Amikor a 82 éves Earle Helton (Ipswich, MA) közel négy évvel ezelőtt stroke-ot kapott, a családtagjai nem tudták, mire számíthatnak. Emlékezni fog-e a nevére? Képes lesz-e beszélni? Felismerné-e őket?
Mint kiderült, a stroke következményei közel sem voltak olyan ijesztőek, mint a kórházban kialakult delírium. A delírium az éberség ingadozó állapota, amelyet zavartság is kísérhet. Előfordulhat, hogy a delíriumban szenvedő személy harcias vagy a kórházi személyzet által megnyugtathatatlan.
“A férjem nagyon intelligens ember” – magyarázza Ginnie Helton, a szintén 82 éves felesége – “De a kórházban töltött néhány napon belül hallucinálni kezdett, furcsa dalokat énekelt, és bonyolult menekülési forgatókönyveket talált ki – még a matrackeret alá is bemászott, hogy kiutat találjon a kórházból. Ez annyira elfajult, hogy a személyzetnek az ágyhoz kellett kötöznie a kezét.”
Noha a stroke enyhe zavarodottságot okozott – Earle például nehezen értette meg a kérdéseket, és elvesztette látásának egy részét -, a delírium csak azután kezdődött, hogy antiepileptikus gyógyszert (AED) kapott.
A szakértők szerint a kórházi delírium gyakori és alulfelismert probléma, különösen az idős betegek körében; a többszörös egészségügyi problémákkal küzdőknél még nagyobb a kockázat. Dr. Angela Catic, a Harvard Medical School orvostudományi oktatója és a bostoni Beth Israel Deaconess Medical Center (Boston, MA) fekvőbeteg-ellátási és geriátriai oktatásának igazgatója szerint az intenzív osztályon (ICU) kórházba kerülő idős betegek akár 80 százalékánál is kialakul delírium. A műtéten átesett idős betegek pedig fokozott kockázatnak vannak kitéve: az ilyen betegek mintegy 50 százalékánál alakul ki kórházi delírium a műtét után.
“Egészen a közelmúltig úgy gondoltuk, hogy a delírium átmeneti kellemetlenség, amely hosszabb kórházi tartózkodást és hosszabb lélegeztetőgépen töltött időt eredményez” – mondja Dr. Ola Selnes, a Johns Hopkins School of Medicine (Baltimore, MD) neurológus professzora, az Amerikai Neurológiai Akadémia (AAN) tagja. “De egyre több bizonyíték van arra, hogy a delírium epizódja talán nem is olyan ártalmatlan, mint gondoltuk.”
Egy 2012-ben a New England Journal of Medicine-ben megjelent tanulmány szerint a delírium egyes betegeknél hosszú távú kognitív hanyatláshoz vezethet. A tanulmány szerint 225 szívműtéten átesett beteg 46 százaléka, akiknél posztoperatív delíriumot diagnosztizáltak, a műtétet követő egy éven belül kisebb valószínűséggel tért vissza korábbi működési szintjére.
Delírium jelei és tünetei
Az új kutatások áradata ellenére sok orvos, ápoló és más egészségügyi szolgáltató még mindig nem biztos, hogy képes felismerni a delíriumot. Néha összekeverhetik a delírium enyhébb formáit a korai demenciával, a depresszióval vagy akár a mániás viselkedéssel – magyarázza Dr. Selnes.
A jel, amelynek a delírium lehetőségére figyelmeztetnie kell az egészségügyi szolgáltatókat és a gondozókat, a mentális állapot gyors változása, különösen a figyelem- és koncentrációs zavarok.
“A legtöbb delíriumos betegnél a figyelem szintje ingadozónak tűnik, így az egyik pillanatban a személy éber és tudatos lehet, de percekkel később zavarodott és dezorientált lehet” – mondja Dr. Selnes. (Lásd alább a “Delírium felmérése” című részt.)
Amikor Earle delíriumot tapasztalt, tudta a nevét és azt, hogy hol lakik. Még az egyik intellektuális érdeklődési köréről, a kvantumfizikáról is világosan beszélt. “Bizonyos szempontból az agya épnek tűnt” – mondja a felesége.
“A Confusion Assessment Method (CAM) egy kiindulópont a delírium azonosításához” – mondja Dr. Jennifer Frontera, a Cleveland Clinic Foundation Cerebrovascular Institute neurointenzív specialistája Clevelandben, OH. (A neurointenzív orvos olyan intenzív osztályos orvos, aki neurológiára szakosodott). “Az orvosoknak azonban továbbra is ismerniük kell a beteg szokásos viselkedését és gondolkodását” – teszi hozzá. Ha például az illető a kórházba kerülése előtt rendszeresen bridzselt, de hazatérése után már nem tudott játszani, ez delíriumra utalhat.
Az egyik módja annak, hogy a delíriumot ne hagyják figyelmen kívül, ha egy szerette van az ágy mellett. Amellett, hogy a gondozó segít átorientálni a beteget, figyelmeztetheti az egészségügyi szolgáltatót, ha a beteg zavarodottnak tűnik.
