Módszertani megközelítések
A CAVD genetikája történelmileg 1968 óta kapcsolódik a CF-hez, amikor Kaplan és munkatársai kimutatták, hogy szinte minden CF-ben szenvedő férfi obstruktív azoospermiában (OA) szenved CBAVD miatt (Kaplan és munkatársai 1968). Az elképzelést, hogy a CBAVD és a cisztás fibrózis izolált formái ugyanahhoz a génhez kapcsolódnak, nem sokkal azután erősítették meg, hogy 1989-ben azonosították a CFTR gént (Dumur és mtsi. 1990; Anguiano és mtsi. 1992). Hamarosan azonban azt is észrevették, hogy a CBAVD-s esetek 20-40%-a nem a CFTR-mutációhoz kötődik, ami a genetikai heterogenitás lehetőségére utalt (Culard és mtsi. 1994; Chillón és mtsi. 1995). Ennek ellenére a CAVD genetikája 25 évig a CFTR-re korlátozódott. Tény, hogy a humán meddőség genetikai meghatározottságának vizsgálatát sokáig sajátos módszertani korlátok korlátozták, a hagyományos családalapú, kapcsolatelemzésen alapuló megközelítések gyakran alkalmazhatatlanok voltak, különösen a férfiak meddőségének összefüggésében a pszichoszociális és kulturális akadályok miatt. Ezért egészen a közelmúltig a klinikai gyakorlatban a nem obstruktív azoospermia (NOA) feltárására általánosan használt genetikai markerek olyan kromoszóma-rendellenességekre korlátozódtak, mint a Klinefelter-szindróma és az Y-kromoszóma mikrodeléciók (Krausz 2011). Az elmúlt évtizedben azonban az újgenerációs szekvenálás (NGS) megjelenése lehetővé tette a teljes exom szekvenáláson (WES) vagy teljes genom szekvenáláson (WGS) és a teljes transzkriptom elemzésén alapuló hatékony megközelítések kifejlesztését. A NOA monogénes formáiban szerepet játszó mintegy 20 gént azonosítottak a közelmúltban (áttekintés: Ghieh et al. 2019). E gének csaknem mindegyike esetében konzangvinikus családokban azonosították az okozó mutációkat, amelyek mind recesszívek (Yang és mtsai. 2018). Ezzel szemben tudomásunk szerint az OA kivételes családi eseteit soha nem figyelték meg vérségi kontextusban, ami részben magyarázza, hogy az új genomikai megközelítések lehetőségei ellenére a CAVD-ben azonosított új gének száma jóval alacsonyabb volt. Mindazonáltal az elmúlt években két fő, egymást kiegészítő megközelítés járult hozzá a jelölt gének azonosításához; az egyéni genomok vizsgálatán alapuló megközelítés és az ondóvezetéksejtek, elsősorban a mellékhere transzkriptomjának elemzésén alapuló megközelítés. Az első vezetett az iCBAVD és az ADGRG2 gén WES-elemzéssel azonosított pontmutációi (Patat et al. 2016; Khan et al. 2018), valamint a PANK2 és SLC9A3 gének array-alapú összehasonlító genomiális hibridizáció (array-CGH) elemzéssel azonosított kópiaszám-változásai (Lee et al. 2009) közötti releváns összefüggések megállapításához. A cDNS-mikroarray-t vagy RNS-szekvenálást alkalmazó transzkriptomikai megközelítésekkel sikerült számos funkcionális jelölt gént megcélozni, különösen azokat a géneket, amelyek expressziója az ondóvezeték sejtjeire korlátozódik, vagy amelyek expressziós profilja az ondóvezeték bizonyos részeire jellemző (Browne et al. 2016). Számos ilyen jelölt gént, például az ADGRG2-t és az SLC9A3-at knockout egerekben validálták, és fiziológiájukat ebben az állatmodellben vizsgálták (Davies et al. 2004; Wang et al. 2017). A közelmúltban egy integratív multi-omikai megközelítés, amely a WGS-t, a teljes DNS-metilom-elemzést és az RNS-szekvenálást kombinálja, két új jelölt gén, az SCNN1B és a CA12 azonosításához vezetett egy iCBAVD-ben szenvedő egyénben (Shen et al. 2019). Ezen előrelépések ellenére azonban még mindig nincs genetikai diagnózis a CAVD-k legalább egynegyedére, amelyek többsége CUAVD. Eddig kevéssé vizsgálták azt a hipotézist, hogy a CAVD ezen megmagyarázhatatlan formái nem egyszerű genetikai variációk következményei. Előre látható, hogy a jövőben az epigenom tanulmányozásának új módszerei és a bioinformatikai eszközök ereje lehetővé teszi az epigenomiális szabályozás szerepének pontosítását ezen izolált CAVD-k előfordulásában. Ez a megközelítés azonban annál sikeresebb lesz, ha megfelelő méretű, homogén etnikai eredetű, tökéletesen fenotípusos CAVD-betegekből álló kohorszokra alkalmazzák.”
