ESETBEMUTATÁS
A 49 éves, hamarosan nyugdíjba vonuló rendőrtisztet szürkehályog kivizsgálásra utalják Önhöz. Éjszakai vezetés közben erős káprázásra panaszkodik. A páciens azt állítja, hogy soha nem viselt szemüveget, és reméli, hogy a műtét után minimálisra tudja csökkenteni a szemüvegtől való függőségét.
A vizsgálat során a látásélessége +0,50 D = 20/50 OD és +1,50 D = 20/30 OS. A réslámpás vizsgálat hátsó poláris szürkehályogra utal (1. ábra). A keratometriás mérések 4,20 D és 2,60 D szaruhártya-asztigmatizmust mutatnak (2. ábra) a jobb és a bal szemén.
Milyen műtéti módszerrel kezeli a hátsó poláris szürkehályogot? Helyezne-e be torikus IOL-t hátsó kapszulaszakadás esetén? Mi lenne az Ön cselekvési terve ennél a betegnél?
LISA B. ARBISSER, MD
A veleszületett hátsó poláris szürkehályog lassan fejlődik, de olyan tüneteket okoz, amelyek műtétet tesznek szükségessé. Megvizsgálnám a beteg kontralaterális szemét vakítás szempontjából, és megfontolnám a kétoldali refraktív megközelítést.
A topográfia (ideális esetben iTrace-vel ) látens szabályos asztigmatizmust mutat, amely várhatóan posztoperatívan manifesztálódik, de a lencsés asztigmatizmus elrejti. A torikus kalkulátor (manuális keratometriás mérések alapján) maradék asztigmatizmust mutat az AcrySof IQ Toric SN6AT5 IOL (Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX) esetében, amely perifériás asztigmatikus keratotómiát tesz szükségessé a meredek tengelyen. LASIK és multifokális IOL segítségével végzett bioptika nélkül a kevert látás lenne a legkevésbé szemüvegfüggő lehetőség. Mivel a páciens jobb szemében több maradék hengerre számítanék, -1,25 -1,50 D eredményt céloznék meg a jobb szemében. Siker esetén a bal szemében emmetropiát céloznék meg.
A hátsó poláris szürkehályogot a tapadási gyűrű rugalmassága nélküli kérgi-kapszuláris összenövéseknek és nem hátsó kapszula-agenezisnek tekintem. A rutinszerű phaco erők könnyen felszakítják a hátsó kapszulát, ezt a szövődményt 58 egymást követő esetben sikerült elkerülnöm. Először is megakadályozom az elülső kamra mélyülését vagy sekélyebbé válását, amíg az adhézió fel nem oldódik. Másodszor, elkerülöm az elülső kamra túltöltését, leengedem az üveget, és leemelem az íriszt a perifériás kapszuláról, mielőtt az 1-es fakóláb pozíciót bekapcsolnám. Ezután felemelem a palackot, hogy elkerüljem az írisz retropulzióját. Ezután a műszerek eltávolításakor viszkoelasztikus anyaggal töltöm és stabilizálom a kamrát. Csak az endonukleuszt hidrodeszkálom, és kerülöm mind a hidrodiszekciót, mind a maganyag mindenféle forgását.
Lágy lencsék esetében, mint ebben az esetben is, Rosen fakóosztót alkalmazok, hogy rétegenként ássak a plakk felé, miközben a belső magot a fakóheggyel aspirálom (kevés vagy egyáltalán nem szükséges ultrahang). Miután a lencse anyaga elválik a központi tapadástól, a perifériás epinukleuszt inkább I/A-val távolítom el, mint a phaco hegyével, ha ez a lépés kihívást jelent. Ezután óvatosan polírozom a hátsó kapszulát egy Terry-csiszolóval egy szemészeti visszakozmetikai sebészeti eszköz alatt (ritkán van szükség tervezett hátsó capsulorhexisre, ha “polírozhatatlan”), és rutinszerűen beültetek egy torikus IOL-t.
Ha a hátsó kapszula megreped, az elülső capsulorhexis kritikus tartalék. Ha a szövődményt korán felismerik, a hátsó kapszulaszakadást (centrálisan kezdődik) valódi hátsó folyamatos görbületi kapszulorhexissé lehet alakítani, ami lehetővé teszi egy torikus lencse rutinszerű beültetését. Lassan és óvatosan helyezem be az IOL-t a zsákba, és a megfelelő szögbe forgatom a lencsét, mielőtt engedélyezném a haptikájának kinyílását. Ha a hátsó folyamatos görbületi capsulorhexis nem sikerül, akkor az optikát az elülső capsulorhexison keresztül előre rögzítem, miközben a haptika a zsákban van.
Az orvosi szükségesség dokumentálása után ugyanezeket az elveket alkalmaznám a beteg másik szemére is.