“Earle mindig is nagyon ügyelt a fogmosásra és a fogselyem használatára” – mondja Helton – “de egyiket sem csinálta. Minden nap ott voltam, hogy ezeket a dolgokat elvégezzem helyette, és tájékoztattam az ápolóit, hogy valami nincs rendben”. Emellett feljegyzéseket írt a szoba szárazfestéktáblájára, hogy figyelmeztesse a személyzetet férje szükségleteire és mentális állapotára.
A delírium okai
A delírium egyszerre diagnózis és tünet. Diagnózisként nem árulja el a probléma kiváltó okát, például fertőzést vagy alacsony nátriumszintet, de súlyos agyi működési zavarra utal. Tünetként a delíriumnak számos oka lehet, az altatás és a műtét utáni fájdalom elhúzódó hatásaitól kezdve a gyógyszerek mellékhatásain át az alvászavarokig. A szakértők azonban egyetértenek abban, hogy a delírium legfontosabb kockázati tényezője az előrehaladott életkor.
“A kronológiai életkor önmagában nem jelent problémát, de minél idősebb valaki, annál valószínűbb, hogy olyan betegségekkel küzd, mint a cukorbetegség, a magas vérnyomás (hipertónia), a magas koleszterinszint (hiperkoleszterinémia) és a korábbi stroke – ezek mind hajlamosítanak a delírium kialakulására” – mondja Dr. Selnes. Az idős betegeknél nagyobb valószínűséggel fordulnak elő a demencia, az Alzheimer-kór és a Parkinson-kór miatti kognitív problémák, valamint az érzékszervi károsodások (például hallás- vagy látásproblémák), amelyek szintén növelik a delírium kialakulásának kockázatát.
A delírium emellett kialakulhat műtét után vagy trauma, roham, szervi elégtelenség, fertőzés, sőt táplálkozási hiányosságok vagy egyensúlyhiány következtében is.
“Ha egy idős beteg több gyógyszert szed, és enyhe kognitív károsodással küzd, elég egy húgyúti fertőzés, hogy delíriumba forduljon” – mondja Dr. Catic.
Az alulkezelt fájdalom jelentős kockázatot jelenthet a delírium szempontjából, de az is, ha valaki több gyógyszert szed.
“Ha egy beteg ötnél több gyógyszert szed, az a delíriumra utaló jel” – mondja Dr. Selnes. Valójában a delírium akár 40 százaléka részben gyógyszeres kezelésre vezethető vissza.
“Ha változást észlelünk valakinek a gondolkodásában és viselkedésében, és delíriumra gyanakszunk, az egyik első dolog, amit teszünk, hogy átnézzük a beteg gyógyszerlistáját” – mondja Dr. Catic. “Szinte minden gyógyszercsoport, az altatóktól és a fájdalomcsillapítóktól kezdve az antibiotikumokon át a vízhajtókig, megfelelő körülmények között delíriumot okozhat a betegnél.”
A gyógyszerek bizonyos típusai azonban problémásabbak, mint mások. A nyugtató hatású gyógyszerek – köztük a glikopirrolát (Robinul), a difenhidramin (Benadryl) és a dimenhidrinát (Dramamine) – nagyobb valószínűséggel okoznak delíriumot, mint mondjuk egy hagyományos antibiotikum.”
Erle esetében az ok egy AED volt, amelyet egyes stroke-os betegeknél a rohamok megelőzésére adnak. Kognitív tünetei és viselkedésváltozásai szinte azonnal nyilvánvalóvá váltak, amikor megpróbált megszökni a kórházból. Amint a gyógyszer teljesen kiürült a szervezetéből, a delírium gyorsan megszűnt. Egyeseknél azonban a delírium megszűnése hosszabb időbe telhet.
A delírium megelőzése és kezelése
A műtét utáni delírium gyakori – olyan gyakori, hogy a szakértők szerint az egészségügyi szolgáltatóknak rutinszerűen kellene felmérniük a betegek kognitív funkcióit mind a kórházba kerülés előtt, mind a műtét után rendszeres időközönként. Így, ha probléma merül fel, a korai kezelés segíthet a beteg újraorientálásában.
“A már meglévő kognitív károsodással rendelkezőket alaposabban meg kell vizsgálni, lehetőséget adva az orvosoknak olyan dolgok felülvizsgálatára, mint a műtét előtti gyógyszerek, az elektrolitszintek és egyéb problémák, amelyek hajlamosabbá tehetik a betegeket a delírium kialakulására” – mondja Dr. Selnes. Ezután a delírium kezelése az okok azonosításának kérdésévé válik. Ha a betegnek például veseelégtelensége van, azt kell kezelni. Ha elektrolit-egyenlőtlenséget találnak, azt is korrigálni kell.