A CAVD-ben érintett gének
Míg a NOA-k genetikai meghatározottságát jelentős genetikai heterogenitás jellemzi, több mint 30 azonosított génnel (SPGF ), addig az OA-ké nagyon kevés génre korlátozódik (Ghieh et al. 2019). Ezért megállapítható, hogy a kaukázusi CAVD-esetek körülbelül háromnegyede két gén anomáliáihoz kapcsolódik: CFTR az esetek többségében és ADGRG2 egy kisebbségben (Patat et al. 2016). Más gének, például az SLC9A3 is szerepet játszhatnak egyes iCBAVD-kben, de epigenetikai vagy környezeti tényezők is szerepet játszhatnak nagyon eltérő fiziopatológiai szereppel.
A CFTR-t (MIM#602421) pozicionális klónozással azonosították 1989-ben Riordan és munkatársai (1989), véget vetve a CF-ért felelős egyetlen gén felfedezéséért folytatott többéves versengő kutatásnak. Az észak-európai származású CF-betegek körülbelül fele homozigóta egy három bázispárból álló delécióra (NM_000493.3:c.1521_1523del), amely az 508 fenilalanin elvesztését eredményezi (NP_000483.3:p.Phe508del, örökölt neve: F508del). A kaukázusi populációban átlagosan minden 40. egyedből 1 heterozigóta a p.Phe508del mutációra, így ez az egyik leggyakoribb humán patogén mutáció (Kerem és mtsai. 1989). A CFTR, amely a 7-es kromoszóma hosszú karján, a 7q31.2-ben található 250 kb-on található, 27 kódoló exont tartalmaz, és több transzkriptumot termel, amelyek közül csak az egyik, egy 6,1 kb-os mRNS kódol egy 1480 aminosavból álló funkcionális fehérjét, a CF transzmembrán konduktancia szabályozót (CFTR). A CFTR egy glikozilált transzmembránfehérje, amely számos epitélsejt apikális membránján fejeződik ki, ahol elsősorban cAMP-szabályozott kloridcsatornaként működik. Számos tanulmány kimutatta, hogy a CFTR részt vesz számos iontranszporter szabályozásában, beleértve a nátriumcsatornát (ENacs), a klorid/bikarbonát cserélőket, a protoncserélőket (Na+/H+) és a vízcsatornákat (aquaporinok). Ezért a CFTR-függő élettani folyamatok döntő szerepet játszanak az ionok, a pH és a víz homeosztázisának fenntartásában a szekréciós epitélfolyadékokban (Choi és mtsai. 2001). Három évtized alatt több mint 2000 mutációt jelentettek a CFTR-ben (https://www.genet.sickkids.on.ca/), de kevesebb mint negyedét sorolták a kórokozók közé (https://www.cftr2.org/) a CF-fel vagy más, gyakran kevésbé súlyos prognózissal járó betegségekkel való összefüggések alapján, egyetlen szervre korlátozódnak, például a hörgőkre (disszeminált bronchiectasis, MIM#211400), a hasnyálmirigyre (krónikus pancreatitis, MIM#167800) vagy a vas deferensre (veleszületett kétoldali vas deferens hiánya, MIM#277180). Ezeket az állapotokat, amelyek nem felelnek meg a cisztás fibrózis valamennyi kritériumának, de kapcsolatban állnak a CFTR diszfunkciójával, a CFTR-RD gyűjtőfogalom alatt csoportosították (Bombieri és mtsi. 2011). A CFTR minden régióját érinthetik a betegséget okozó mutációk, beleértve a promóter régiókat és a mély intronikus régiókat is (Feng et al. 2019; Bergougnoux et al. 2019). A CFTR biogenezisére és funkcióira gyakorolt hatásuktól függően a patogén allélokat két fő kategóriába sorolják: CF-et okozó (más néven “súlyos”) variánsok, amelyek homozigóta állapotban mindig CF-hez társulnak, és nem CF-et okozó variánsok, amelyeket soha nem figyeltek meg CF-betegeknél, és amelyeket ezért tévesen “enyhe” alléloknak neveznek. A CF-et okozó allélok kisebb részét a többé-kevésbé súlyos cisztás fibrózis változó klinikai formáiban figyelték meg, amelyekben a hasnyálmirigy-funkció gyakran megmarad. Ezeknek a VCC-nek (a változó klinikai következményekkel járó