CARLOS BUZNEGO, MD
A legfontosabb kérdés ebben az esetben a beteggel a műtét előtti tájékozott beleegyezés megbeszélése lesz. Mivel arról számol be, hogy soha nem visel szemüveget, valószínűleg kihívást jelent majd elmagyarázni, hogy szaruhártya-asztigmatizmusa van, amelyet az asztigmatikus kristályos lencse eltávolításával “lelepleznek”. Hangsúlyoznám, hogy a torikus IOL nem fogja teljesen korrigálni az asztigmatikus fénytörési hibáját, és hogy a műtét utáni lézeres látásjavításra valószínűleg szükség lesz. A hátsó kapszulaszakadás megnövekedett kockázatával is foglalkozni kell. A páciensnek meg kell értenie, hogy amennyiben ez a szövődmény bekövetkezik, hagyományos monofokális lencsét fog kapni, és asztigmatizmusát lézeres látáskorrekcióval kell majd kezelni.
A hátsó poláris szürkehályog növeli a kapszulaszakadás kockázatát, mivel a szürkehályog összeolvad a hátsó tokkal. Bár rutinszerűen végzek hidrodisszekciót (konzerválatlan 1%-os lidokainnal) a szürkehályogos lencse és a hátsó kapszula elválasztására, ezekben az esetekben kerülöm. Ehelyett hidrodeliniációt végzek, és kanül segítségével folyadékot fecskendezek a mag és az epinukleusz közé. Ezután a mag kíméletes fakoemulzifikációját végezném el, de a kapszula védelme érdekében hátrahagynám az epinukleuszt. Végül a perifériáról a centrum felé húznám a kérgi maradványokat, hogy minimalizáljam a meggyengült centrális kapszulára ható nyíróerőt. Ha a kapszula elszakadna, nem ültetnék be torikus IOL-t, mert a pontos pozícionálás és a hosszú távú stabilitás kritikus ezeknél a lencséknél. Inkább egy háromrészes, hagyományos monofokális IOL-t ültetnék be, amelynek haptikája a sulcusban, optikája pedig a capsulorhexis mögött helyezkedik el. A maradék asztigmatizmust lézeres látáskorrekcióval kezelném.
JONATHAN B. RUBENSTEIN, MD
A hátsó poláris szürkehályog preoperatív tervezést és megfelelő intraoperatív kezelést igényel. Mivel ezekben az esetekben a hátsó kapszularuptúra kockázata lényegesen nagyobb, a szemészorvosoknak meg kell változtatniuk a műtéti technikát. A hidrodisszekciót el kell kerülni a kíméletes, lassú hidrodineálás javára, amely a lencsében több mélységben is elvégezhető. Vigyáznék, nehogy túlságosan felfújjuk az elülső kamrát, ami kifújhatja a hátsó kapszulát. A viszodiszekció is hasznos lehet. A Dr. Robert Osher által leírt lassú mozgású phaco technikát alkalmaznám, és a hátsó lencse anyagát a műtét végére hagynám.
A következő klinikai kérdés az asztigmatikus kezelés. A beteg szférikus fénytörési hibája ellenére mindkét szemén jelentős szaruhártya-asztigmatizmus van. Jobb szemén 4,20 D szabályos asztigmatizmusa van, bal szemén pedig 2,60 D szabályos asztigmatizmusa. A hátsó poláris szürkehályog miatt két támadási tervem lenne. A páciens jobb szemén több az asztigmatizmus, mint amennyit a jelenleg az Egyesült Államokban kapható torikus IOL-okkal semlegesíteni lehet. A www.acrysoftoricclaculator.com szerint ennek a szemnek egy 66º-ban orientált AcrySof SN6AT5 lencsére lenne szüksége, amely körülbelül 2,00 D asztigmatizmust korrigálna, páros 60°-os perifériás szaruhártya-relaxáló bemetszésekkel kombinálva a fennmaradó 2,20 D henger korrigálására. Ha a hátsó poláris szürkehályog eltávolítása során sérült volna a hátsó tok, akkor nem lehetett volna torikus IOL-t használni. Ehelyett egy háromrészes IOL-t ültetnék be a ciliaris sulcusba, esetleg bagulcus rögzítéssel, az optika ép elülső kapszula alatti rögzítésével. Ezután a szaruhártya asztigmatizmusát a 65°-os tengely mentén elhelyezett 75°-os perifériás szaruhártya lazító páros metszésekkel csökkenteném, miután az IOL biztonságosan a helyére került.
A páciens bal szemét hasonló módon közelíteném meg. Ha a hátsó tok ép maradna, egy AcrySof SN6AT5 torikus IOL-t helyeznék el 113°-ban. Az 1,00 D maradék asztigmatizmust vagy önmagában hagynám, vagy párosított 40°-os perifériás szaruhártya lazító bemetszésekkel korrigálnám 113°-nál. Ha a kapszula felszakadna, akkor egy háromrészes IOL-t ültetnék be a sulcusba, majd páros 65°-os perifériás szaruhártya lazító bemetszéseket végeznék 115°-nál. A perifériás szaruhártya-nyugtató metszések hosszának enyhe módosítására lehet szükség, ha a tiszta szaruhártya metszéseket meghosszabbítanák a sulcus alapú IOL elhelyezéséhez.