Az orvosi problémák kezelése után ugyanazokat a stratégiákat alkalmazzák a delírium megelőzésére, mint a delírium kezelésére: a betegek megfelelő alvás-ébrenlét ciklusának biztosítására, az éjszakai zavarok minimalizálására, valamint annak biztosítására, hogy a betegek hozzáférjenek a szemüveghez, hallókészülékhez és fogsorhoz a dezorientáció megelőzése érdekében.
“Ezeket a józan megközelítéseket gyakran figyelmen kívül hagyják” – jegyzi meg Dr. Catic. Valójában sok intenzív osztályos beteg súlyos alváshiányt él át, mivel éjjel-nappal néhány óránként megfigyelés alatt állnak.
“Képzeljük el, hogy egy hétig alváshiányban szenvednek, és tele vannak pumpálva benzodiazepinekkel, amelyek lényegében olyanok, mint az alkohol. Bárki megőrülne és összezavarodna” – mondja Dr. Frontera. Szerinte még azoknál a betegeknél is, akiknél nem áll fenn a delírium veszélye, érdemes minél normálisabb környezetet teremteni. Ebbe beletartozik az is, hogy a betegeket a lehető legtöbbször felkeltessük az ágyból, és kíméletes testmozgást, például sétát végezzünk.
A testmozgás nemcsak a delírium kockázatát csökkenti, hanem segít a betegeknek abban is, hogy gyorsabban kijussanak az intenzív osztályról. Ráadásul a tanulmányok szerint a séta és más mozgásformák enyhítik a szorongást és a depressziót, és javítják a mentális éberséget.
“Minél több fizikoterápiában részesülnek a betegek az intenzív osztályon, annál jobban fogják végezni a mindennapi életvitelüket, amikor kiengedik őket a kórházból – és annál jobbak lesznek a hosszú távú eredményeik” – mondja Dr. Frontera. (Lásd alább a “Delírium felismerése és megelőzése” című részt.)
Még ha a delíriumban szenvedő betegek meg is gyógyulnak, a jövőben még mindig nagyobb a kockázata a kognitív károsodás és a demencia kialakulásának. “Ez az egyik kihívás a delíriummal kapcsolatban” – mondja Dr. Catic. “Nem tudjuk megjósolni, hogy meddig fog tartani. Ezért arra bátorítjuk a családokat és a gondozókat, hogy rendszeresen jelentkezzenek orvosuknál és geriáterüknél.”
Tünetek áttekintése
Nehéz lehet megkülönböztetni a delírium jeleit a demenciától, a depressziótól és a gyógyszerek mellékhatásaitól. Azokat a betegeket azonban, akiknél az alábbi tünetek jelentkeznek, meg kell vizsgálni delírium szempontjából:
- Folyamatosan változó éberség
- Képtelen koncentrálni
- Zavarodottság
- Az agitáció
- Diszorganizált gondolkodás
- Túlzott fáradtság
- Szegény ítélőképesség
- Apátia és szociális visszahúzódás
- Mánia
.
A delírium értékelése
A delíriumos betegek egy része rendkívül funkcionális. Ezenkívül a zárkózottabbá váló betegeket (hipoaktív delírium) nehezebb lehet azonosítani, mint azokat, akik izgatottak vagy mániásak (hiperaktív delírium). Emiatt sok egészségügyi szolgáltató a Confusion Assessment Method (CAM) módszert használja, amely a delíriumban szenvedő betegeket akkor azonosítja, ha a következő viselkedési formákat mutatják:
- A mentális állapot vagy viselkedés akut megváltozása
- Változott vagy ingadozó tudatszint
- Figyelmetlenség
- Diszorganizált gondolkodás
A delírium felismerése és megelőzése
Az Angela Catic, M.D., a Harvard Medical School munkatársa szerint a hozzátartozók és a gondozók szerepet játszhatnak a kórházi delírium felismerésében és akár megelőzésében is. Íme, az ő öt tippje:
- MOZGÁSOLJ! A kórházi betegeknek naponta legalább háromszor ki kell mozdulniuk a szobájukból (az ápolók, a személyzet vagy a szeretteik segítségével). Még azok a betegek is mozoghatnak az ágyban, akik nem tudnak felállni vagy járni. Kérjen fizikoterápiás beutalót a részletekről.
- ORIENTÁLJUK SZERETETTJÜNKET. Gondoskodjon arról, hogy a betegnek minden szükséges dolga legyen ahhoz, hogy lásson, halljon, egyen és kapcsolatban maradjon. Hozzon magával szemüveget, hallókészüléket, műfogsort, akár kedvenc ételeket és fényképeket is. Tartson egy naptárat a falon kifüggesztve.
- KÉSZÍTSEN LISTÁT. A kórházi szobában tegyen ki egy listát a beteg egészségügyi állapotáról, allergiáiról és minden gyógyszeréről.
- Tegye az R&R-t elsőbbséggé. Hozzon magával relaxációs CD-ket, nyugtató zenét és nagybetűs vagy hangoskönyveket.
- Legyen ott! A betegeknek szükségük van a szeretteik közelségére. A kórházak zavaros helyek, különösen, ha gyógyszerekről van szó.