variánsoknak) nevezett alléloknak a patogenitása olyan ritkán ismert genetikai tényezőktől függhet, mint a komplex allélekkel való cisz-asszociáció vagy ismeretlen nem genetikai tényezők. A CF-et okozó variánsokkal ellentétben a nem CF-et okozó variánsok nem teljes CFTR-diszfunkciót okoznak. A szervtől függően, ha a CFTR maradék aktivitása túl alacsony a homeosztázis fenntartásához, CFTR-RD jelenhet meg. Ezért a CFTR-RD-ben szenvedő személyek általában egy nem CF-t okozó variánst hordoznak, amely leggyakrabban transzban kombinálódik egy CF-t okozó variánssal, vagy ritkábban egy másik nem CF-t okozó variánssal. Ezeket az allélokat néha CFTR-RD-t okozó allélként említik.
Az Xp22.13-ban található ADGRG2 (MIM#300372) 29 exonból áll, amelyek körülbelül tíz transzkriptumot termelnek, amelyek közül a leghosszabbnak 3,1 kb hosszú nyitott olvasási keret van (a 3-29. exont foglalja magában), amely az adhéziós G-protein-kapcsolt G2 receptort (ADGRG2) kódolja. A cDNS-ét eredetileg 1997-ben klónozta Osterhoff és munkatársai (1997) egy humán mellékhere cDNS-könyvtárának differenciálszűrése után, amelyben ez a HE6-nak (a humán mellékhere-specifikus fehérje 6 számára) elnevezett klón nagymértékben reprezentált volt. A HE6 fehérje 1017 aminosavból levezetett szekvenciájával és hét jól megőrzött transzmembrán doménjével a G-fehérje-kapcsolt receptor (GPCR) szupercsaládba tartozik, amelyben eredetileg GPR64 néven szerepelt. A HE6/GPCR64 extracelluláris részének szerkezete és autokatalitikus tulajdonsága vezetett a végleges besorolásához az adhéziós GPCR G alcsaládjába (aGPCR) (Hamann és mtsai. 2015). Az ADGRG2 egy erősen glikozilált fehérje, amely szinte kizárólag és nagymértékben expresszálódik a hímivarsejtek proximális részében (https://proteinatlas.org), pontosan az efferens ductulusok epitheliumában és az epididimális ductus kezdeti részében. Az ADGRG2 immunjelölés különösen erős a fő epididimális sejtek sztereocíliáiban és az efferens ductulusok nem-ciliumos sejtjeinek mikrovilláiban, ahol a here által szekretált folyadék 90%-a reabszorbeálódik (Kirchhoff és mtsai. 2008; Patat és mtsai. 2016). Az ADGRG2 részvételét ebben a folyamatban eredetileg a HE6/GPR64 kiütése (célzott megszakítása) sugallta egerekben, ami hemizigóta hímeknél a herében folyadék felhalmozódását és az efferens ductulusok spermiumstasisát eredményezi, ami obstruktív meddőségi fenotípushoz vezet (Davies és mtsai. 2004). Az ADGRG2 egy árva receptor ismeretlen természetes ligandumokkal és részben tisztázott jelátviteli útvonalakkal. A legtöbb aGPCR-hez hasonlóan az érett ADGRG2 egy heterodimer, amely a GPCR proteolízis helyét (GPS) tartalmazó, nagymértékben megőrzött domén hasadásából származik egy extracelluláris N-terminális fragmentumban (NTF), amely nem-kovalens módon kapcsolódik egy nagy C-terminális fragmentumhoz (CTF), amely a sejtmembránban rögzül (Obermann és mtsai. 2003). Hogy ez a két alegység hogyan működik együtt endogén agonisták hatására a jelek közvetítése érdekében, és vannak-e külön specifikus funkcióik, ezek a kérdések továbbra is megválaszolatlanok. Kimutatták azonban, hogy a hasításból származó CTF extracelluláris vége agonista tulajdonságokkal rendelkező Stachel-szekvenciát hordoz (Demberg és mtsai. 2015). Emellett az in vitro és in vivo modellekben nyert legújabb kísérleti adatok azt mutatják, hogy a Gs és Gq fehérjék által közvetített jelátvitelen keresztül az ADGRG2 képes modulálni a c-AMP, illetve a PKC aktivitását (Demberg és mtsai. 2017; Balenga és mtsai. 2016; Zhang és mtsai. 2018).
