikor a beteg nyugalomban van (pl. éjszaka az ágyban).

A discitis/spondylodiscitis akut fázisa nem specifikus manifesztációjú, ezért könnyen félreértelmezhető. Ez az entitás ritka, előfordulása mindössze 0,4-2,4 eset/100 000 fő/év. A radiológiailag látható elváltozások későn jelentkeznek, és a hamisan negatív tenyésztések aránya elérheti a 30%-ot (32). A nem specifikus spondylodiscitis az összes osteomyelitises eset 2-7%-át teszi ki, és a leggyakoribb fertőző entitás; a legtöbb nem specifikus spondylodiscitis az ágyéki régióban fordul elő (e27). Ennek az állapotnak két előfordulási csúcspontja van, az egyik a korai gyermekkorban, a másik 50 és 60 éves kor között.

A felső és alsó csigolyatest véglemezeinek pusztulása csak néhány héttel a spondylodiscitis kialakulása után látható.

Az MRI magas érzékenységgel (96-100%) és specificitással (92%) használható ennek az entitásnak a diagnosztizálására; mivel lágyrészfolyamatokat tár fel, a discitis mellett a spondylodiscitis korai stádiumát is kimutatja (33). A CT alternatívát jelent (e28). A szcintigráfia a fertőzés elsődleges forrásának keresésére használható.

A leggyakoribb kórokozó a Staphylococcus aureus, amely az esetek 42-84%-át teszi ki, ezt követik a Gram-negatív baktériumok (4-30%) és a streptococcusok/enterococcusok (5-30%) (33). A spondylodiscitisre nincs egységes, egységes kezelési koncepció. A sikeres konzervatív kezelés alapja az antibiotikum-kezelés és az ágynyugalom, amíg a gyulladásos paraméterek vissza nem térnek a normális tartományba, majd ezt követi a külső immobilizáció fűzőben. Erre a kezelési formára nincs magas szintű bizonyíték (33).

A sebészi kezelés a fertőzött terület alapos debridementjét, a fertőzött gerincszakaszok belső immobilizálását dorzális és néha ventrális műszerekkel, valamint hosszan tartó antibiotikum-adagolást foglal magában (34, 35).

Törések

A gerinc megsérülhet nagy erejű trauma során, ami deréktáji fájdalommal jár, de a gerinctörések gyakran spontán vagy viszonylag enyhe trauma után keletkeznek, általában csontritkulás miatt. A radiológiailag kimutatható törések előfordulása 55-79 éves nőknél évente 1%, ugyanebben a korcsoportban a férfiaknál évente 0,6% (36). Egy 50 év feletti nőnek több mint 60%-os esélye van arra, hogy csontritkulásos törést szenvedjen (e29).

A filmek még mindig fontos szerepet játszanak a diagnózis felállításában és a nyomon követéses megfigyelésben. Az MRI (STIR-szekvencia) a választandó módszer a törés korának megítélésére, ami fontos szempont a kezelés indikációinak meghatározásában (3. táblázat).

A jelenlegi irányelvek szerint a gerinc csontritkulásos töréseit, amelyek nem okoznak gerinc instabilitást vagy neurológiai hiányt, először konzervatív módon kell kezelni (36). A progresszív csigolyatest-összeomlás és/vagy súlyos, nehezen kezelhető fájdalom olyan műtéti intézkedések indikációját jelentheti, mint a cementes augmentáció (vertebroplastica, kyphoplastica) és a gerinc újraegyenesítése intravertebrális súlyt hordozó protézisanyaggal (e30). Az első osteoporoticus törést elszenvedett betegek 10-30%-ának lesz második törése (37); ezért a megfelelő kezelés nemcsak a törés kezelését foglalja magában, hanem az osteoporosis (szisztémás betegség) megfelelő diagnózisát és kezelését is a jelenlegi irányelvekkel összhangban, a további törések megelőzése érdekében.

Az akut derékfájás kezelésének algoritmusa

A piros zászlóknak (1. ábra) azonnal további diagnosztikai vizsgálatra kell késztetniük, és ha szükséges, olyan központba kell szállítani, ahol gerincsebészet végezhető. A bármilyen típusú hátfájással küzdő betegeket a megfelelő szakember(ek)hez kell irányítani. Ha az aprólékosan felvett anamnézis és az alapos fizikális vizsgálat nem mutat vörös zászlós jeleket vagy egyértelmű patoanatómiai leleteket, akkor nincs azonnali indikáció további kiegészítő diagnosztikai vizsgálatokra vagy invazív kezelésre (2. ábra). Ha a derékfájdalom krónikussá válásának pszichoszociális kockázati tényezői vannak (sárga zászlós jelek), és különösen, ha a fájdalom tartósan fennáll, a betegnek a fájdalom megjelenése után négy-hat héttel interdiszciplináris vizsgálaton kell részt vennie a multimodális kezelési program indikációjának értékelése céljából; ennek oka, hogy Németországban a kifizetők ma már általában a kezelőorvos nyilatkozatát kérik, amint a beteg négy hétig nem tudott dolgozni a hátfájás miatt. A fennmaradó, piros vagy sárga jelzéssel nem rendelkező betegeket a jelenlegi iránymutatásoknak megfelelően átfogóan tájékoztatni és tanácsot adni kell, és szükség szerint fájdalomcsillapító gyógyszert kell kapniuk (2. ábra). Ha a derékfájdalom az iránymutatásoknak megfelelő hathetes kezelés ellenére is fennáll, a beteget átfogó interdiszciplináris értékelésnek kell alávetni (38) annak eldöntésére, hogy a kezelést a jelenlegi környezetben kell-e folytatni, vagy a betegnek inkább egy interdiszciplináris multimodális fájdalomkezelési programban kell részt vennie, akár fekvőbeteg-, akár járóbeteg-alapon, amelyet egy végső értékelés és egy hivatalos állásfoglalás követ a prognózisról, a további kezelésről és a munkaképességről (39).

1. ábra

Az akut derékfájás kezdeti kezelése

2. ábra

További diagnosztikai értékelés és kezelés

Erdekütközési nyilatkozat

Prof. Casser a TEVA, a Mucos Pharma, a Grünenthal és a Janssen fizetett tanácsadója volt, és a Pfizer, a TEVA, a Grünenthal, a Recordati és a Mundipharma fizetett neki orvosi továbbképzések előkészítéséért.

Dr. Seddigh a Grünenthal-tól ülésen való részvételi díjakat kapott vissza, és a Lilly fizetett neki tudományos ülések előkészítéséért.

Prof. Rauschmann-t az Aesculap, biomet depuy, Medacta, AAP, Spontec és Paradigmen Spike fizette az orvosi továbbképzések előkészítéséért.

A kéziratot 2014. október 20-án nyújtották be, a módosított változatot 2016. február 1-jén fogadták el.

Az eredeti német nyelvből fordította Ethan Taub, M.D.

Korrespondáló szerző
Prof. dr. med. Hans-Raimund Casser
Spezielle Schmerztherapie
DRK Schmerz-Zentrum Mainz
Auf der Steig 16
55131 Mainz, Németország
[email protected]

@Kiegészítő anyagok
Az eReferenciákért lásd:
www.aerzteblatt-international.de/ref1316

eTáblák:
www.aerzteblatt-international.de/16m0223