A mélyvénás trombózis (DVT) gyakori és potenciálisan pusztító állapot, amely jelentős morbiditással és akár halálozással járó maradandó fogyatékossághoz vezethet. A DVT incidencia becslések szerint 350 000 és 600 000 között mozog, egyes becslések szerint akár 2 millió is lehet, ami 100 000 és 650 000 halálesethez vezet.
A National Alliance for Thrombosis and Thrombophilia szerint a betegek körülbelül 60%-a, akiknél DVT alakul ki, további tünetek nélkül felépül. Azonban 40%-uknál valamilyen fokú poszttrombotikus szindróma (PTS), 4%-uknál pedig súlyos PTS alakul ki. Az Amerikai Vénás Fórum szerint a DVT-ben szenvedő betegek akár kétharmadánál is kialakulhat PTS. Bár a PTS súlyossága változó lehet, a jelek és tünetek az életmódot korlátozóak lehetnek, és magukban foglalják a fájdalmat, ödémát, telangiektáziát, hiperpigmentációt, lipodermatoszklerózist és fekélyesedést. A PTS súlyosabb tünetei az érintett betegek 7-23%-ánál jelentkeznek, míg a vénás fekély a betegek 5-10%-ánál fordul elő.
A PTS feltehetően azt követően alakul ki, hogy a korábbi vénás trombózis vénás elzáródásból, billentyűkárosodásból és vénás elégtelenségből (reflux) eredő vénás hipertóniához vezet. A vénás hipertónia a kapilláris és nyirok mikrocirkulációban olyan változásokhoz vezethet, amelyek kapilláris szivárgást, fibrinlerakódást, eritrocita- és leukocita-szekvenciát, trombocitózist és gyulladást okoznak. Ezek a változások csökkentik a bőr és a szövetek oxigénellátását, amelyek viszont a PTS klinikai tüneteit okozzák. A PTS-t eredményező tényezők közé tartoznak:
-
a DVT kiterjedése;
-
a rekanalizáció mértéke;
-
az ipsilaterális DVT kiújulásának epizódjai;
-
a vénás reflux mértéke; és
-
a vénabillentyű funkció.
Kahn és munkatársai kimutatták, hogy az életkor, a korábbi DVT, a kiterjedtebb DVT és az 1 hónapos súlyosság a hosszú távú súlyosság legjobb előrejelzői.
A poszttrombotikus szindróma diagnózisa
A PTS diagnózisát akkor állítjuk fel, amikor a klasszikus jelek és tünetek kialakulnak olyan betegeknél, akiknek a kórtörténetében DVT szerepel. A PTS mértékének mérésére két klinikai eszköz használható: a Villalta-skála és a CEAP (Klinikai manifesztációk, etiológiai tényezők, anatómiai eloszlás és patofiziológiai állapotok) osztályozás, amelyeket itt nem tekintünk át. A kompressziós vénás Doppler-vizsgálattal végzett diagnosztikai vizsgálat hasznos a PTS azonosításában a klasszikus jelekkel és tünetekkel rendelkező, de DVT-kórelőzmény nélküli betegeknél. Az anamnézisben DVT-vel rendelkező betegeknél a Doppler-ultrahangvizsgálat hasznos a DVT aktuális kiterjedésének, a rekanalizáció, valamint a kollateralizáció mértékének meghatározásában, és annak eldöntésében, hogy az invazív kezelésnek van-e potenciális haszna.
A vénás elégtelenség értékelése fontos a vénás reflux jelenlétének és súlyosságának dokumentálásában. Azoknál a betegeknél, akiknél a trombus a csípőrendszerbe nyúlik, vagy akiknél a klinikai jelek vagy tünetek centrálisabb érintettségre utalnak (kétoldali érintettség, alsó véna cava (IVC) szűrő behelyezése a kórtörténetben, felületes varikozitás a kismedencei vagy hasi falon), a trombus centrális kiterjedésének azonosításában előnyös lehet a további képalkotás komputertomográfiával vagy mágneses rezonancia venográfiával. A fejlettebb képalkotás az anatómia áttekintését is lehetővé teszi, azonosítva az anatómiai variánsokat és a May-Thurner-féle kompressziót, valamint kizárva a kismedencei tömegből származó extrinsic kompressziót; hasznos a lehetséges hozzáférési helyek megtervezéséhez is (pl. lehetséges belső jugularis megközelítés, ha kiterjedt IVC- és kismedencei trombózis van jelen).
A DVT kezelése
A krónikus vénás betegség kezelésének arany standardja a tünetek kontrollálása vagy javítása, az ödéma, a vénás hipertónia és a reflux csökkentése, valamint a vénás fekély gyógyulásának elősegítése. A DVT kezelésének és a PTS következményeinek megelőzésének hagyományos módszere a megfelelő időtartamú, megfelelő antikoaguláció az ismétlődő DVT csökkentése érdekében. Fokozatos rugalmas kompressziós harisnyával (ECS) együtt ez bizonyítottan csökkenti a PTS kockázatát. Korán szükség lehet lábemelésre vagy az ECS-terápia megkezdésére alacsonyabb fokozatú, 20-30 mm Hg térdmagasságú harisnyával. Ahogy a fájdalom, az ödéma és a gyulladás megszűnik, a beteg áttérhet a 30-40 mm Hg-os ECS-re. Az American College of Chest Physicians az ECS alkalmazását a trombózis kialakulásától számított legalább 2 évig, vagy hosszabb ideig ajánlja, ha ennek előnye tapasztalható. A PTS súlyosságától és az ECS előnyeitől függően a kompressziós kezelés egész életen át tarthat. Ha vénás sztázisfekély van jelen, az agresszív orvosi kezelés ellenére is fennáll, vagy fertőzés jeleit mutatja, nyiroködéma klinikára, sebellátó klinikára és esetleg infektológushoz való beutalásra lehet szükség. Ezenkívül megfontolandó a felületes reflux és az esetleges endovenosus ablációs terápia vagy a ló gesztenyemag-kivonat alkalmazása. Azonban azoknál a krónikus és okkluzív vénás trombózisban szenvedő betegeknél, akiknél a standard terápiáknak ellenálló poszttrombotikus következményei vannak, a vénás kiáramlás javításának agresszívabb megközelítését kell megfontolni.