Kauzális mutációk a CAVD-ben, típus és epidemiológia
CFTR-mutációk
Nél kevesebb mint egy évvel a CFTR gén azonosítása után (Riordan et al. 1989) Dumur és munkatársai a p.Phe508del mutáció rendellenesen magas gyakoriságát figyelték meg egy kis sorozatban iCBAVD-ben szenvedő terméketlen férfiaknál (Dumur et al. 1990). Ennek a felfedezésnek, amely alátámasztotta azt a hipotézist, hogy az iCBAVD a cisztás fibrózis monoszimptomatikus formája lehet, jelentős orvosi következménye volt. Ezt követően minden iCBAVD-ben szenvedő férfit, akinél orvosi úton asszisztált reprodukciós technológiát (ART) alkalmaztak a sperma sebészi kinyerésével és intracitoplazmatikus spermiuminjekcióval (ICSI), úgy kellett tekinteni, hogy nagyobb a kockázata annak, hogy cisztás fibrózisban szenvedő gyermeke születik (Anguiano és mtsi. 1992). Ezt követően Chillon és munkatársai megerősítették, hogy a CF-betegekkel ellentétben, akik csak a CFTR kloridcsatorna funkciójának teljes elvesztéséért felelős, CF-et okozó mutációkat hordoznak, az iCBAVD betegek legalább egy CFTR-kópiát hordoznak egy úgynevezett “enyhe” mutációval, mivel ez 3-8%-os csökkent vagy részleges CFTR-aktivitással korrelál (Chillón és munkatársai 1995). Ezt a helyzetet jól illusztrálja a 9-es intronban található polithimidin (Tn) polimorfizmus (NM_000493.3:c.1210-12T) egyik változata, az úgynevezett IVS8-5T allél (5T allél), amelynek gyakorisága négyszer-ötször nagyobb az iCBAVD-betegekben (áttekintés: De Sousa et al. 2018). Ez az 5T allél káros hatással van a splicingre, ami elősegíti a 10. exon kihagyását, ami a normál CFTR mRNS jelentős csökkenéséhez vezet (Chu és mtsai. 1993). Az európai származású iCBAVD alanyok akár egyharmada összetett heterozigóta, akik CF-et okozó mutációt hordoznak, a leggyakoribb az F508del, és az 5 T allél transzban van (Chillón és mtsai. 1995). Mivel azonban ezt a genotípust olyan termékeny apáknál figyelték meg, akiknek CF-ben szenvedő gyermekük született, Cuppens és munkatársai kimutatták, hogy ennek az 5 T allélnak a penetrációja a 10. exon kihagyásával kapcsolatban elsősorban a poliT szekvencia előtti poliTG polimorf szekvencia (NM_000493.3:c.1210-34TG) méretétől függ (Cuppens és munkatársai 1998). Így míg a polyvariáns TG(11)5T (NM_000493.3:c.1210-34TGT) túlnyomórészt egészséges alanyokban található meg, addig az iCBAVD alanyokban leggyakrabban a TG(12)5T kombináció található meg, míg a sokkal ritkább TG(13)5T allélt mindig azonosítják az iCBAVD alanyokban (Groman és mtsai. 2004). Az elmúlt 20 év során számos vizsgálat tette lehetővé a CFTR-mutáció spektrumának jellemzését a CBAVD alanyokban azáltal, hogy etnikai hovatartozás és földrajzi származás szerint pontosította azok gyakoriságát (áttekintés: Yu és mtsai. 2012). Míg a CF-CBAVD és az iCBAVD alanyokban ugyanazok a súlyos mutációtípusok, köztük nagy CFTR-átrendeződések (Taulan és mtsai. 2007) találhatók, az iCBAVD-ben a CFTR-mutációs spektrum gyökeresen különbözik, mivel számos nem CF-t okozó mutáció van jelen, amelyek többsége más CFTR-RD fenotípusokkal, például pancreatopathiákkal, disszeminált bronchiectasisokkal és sinonasalis rendellenességekkel hozható kapcsolatba (Bombieri és mtsai. 