ABHAY R. VASAVADA, MS, FRCS(ENGLAND), ÉS SHETAL M. RAJ, MS
Ez a beteg rendszeres szaruhártya-asztigmatizmusban szenved, hátsó poláris szürkehályoggal. A szaruhártya-asztigmatizmus nagyságának és tengelyének méréséhez inkább a kézi keratométerrel mért értékeket használjuk. A szférikus dioptria kiszámításához az IOLMaster-t (Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA) használjuk. Az AcrySof Toric IOL már az Egyesült Államokon kívül is kapható a T9-es modellig. A műtét előtti tanácsadás részeként elmagyarázzuk a pácienseknek a leesett mag, a többszörös műtéti beavatkozás és a maradék fénytörési hiba kockázatát, valamint a korai Nd:YAG kapszulotómia esetleges szükségességét az intraoperatív hátsó kapszuláris plakk miatt.
A fakoemulzifikáció során ilyen esetekben zárt kamrás technikát alkalmazunk. Viszkoelasztikumot injektálunk a paracentézisből, mielőtt a phaco-szondát/öblítő kézidarabot kihúznánk a szemből, és elkerüljük a kortikális hasító hidrodisszekció elvégzését. Ehelyett a centrális árok kialakítása után inside-out delineálást végzünk, amely a poláris szürkehályog biztonságos emulgeálásának technikája. Ezután szerény paraméterekkel és Dr. Osher lassított mozgású technikájával emulgeáljuk a magot. Az epinukleusz mobilizálása után fokális és több kvadránsos hidrodisszekcióval, az epinukleuszt és a kéregállományt bimanuális I/A-val hasítjuk. A hátsó kapszula központi részében leválasztjuk a centrális homályrostokat, miután a perifériás cortexet körkörösen leválasztottuk. Ezeket a lépéseket követve a hátsó poláris szürkehályog esetén az intraoperatív hátsó kapszuladehiszencia előfordulását körülbelül 6%-ra csökkentettük.
Hátsó kapszulaszakadás esetén elülső vitrectomiát végzünk bimanuális limbalis megközelítéssel. Ha a szakadás hosszú tengelye nem a függőleges meridiánban lenne, akkor AcrySof Toric IOL-t ültetnénk a zsákba, mert ennek a lencsének az anyaga miatt nagyon finoman bontakozik ki, és tapasztalataink szerint az IOL pontos beültetése esetén nem hosszabbítja meg a szakadt területet. Nagyon hasznosnak tartjuk az intrakamerális triamcinolon használatát az elülső vitrectomia elvégzésekor és a műtét végén az üvegtest hiányának megerősítésére az elülső kamrában. A műtét végén összevarrjuk a fő- és a paracentézis bemetszéseket. Néhány esetben az AcrySof Toric IOL-t olyan szemekbe ültettük be, ahol az elülső és a hátsó szemkamra sérült volt, és a lencse 1 évvel a műtét után stabil volt.
Szerkesztő: Dr. Bonnie A. Henderson, az Ophthalmic Consultants of Boston partnere és a Harvard Medical School klinikai adjunktusa. Thomas A. Oetting, MS, MD, az Iowa City-i Iowa Egyetem klinikai professzora. Dr. Tal Raviv, MD, a New York-i Szem- és Fülklinika szaruhártya- és fénytörő sebésze, valamint a valhallai New York Medical College szemészeti tanszékének adjunktusa. Dr. Raviv a (212) 448-1005; [email protected].
Lisa B. Arbisser, MD, magánpraxist folytat az Eye Surgeons Assoc. PC-nél, amely Iowa és Illinois Quad Cities városokban található. Dr. Arbisser emellett a Salt Lake City-i Utah-i Egyetem John A. Moran Szemészeti Központjának adjunktusa. Nem ismerte el, hogy az általa említett termékekben vagy cégekben pénzügyi érdekeltségei lennének. Dr. Arbisser elérhető a (563) 323-2020-as telefonszámon; [email protected].
Carlos Buznego, MD, elülső szegmentum sebész és a Center for Excellence in Eye Care alapító partnere Miamiban. Emellett a miami Bascom Palmer Szemészeti Intézet önkéntes adjunktusa. Dr. Buznego a (305) 598-2020-as telefonszámon érhető el; [email protected].
Shetal M. Raj, MS, az Iladevi Cataract & IOL Research Centre, Raghudeep Eye Clinic, Ahmedabad, India tanácsadója. Nem ismerte el pénzügyi érdekeltségét az általa említett termékekben vagy cégekben. Dr. Raj elérhető a +91 79 27492303; [email protected] vagy [email protected].
Jonathan B. Rubenstein, MD, a chicagói Rush Egyetem Orvosi Központjának alelnöke és a Deutsch család szemészeti professzora. Nem ismerte el pénzügyi érdekeltségét az általa említett termékekben vagy cégekben. Dr. Rubenstein elérhető a (312) 942-2734; [email protected].
Abhay R. Vasavada, MS, FRCS(England), az Iladevi Cataract & IOL Research Centre igazgatója, Raghudeep Eye Clinic, Ahmedabad, India. Az általa említett termékekkel vagy cégekkel kapcsolatos pénzügyi érdekeltségét nem ismerte el. Dr. Vasavada a +91 79 27492303; [email protected].
telefonszámon érhető el.