Trombolytikus terápia. A trombolítikus terápia szerepét a PTS megelőzésében akut DVT-ben szenvedő betegeknél jelenleg az ATTRACT (Acute Venous Thrombosis: Thrombus Removal with Adjunctive Catheter Trial) tanulmány vizsgálja (a Society of Interventional Radiology és a National Institutes of Health National Heart, Lung and Blood Institute támogatásával). Az akut trombózisos trombózisban szenvedő betegeket véletlenszerűen vagy csak antikoagulációra, vagy trombolítikus terápiával kombinált antikoagulációra osztják, amely magában foglalhatja egy farmakomechanikus eszköz használatát a trombózis eltávolítására. A jelentett előny a trombus gyors eltávolítása és az átjárhatóság helyreállítása a vénabillentyű funkciójának megőrzése mellett, a vénás elégtelenség és ezáltal a PTS csökkentése. A PTS előfordulását mindkét kohorszban értékelni fogják, hogy meghatározzák a trombolítikus terápia hatékonyságát a PTS csökkentésében. A PubMed szakirodalmi áttekintése nem mutatott ki olyan tanulmányt, amely az endovaszkuláris beavatkozás hatékonyságát értékelte volna krónikus DVT esetén.
Ultrahanggal gyorsított trombolízis. Újabban a tünetekkel járó krónikus DVT-ben (> a tünetek megjelenésétől számított 30 nap) szenvedő betegeknél végzett intervenciós kezelés eredményeiről számoltak be. A vizsgáló a 2009-es New York-i Veith Symposium on Vascular and Endothelial Issues című konferencián mutatta be a tüneti krónikus DVT kezelésében alkalmazott agresszív terápia egyközpontú eredményeit. A vizsgálat kimutatta, hogy ha a krónikus trombus teljes áthidalása sikeres volt, minden betegnél tüneti javulást értek el. Az 53 beteg retrospektív áttekintése során az ultrahanggal gyorsított trombolízis (EkoSonic Endovascular System, EKOS Corp., Bothell, Washington) alkalmazása pozitív hatásúnak bizonyult, és javította az eredményeket a standard katéteres trombolízishez képest.
Az EKOS pontos hatásmechanizmusa és az, hogy milyen tényezők vezethetnek a jobb eredményekhez, nem teljesen ismert. A mi gyakorlatunkban azonban egyre nyilvánvalóbbá válik annak előnye, ha a kemény, krónikus trombuson a standard endovaszkuláris technikákat alkalmazzuk, és ballonos macerációval, majd ultrahanggal gyorsított trombolízissel egyik napról a másikra “teret” teremtünk az áramlási csatornáknak (ábra). Tapasztalataim szerint ez a vénás kiáramlás javulásához vezethet, és ha ezt 8 hétig tartó terápiás antikoagulációval (enoxaparin-nátrium-injekció) és standard ECS-kezeléssel kombinálják, a tünetek jelentős csökkenése és az életminőség javulása érhető el. Eddig az enoxaparin-nátrium terápia megkezdésekor jobb eredményeket tapasztaltunk. A betegeknek a beavatkozás előtt terápiás antikoagulációban kell részesülniük, és az antikoagulációt a beavatkozás során végig fenn kell tartani. Hosszú távú vénás átjárhatóságot és klinikai javulást tapasztaltunk. Vannak olyan betegek, akiknél a beavatkozás után 3 évvel a vénák átjárhatósága megmaradt, amint azt a Doppler-vizsgálat és a folyamatos tüneti enyhülés mutatja. E kezelés sikere abban rejlik, hogy képes áthatolni a kemény elzáró rögön. Ez gyakran időt és kitartást igényel, mivel az IVC, a csípő- és a combvénákat érintő kiterjedt elzáródások sikeréhez akár egy teljes napra is szükség lehet. Az újabb eszközök kifejlesztése, amelyek “kivésik” és lehetővé teszik az elzáródások könnyebb áthaladását, jelentős előrelépést jelentene a krónikus DVT-ben és PTS-ben szenvedő betegek kezelésében.
ábra. Algoritmus a krónikus DVT és a poszttrombotikus szindróma agresszív kezeléséhez. CBC = teljes vérkép; CT = komputertomográfia; DIC = disszeminált intravaszkuláris koaguláció; DVT = mélyvénás trombózis; ECS = rugalmas kompressziós harisnya; EKOS = EkoSonic Endovascular System; IJ = belső jugularis; IVC = inferior vena cava; MRV = mágneses rezonancia venográfia; PTS = poszttrombotikus szindróma
Következtetés
Összefoglalva, a krónikus DVT és a PTS következményeinek agresszív kezelése további vizsgálatokat igényel. Eddig ez a kezelés előnyösnek bizonyult. Ha sikeres áramlási csatornákat hoztak létre és javult a vénás kiáramlás, jobb életminőség érhető el, és a beteg potenciálisan képes lehet visszatérni a munkahelyére. Ha hosszú távon pozitív eredményeket lehet elérni, a súlyos PTS okozta társadalmi-gazdasági teher csökkenthető. Az elkötelezett beavatkozó orvosok vezetésével a krónikus DVT és a PTS terhei csökkenthetők, miközben reményt adnak arra, hogy jobb életminőséget lehet elérni.