2011). Ezek az “enyhe” mutációk elsősorban a splicinget befolyásoló intronikus variánsokat tartalmazzák, amelyek közül a leggyakoribb az 5T allél, valamint számos miszense mutációt, amelyek a kloridcsatorna működését befolyásolják, a kaukázusiaknál a leggyakoribb a p.Arg117His (R117H) mutáció (Casals et al. 2000; Claustres et al. 2000). E nem CF-et okozó mutációk többségét nem mutatják ki a klasszikus CF-populációra tervezett rutinpanelek, amelyek elsősorban a leggyakoribb CF-et okozó mutációkat célozzák (számos kereskedelmi forgalomban kapható készlet). Ezért a CBAVD-k és más CFTR-RD-k molekuláris diagnosztikájához első vonalbeli tesztként olyan CFTR-tesztet ajánlott választani, amely a két fő “enyhe” variánst, az R117H-t és az 5T allélt tartalmazza (lásd alább a “Következmények a klinikai gyakorlatra …” fejezetet). Ha ez nem eredményes, a CFTR átfogó jellemzését kell elvégezni, beleértve legalább az összes exon és a flankáló intronikus régiók szekvenálását, valamint a nagy átrendeződések keresését. Az újgenerációs szekvenáláson (NGS) alapuló molekuláris diagnosztikai módszereket egyre gyakrabban alkalmazzák nemcsak a pontmutációk, hanem a nagy deléciók vagy duplikációk kimutatására is. Ezek az új, egy panelre alkalmazható génszkennelési módszerek lehetővé teszik, hogy elkerülhetővé váljon az exononként végzett, munkaigényes Sanger-szekvenálás és a félkvantitatív PCR-technikák (MLPA, QMPSF, qPCR stb.).
A CFTR-mutációk gyakorisága a CAVD-betegekben vizsgálatról vizsgálatra eltér, ami valószínűleg a toborzási torzításnak, a kohorsz méretének és a genotipizálási módszerek heterogenitásának köszönhető, mivel sok alany esetében a CFTR részleges analízise történt meg. Az azonban egyértelmű, hogy egyes allélok gyakorisága nagyon eltérő a kaukázusi CAVD-betegek és a nem kaukázusi országokból származó betegek körében, ahol a cisztás fibrózis sokkal ritkább. Ez különösen igaz az F508del mutációra, amely kivételesen kimutatható a kínai iCBAVD-s betegeknél, míg az észak-európai iCBAVD-s betegek akár egyharmada is hordozó. Másrészt az ázsiai származású iCBAVD-betegek gyakrabban hordozzák az 5T allélt, mint a kaukázusiak (1. táblázat), míg az általános populációban ennek az allélnak a gyakorisága világszerte alig változik (5%). Összességében a Yu és munkatársai (2012) által közzétett adatok metaanalízise azt jelzi, hogy a kaukázusi iCBAVD-betegek körülbelül 80%-a legalább egy CFTR-mutáció hordozója. A lehető legkimerítőbb vizsgálat az alanyok 6%-át hagyja kimutatott mutáció nélkül (Ratbi et al. 2007). Figyelembe véve, hogy e betegek egy része egyszerű heterozigóta lehet (3% a kaukázusi populációban), mások pedig ismeretlen jelentőségű, esetleg semleges (nem CF-et vagy CFTR-RD-t okozó) variánsokat hordoznak, feltételezhető, hogy a CFTR az iCBAVD-esetek 75-80%-ában érintett. Ezért az iCBAVD-betegek körülbelül egynegyedénél a CFTR felelőssége nem bizonyítható véglegesen, míg a CF-betegeknél a két mutáns allél az esetek 99%-ában jellemezhető (1. táblázat). A CUAVD-k esetében az alanyok 30-50%-a hordoz legalább egy CFTR-mutációt az átfogó génszkennelést követően, ami azt jelenti, hogy a CUAVD-k több mint fele nem CFTR-rel kapcsolatos (Schlegel és mtsi. 1996; Casals és mtsi. 2000; Cai és mtsi. 2019; Mieusset és mtsi. 2020). A veseabnormalitás jelenléte nagyon jelentősen gyakoribb azoknál a CAVD betegeknél, akiknél csak egy vagy semmilyen CFTR-rendellenességet nem mutattak ki (Augarten és mtsi. 1994; Schwarzer & Schwarz 2012). Ezért feltételezhető, hogy a CBAVD (20%) és a CUAVD (50%) között a CFTR-mutációk fel nem fedezésének aránya közötti különbség legalább részben összefügg a két csoportban megfigyelt egyoldali veseagenezis gyakoriságának különbségével (5% vs. 25%) (Weiske és mtsi. 2000; McCallum és mtsi. 2001; Kolettis és Sandlow 2002; Yang és mtsi. 2015).
ADGRG2 mutációk
2016-ban, miután egy nagy, 379 európai származású iCBAVD-s férfit tartalmazó retrospektív sorozatból gondosan kiválasztottunk egy 26 olyan egyént tartalmazó kohorszot, akiknek sem CFTR mutációjuk, sem társuló veseabnormalitásuk nem volt, Patat et al. négy személyben három hemizigóta csonka mutációt azonosítottak az X-hez kötött ADGRG2 génben (MIM#300572.0001_3) (Patat et al. 2016). E mutációknak az iCBAVD fenotípusban betöltött ok-okozati szerepének megállapítása egy sor érvön alapult: (i) a hím ADGRG2 knockout (KO) egereknél minden más jelentős rendellenesség nélkül alakul ki OA (Davies et al. 2004), (ii) a négy személy közül az egyik epididimális biopsziájának szövettani vizsgálata az ADGRG2 expressziójának hiányát mutatta ki a rendellenesen tágult efferens ductulusok epitheliumában, (iii) az egyik csonka mutációt két, anyai kapcsolat révén rokon terméketlen személynél (egy unokaöcs és egy anyai nagybácsi) azonosították. Azóta három közlemény (Yang et al. 2017; Yuan et al. 2019; Khan et al. 2018) számolt be az ADGRG2 öt új ritka variációjának azonosításáról hat ázsiai származású iCBAVD-s betegnél, akiknél nem volt patogén CFTR-mutáció: két patogénnek minősített nonszensz mutáció, köztük az egyik két pakisztáni származású terméketlen testvérnél (Khan et al. 2018) és három miszense mutáció, köztük a GPS régiót érintő, patogénnek minősített egyik (Yang et al. 2017). E hat betegnél nem volt veseabnormalitás. A közelmúltban Pagin és munkatársai szintén hat új ADGRG2 csonkolódó mutációról számoltak be egy 53 francia CAVD-betegből álló, 0 vagy csak 1 CFTR-defektus allélt hordozó kohorszban. Ebben a tanulmányban a szerzőknek nem sikerült meggyőző bizonyítékot szerezniük az ADGRG2-t és a CFTR-t érintő digenikus öröklődés hipotézisének alátámasztására. Arra a következtetésre jutottak, hogy az ADGRG2 inaktivációja felelős a CFTR diszfunkcióval nem összefüggő CAVD körülbelül 20%-áért. Emellett kohorszuk 8 ADGRG2 mutációval rendelkező betege között egyetlen esetben sem találtak szoliter vesét (Pagin és mtsai. 2019). Érdekes módon sem ADGRG2-, sem CFTR-mutációt nem azonosítottak Patat és munkatársai egy 28 iCBAVD-s betegből álló URA-kohorszban (személyes adatok).
Más mutációk
Tudomásunk szerint a CFTR és az ADGRG2 mellett a PANK2 és SLC9A3 géneket érintő CNV-k az egyetlen olyan mutációk, amelyeknél felmerült az iCBAVD-vel való lehetséges összefüggés kérdése. Ezeket a CNV-ket eddig csak tajvani iCBAVD-betegeknél írták le. Más ázsiai populációkhoz hasonlóan Tajvanon is ritkán figyelhető meg CF és CFTR-RD, és az IVS8-5T alléltől eltekintve, amelynek gyakorisága jelentősen megnövekedett a terméketlen tajvani iCBAVD-s férfiaknál, nagyon kevés patogén CFTR allélt jellemeztek (Chiang és mtsai. 2009). A CNV-k array-CGH és kvantitatív valós idejű PCR segítségével történő vizsgálatával a tajvani iCBAVD egyének egy kis kohorszában HS Chiang csoportja egyetlen egyénnél azonosította a pantotenát-kináz 2 (PANK2) gén homozigóta elvesztését (Lee et al. 2009) és 29 alanyból 11-nél a szolút hordozó család 9 izoforma 3 gén (SLC9A3) egy példányának elvesztését (Wu et al. 2018; áttekintve: Chiang et al. 2019). A PANK2-t azért választottuk ki, mint potenciális reprodukcióval kapcsolatos gént, mert a KO egérben azoospermia alakult ki (Kuo és mtsai. 2005). Ez azonban NOA volt, és ez az állapot nem figyelhető meg az érintett emberekben pantotenát-kináz-asszociált neurodegenerációban (MIM#234200). A mai napig nem számoltak be a PANK2 deléciójához kapcsolódó CBAVD további eseteiről. Ezért az összefüggés továbbra is bizonytalan, a megfigyelés pedig anekdotikus. Ezzel szemben az SLC9A3-nak a CBAVD fenotípusban való részvételére vonatkozó, ugyanezen csoport által nyert kísérleti adatok jelentősek és meggyőzőbbek. Ezek a szerzők ugyanis kimutatták, hogy a felnőtt hím SLC9A3-/- egérben obstruktív azoospermia alakul ki az efferens ductulusok strukturális és funkcionális rendellenességei miatt, a vas deferens és az ondóhólyagok hosszú távú progresszív atrófiájával (Wu et al. 2019; Chiang et al. 2019). Figyelemre méltó, hogy a szerzők drasztikus csökkenést figyeltek meg a CFTR-ben a mellékhere és a vas deferensben ezekben az SLC9A3-KO egerekben, ami a két gén egymástól függő szerepére utal az iCBAVD meghatározottságában (Wang et al. 2017). Az SLC9A3-nak a hím egerek reproduktív traktusának fiziológiájában betöltött szerepére vonatkozó ezen nagyon tanulságos megfigyelések ellenére azonban az e gén egy példányának elvesztése és az iCBAVD közötti kapcsolat az emberekben még mindig kevéssé ismert. Tekintettel arra, hogy az SLC9A3 recesszív mutációi a veleszületett nátriumszekréciós hasmenés egy súlyos formáját okozzák (congenital secretory sodium diarrhea, MIM#616868), és hogy a funkcióvesztéses mutációk, beleértve az SLC9A3 teljes delécióját, bizonyítottan heterozigóta apák által öröklődnek (Janecke et al. 2015), a tajvani betegek CBAVD-je nem magyarázható kizárólag az SLC9A3 haploinsufficienciával. Sőt, Wu és munkatársai tanulmányában arról számoltak be, hogy az iCBAVD-ben szenvedő 29 tajvani beteg közül 6 (20,7%) homozigóta vagy összetett heterozigóta volt a CFTR TG(12)5T vagy TG(13)5T allélra, amely genotípusos státusz önmagában is elegendő lehet az iCBAVD okozásához. E hat személy közül kettőnek csak egy SLC9A3-kópiája volt. Ugyanebből a kohorszból 12 másik iCBAVD-s beteg heterozigóta volt a TG(12)5T vagy TG(13)5T allélra, akiknek a fele szintén az SLC9A3 deléciójával rendelkezett (Wu és mtsai. 2019). A CFTR-variációkat, például az 5T allélt érintő digenizmus lehetősége még mindig erősen spekulatív. Meg kell jegyezni, hogy e 29 tajvani CBAVD-beteg közül egyiknek sem volt egyoldali veseelégtelensége.